朱艷峰，周文娟，郭宗曉，焦岱研

（南通大學(xué)附屬海安醫(yī)院/海安市人民醫(yī)院骨科，江蘇 226600）

脛骨平臺(tái)骨折通常發(fā)生于老年骨質(zhì)疏松患者,或受到高能量創(chuàng)傷的年輕患者,后者常伴有廣泛的膝關(guān)節(jié)軟組織損傷,有造成嚴(yán)重并發(fā)癥及致殘致畸的風(fēng)險(xiǎn)[1]。此類骨折累及關(guān)節(jié)面,部分病例伴有明顯關(guān)節(jié)面塌陷,常規(guī)需行手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定治療。近年來(lái)脛骨平臺(tái)骨折手術(shù)治療效果明顯提高,但仍有少數(shù)患者遺留膝關(guān)節(jié)功能僵硬并發(fā)癥[2],在術(shù)后早期通過(guò)有效干預(yù)措施提高患者功能鍛煉依從性,可能是改善膝關(guān)節(jié)功能的關(guān)鍵[3-5],提高健康宣教與康復(fù)干預(yù)效果對(duì)患者預(yù)