全軍航空航天醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)

通信作者：徐先榮，崔 麗，王建昌

空軍特色醫(yī)學(xué)中心，北京 100142

一、概述

航空性中耳炎(aero-otitis media，AOM)是指在外界壓力突然變化、中耳腔內(nèi)壓力和周圍環(huán)境壓力不平衡時(shí)所發(fā)生的一種氣壓性損傷，也稱耳氣壓傷或氣壓性中耳炎[1]，在殲擊機(jī)飛行員耳鼻喉科住院疾病譜中，位列第一[2]。變壓性眩暈(alternobaric vertigo，AV)是指在外界壓力突然變化、中耳腔內(nèi)形成相對高壓時(shí)出現(xiàn)的一種急性發(fā)作性短暫性眩暈，又稱壓力性眩暈[1]，飛行人員AV的發(fā)生率為10%～17%[3]，殲擊機(jī)飛行員AV的發(fā)生率為20.7%[4]，高性能殲擊機(jī)飛行員AV的發(fā)生率高達(dá)29%[5]。

耳氣壓功能不良導(dǎo)致咽鼓管不能平衡中耳腔內(nèi)外的氣壓變化，造成中耳的損傷，在飛行器下降階段引起AOM，在飛行器上升階段或下降階段作捏鼻鼓氣動(dòng)作時(shí)引起AV，影響飛行人員工作效能，嚴(yán)重時(shí)危及飛行安全[6-8]。耳氣壓功能不良的原因包括咽鼓管本身的疾病和咽鼓管口周圍疾病(如鼻咽部腫瘤和炎癥、鼻息肉、鼻竇炎癥、鼻腔鼻竇變態(tài)反應(yīng)影響咽鼓管咽口，中耳腔的息肉、腫瘤堵塞咽鼓管鼓口)，前者引起的稱為原發(fā)性AOM，后者引起的稱為繼發(fā)性AOM[9-14]。耳氣壓功能不良引起的眩暈造成前庭功能和(或)聽功能受損稱為器質(zhì)性AV；僅有眩暈癥狀，前庭功能和聽功能正常稱為功能性AV[1]。

耳氣壓功能不良的治療主要包括藥物治療、理療、手術(shù)治療[10-12]。對于飛行人員來說，治療后能否恢復(fù)飛行，需根據(jù)人體低壓艙模擬飛行時(shí)進(jìn)行的耳氣壓功能檢查評價(jià)。一項(xiàng)在低壓艙內(nèi)以5 m/s速率下降模擬飛行的試驗(yàn)顯示，直升機(jī)飛行員耳氣壓功能不良的發(fā)生率為6.20%，而殲擊機(jī)飛行員均未發(fā)生，但殲擊機(jī)飛行員按25～20 m/s速率下降時(shí)，耳氣壓功能不良的發(fā)生率為7.78%，兩組耳氣壓功能不良發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，對不同機(jī)種飛行員進(jìn)行低壓艙耳氣壓功能檢查，應(yīng)按不同速率的上升/下降方案進(jìn)行崗位勝任能力評價(jià)[15]。

一項(xiàng)170例低壓艙耳氣壓功能檢查分析報(bào)告顯示，耳氣壓傷組治療后低壓艙復(fù)查仍有51.4%耳氣壓功能不良[16]。造成這種結(jié)果的原因可能是未進(jìn)行耳氣壓功能的航空醫(yī)學(xué)訓(xùn)練。在軍事航空醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，航空醫(yī)學(xué)訓(xùn)練是保持和提升飛行員飛行訓(xùn)練和作戰(zhàn)能力的重要手段，各國軍事飛行員均進(jìn)行了不同程度的高空缺氧耐力和迅速減壓訓(xùn)練、體能和抗荷動(dòng)作訓(xùn)練、離心機(jī)加速度耐力訓(xùn)練、空間定向障礙模擬器上飛行錯(cuò)覺體驗(yàn)和克服錯(cuò)覺訓(xùn)練、夜視訓(xùn)練等，但目前尚無開展耳氣壓功能訓(xùn)練的報(bào)道。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示，耳氣壓傷的發(fā)生與上升/下降速率和海拔高度有關(guān)，上升/下降速率越大，損傷越重，但在同樣上升/下降速率下，海拔2 000 m與4 000 m的損傷程度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[17]。可能主要與2 000 m左右氣壓變化明顯有關(guān)。AOM主要發(fā)生于下降階段，AV則主要發(fā)生于上升階段[18]，這與上升階段中耳腔壓力高于外界壓力，而下降階段中耳腔壓力低于外界壓力有關(guān)。事實(shí)上，耳氣壓功能可以通過在低壓艙內(nèi)由小到大的階梯式上升/下降方案進(jìn)行訓(xùn)練(內(nèi)部資料)，但還未形成具體的標(biāo)準(zhǔn)或指南。為此，全軍航空航天醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)組織相關(guān)專家制定本指南，旨在為規(guī)范軍事飛行人員耳氣壓功能的訓(xùn)練方法與評定原則提供依據(jù)。

二、適應(yīng)證

(一)航空性中耳炎

1.原發(fā)性航空性中耳炎 經(jīng)治療急性炎癥消退后，行耳氣壓功能訓(xùn)練。

2.繼發(fā)性航空性中耳炎 非手術(shù)治療者，急性炎癥消退和變態(tài)反應(yīng)得到控制后，行耳氣壓功能訓(xùn)練；合并感音神經(jīng)性聾者，經(jīng)治療急性炎癥消退、變態(tài)反應(yīng)得到控制、聽功能穩(wěn)定后，行耳氣壓功能訓(xùn)練；手術(shù)治療者，急性炎癥消退、創(chuàng)面黏膜完成上皮化后，行耳氣壓功能訓(xùn)練。

(二)變壓性眩暈

1.功能性變壓性眩暈 鼻內(nèi)鏡檢查正常，連續(xù)兩次以上發(fā)生AV，眩暈消失后，行耳氣壓功能訓(xùn)練；鼻內(nèi)鏡檢查異常，非手術(shù)治療者，眩暈消失、鼻(咽)科疾病治愈后，進(jìn)行耳氣壓功能訓(xùn)練；手術(shù)治療者，眩暈消失、鼻(咽)科疾病治愈、創(chuàng)面黏膜上皮化完成后，行耳氣壓功能訓(xùn)練。

2.器質(zhì)性變壓性眩暈 鼻內(nèi)鏡檢查正常，治療后眩暈消失、聽閾達(dá)標(biāo)、前庭功能恢復(fù)正?；騿蝹?cè)前庭功能減退但代償良好后，行耳氣壓功能訓(xùn)練；鼻內(nèi)鏡檢查異常，非手術(shù)治療者，眩暈消失、鼻(咽)科疾病治愈、聽閾達(dá)標(biāo)、前庭功能恢復(fù)正常或單側(cè)前庭功能減退但代償良好后，行耳氣壓功能訓(xùn)練；手術(shù)治療者，眩暈消失、鼻(咽)科疾病治愈、創(chuàng)面黏膜上皮化完成、聽閾達(dá)標(biāo)、前庭功能恢復(fù)正?；騿蝹?cè)前庭功能減退但代償良好后，行耳氣壓功能訓(xùn)練。

(三)預(yù)防性訓(xùn)練

鼓室成形術(shù)等中耳手術(shù)、鼻(咽)科手術(shù)或放射治療涉及耳氣壓功能者，恢復(fù)飛行前，先行耳氣壓功能訓(xùn)練，無論其手術(shù)或放療前是否有耳氣壓功能不良的病史。

(四)提高性訓(xùn)練

常規(guī)科目飛行中，氣壓變化時(shí)有耳部不適癥狀，未達(dá)耳氣壓功能不良程度者，擬飛快速上升/下降科目前，或擬改飛對耳氣壓功能要求更高的戰(zhàn)機(jī)前，可行耳氣壓功能的提高訓(xùn)練。

三、禁忌證

1.AOM急性炎癥尚未消退；

2.AV眩暈癥狀尚未消失；

3.導(dǎo)致AOM和AV的鼻(咽)科疾病尚未治愈；

4.手術(shù)治療者創(chuàng)面上皮化尚未完成；

5.純音測聽傳導(dǎo)性聾的氣-骨導(dǎo)差大于30 dB；

6.聲導(dǎo)抗檢查B型曲線；

7.前庭功能檢測單側(cè)前庭功能減退尚未代償；

8.根據(jù)不同機(jī)種對飛行員、空中戰(zhàn)勤人員、空中技勤人員耳氣壓功能要求差異分析，難以恢復(fù)飛行且地面生活不受影響者。

四、耳氣壓功能訓(xùn)練方法

(一)準(zhǔn)備工作

1.儀器和設(shè)備 低壓艙：上升最大高度不小于4 000 m，上升速度0～30 m/s可調(diào)，下降速度0～30 m/s可調(diào)，用于模擬飛行中的氣壓變化。通話裝置：采用喉頭送話器或臺式送話器，用于檢查者與受訓(xùn)者之間的有效溝通。耳鼻喉器械：鼻鏡、鼻內(nèi)鏡、電耳鏡、聲導(dǎo)抗儀、純音測聽儀，用于低壓艙模擬飛行前后鼻腔、鼻咽部、鼓膜、中耳功能和聽功能檢查(測)。

2.醫(yī)務(wù)人員 接受過航空醫(yī)學(xué)和耳科正規(guī)培訓(xùn)的航衛(wèi)人員，完成病史采集和臨床檢查(含鼻鏡、鼻內(nèi)鏡、電耳鏡檢查)，決策耳氣壓功能訓(xùn)練實(shí)施或臨時(shí)取消，選擇訓(xùn)練方案，評價(jià)訓(xùn)練效果。聽力技師：負(fù)責(zé)聲導(dǎo)抗和純音測聽檢查，配合低壓艙檢查操作和維護(hù)，向受訓(xùn)者介紹訓(xùn)練方法、講解注意事項(xiàng)。

3.飛行人員 排除耳氣壓功能訓(xùn)練禁忌證，訓(xùn)練當(dāng)天無上呼吸道感染，可按計(jì)劃實(shí)施階梯式訓(xùn)練。

(二)訓(xùn)練方案與步驟

1.直升機(jī)飛行人員 受訓(xùn)者坐在低壓艙中以5 m/s的速度(高性能武裝直升機(jī)，8 m/s)“上升”到2 000 m海拔高度，停留5 min，以2 m/s的速度(高性能武裝直升機(jī)，3 m/s)“下降”至地面；休息10 min后，以8 m/s的速度(高性能武裝直升機(jī)，10 m/s)“上升”到2 000 m海拔高度，停留5 min，以4 m/s的速度(高性能武裝直升機(jī)，5 m/s)“下降”至地面；再休息10 min，最后以10 m/s的速度(高性能武裝直升機(jī)，12 m/s)“上升”到2 000 m海拔高度，停留5 min，以5 m/s的速度(高性能武裝直升機(jī)，7 m/s)“下降”至地面。

在階梯式上升/下降過程中，飛行員不斷做吞咽動(dòng)作；空中戰(zhàn)勤人員或技勤人員除采用吞咽動(dòng)作外，也可采用捏鼻鼓氣(Valsalva法)動(dòng)作。該階梯式訓(xùn)練方案每日1次，共訓(xùn)練5 d。

2.運(yùn)輸(轟炸)機(jī)飛行人員 受訓(xùn)者坐在低壓艙中以6 m/s的速度“上升”到2 000 m海拔高度，停留5 min，以3 m/s的速度“下降”至地面；休息10 min后，以10 m/s的速度“上升”到2 000 m海拔高度，停留5 min，以5 m/s的速度“下降”至地面；再休息10 min，最后以12 m/s的速度“上升”到2 000 m海拔高度，停留5 min，以6 m/s的速度“下降”至地面。

在階梯式上升/下降過程中，飛行員不斷做吞咽動(dòng)作；空中戰(zhàn)勤人員或技勤人員除采用吞咽動(dòng)作外，也可采用捏鼻鼓氣(Valsalva法)動(dòng)作。該階梯式訓(xùn)練方案每日1次，共訓(xùn)練5 d。

3.殲擊機(jī)飛行員 受訓(xùn)者坐在低壓艙中，以15 m/s的速度“上升”到2 000 m海拔高度，停留5 min，以8 m/s的速度“下降”至地面；休息10 min后，以20 m/s的速度“上升”到2 000 m海拔高度，停留5 min，以12 m/s的速度“下降”至地面；再休息10 min，最后以25 m/s的速度“上升”到2 000 m的海拔高度，停留5 min，以15 m/s的速度“下降”至地面。

在階梯式上升/下降過程中，飛行員不斷做吞咽動(dòng)作。該階梯式訓(xùn)練方案每日1次，共訓(xùn)練5 d。

五、耳氣壓功能訓(xùn)練效果評定

(一)評定時(shí)機(jī)

在完成第5次階梯式訓(xùn)練后，休息1~2d，于2~3d時(shí)進(jìn)行耳氣壓功能評定。

(二)評定準(zhǔn)備

儀器設(shè)備準(zhǔn)備、醫(yī)務(wù)人員和飛行人員準(zhǔn)備與訓(xùn)練方法部分相同。

(三)評定方案

1.直升機(jī)飛行人員 運(yùn)輸/搜救直升機(jī)飛行人員在低壓艙中以10 m/s的速度、高性能武裝直升機(jī)飛行員低壓艙中以15 m/s的速度“上升”到4 000 m海拔高度，停留5 min。下降時(shí)，4 000 m至2 000 m，運(yùn)輸/搜救直升機(jī)飛行人員以8 m/s的速度、高性能武裝直升機(jī)飛行員以10 m/s的速度“下降”；2 000 m至0 m，運(yùn)輸/搜救直升機(jī)飛行人員以5 m/s的速度、高性能武裝直升機(jī)飛行員以8 m/s的速度“下降”。

上升/下降過程中，飛行員不斷做吞咽動(dòng)作，空中戰(zhàn)勤人員或技勤人員除采用吞咽動(dòng)作外，也可采用捏鼻鼓氣動(dòng)作。

2.運(yùn)輸(轟炸)機(jī)飛行人員 低壓艙以15～20 m/s的速度“上升”到4 000 m海拔高度，停留5 min。下降時(shí)，4 000 m至2 000 m，以20～15 m/s的速度“下降”；2 000 m至0 m，以10～8 m/s的速度“下降”。

上升/下降過程中，飛行員不斷做吞咽動(dòng)作，空中戰(zhàn)勤人員或技勤人員除采用吞咽動(dòng)作外，也可采用捏鼻鼓氣動(dòng)作。

3.殲擊機(jī)飛行員 低壓艙以20～30 m/s的速度“上升”到4 000 m的高度，停留5 min。下降時(shí)，4 000 m至2 000 m，以30～25 m/s的速度“下降”；2 000 m至0 m，以20～15 m/s的速度“下降”。

上升/下降過程中，飛行員不斷做吞咽動(dòng)作。

(四)評定結(jié)論

1.耳氣壓功能良好 上升/下降過程中，受檢者無明顯耳痛，返回地面檢查鼓膜無明顯充血。

2.耳氣壓功能較好 上升/下降過程中，受檢者輕微耳痛，返回地面檢查鼓膜Ⅰ度充血。

3.出現(xiàn)下列情況之一，評定為耳氣壓功能不良 上升/下降過程中，受檢者明顯耳痛，返回地面檢查鼓膜Ⅱ度以上充血；上升/下降過程中采用捏鼻鼓氣動(dòng)作時(shí)出現(xiàn)眩暈。

六、注意事項(xiàng)

1.耳氣壓功能訓(xùn)練方案，模擬較慢上升/下降速度階梯式轉(zhuǎn)換至較快上升/下降速度，為一般情況下進(jìn)行訓(xùn)練的方法，特殊情況如鼓膜修補(bǔ)術(shù)后可以更慢的速度進(jìn)行上升/下降訓(xùn)練，并逐步增加速度，最終達(dá)到的最快上升/下降訓(xùn)練速度應(yīng)略高于評定時(shí)的上升/下降速度，以滿足實(shí)裝飛行時(shí)不同機(jī)種對不同飛行人員耳氣壓功能的要求。

2.由于飛行人員耳氣壓功能狀態(tài)在訓(xùn)練之前存在差異，故無論在訓(xùn)練過程中還是在評定過程中，出現(xiàn)較明顯的耳壓痛或眩暈等癥狀時(shí)，可以減慢上升或下降速度，必要時(shí)重新回到出現(xiàn)癥狀的高度，經(jīng)適當(dāng)休息甚至采用捏鼻鼓氣動(dòng)作后再回到地面。經(jīng)重新評估后決定是否繼續(xù)訓(xùn)練。

3.耳氣壓功能的提高性訓(xùn)練主要在承擔(dān)飛行人員療養(yǎng)和年度大體檢的療養(yǎng)機(jī)構(gòu)進(jìn)行，也可在承擔(dān)飛行人員收治的醫(yī)療單位進(jìn)行，治療后訓(xùn)練和預(yù)防性訓(xùn)練主要在醫(yī)療單位進(jìn)行。訓(xùn)練和評定的詳細(xì)方案除了在醫(yī)療單位存檔外，還要記錄在飛行人員健康登記本上，并同時(shí)明確提出對部隊(duì)航醫(yī)工作的進(jìn)一步建議。經(jīng)過耳氣壓功能訓(xùn)練的飛行人員返回部隊(duì)后，航醫(yī)要按醫(yī)療機(jī)構(gòu)的建議做好跟蹤和隨訪，記錄實(shí)裝飛行中飛行人員耳氣壓功能狀況，反映訓(xùn)練的實(shí)際效果，為制(修)訂標(biāo)準(zhǔn)提供依據(jù)。

執(zhí)筆專家：徐先榮，王廣云，翟麗紅

參與討論專家(按姓氏拼音順序)：卞卡(空軍軍醫(yī)大學(xué)附屬唐都醫(yī)院)、陳宏(聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇〇醫(yī)院)、陳曉旭(中國人民解放軍95935部隊(duì)航醫(yī)室)、崔麗(空軍特色醫(yī)學(xué)中心)、傅衛(wèi)紅(空軍第九八六醫(yī)院)、付兆君(空軍特色醫(yī)學(xué)中心)、顧國利(空軍特色醫(yī)學(xué)中心)、黃叢春(空軍特色醫(yī)學(xué)中心)、黃煒(空軍杭州特勤療養(yǎng)中心)、黃志芳(空軍特色醫(yī)學(xué)中心)、賈宏博(空軍特色醫(yī)學(xué)中心)、金占國(空軍特色醫(yī)學(xué)中心)、鞠金濤(海軍青島特勤療養(yǎng)中心)、李玲(聯(lián)勤保障部隊(duì)第九二五醫(yī)院)、李相生(空軍特色醫(yī)學(xué)中心)、劉紅巾(空軍特色醫(yī)學(xué)中心)、劉勇(空軍軍醫(yī)大學(xué)航空航天醫(yī)學(xué)系)、孟永霞(聯(lián)勤保障部隊(duì)第九八三醫(yī)院)、施斌斌(東部戰(zhàn)區(qū)空軍醫(yī)院)、田建全(海軍青島特勤療養(yǎng)中心)、田建偉(空軍特色醫(yī)學(xué)中心)、王建昌(空軍特色醫(yī)學(xué)中心)、王軍(空軍特色醫(yī)學(xué)中心)、王俊華(空軍特色醫(yī)學(xué)中心)、王開輝(聯(lián)勤保障部隊(duì)大連康復(fù)療養(yǎng)中心)、王廣云(空軍特色醫(yī)學(xué)中心)、王小成(空軍軍醫(yī)大學(xué)航空航天醫(yī)學(xué)系)、王秀明(北部戰(zhàn)區(qū)空軍醫(yī)院)、吳卓娟(海軍青島特勤療養(yǎng)中心)、徐先榮(空軍特色醫(yī)學(xué)中心)、楊彩哲(空軍特色醫(yī)學(xué)中心)、曾葭(海軍特色醫(yī)學(xué)中心)、張丹(南部戰(zhàn)區(qū)空軍醫(yī)院)、張海濤(空軍特色醫(yī)學(xué)中心)、張俊奇(西部戰(zhàn)區(qū)空軍醫(yī)院)、張青(空軍第九八六醫(yī)院)、張向陽(空軍特色醫(yī)學(xué)中心)、張遠(yuǎn)晨露(中國人民解放軍93427部隊(duì)航醫(yī)室)、張揚(yáng)(空軍特色醫(yī)學(xué)中心)、鄭軍(空軍特色醫(yī)學(xué)中心)、周平(空軍特色醫(yī)學(xué)中心)、周新紅(新疆軍區(qū)總醫(yī)院)、周巖(空軍特色醫(yī)學(xué)中心)、鄒志康(空軍特色醫(yī)學(xué)中心)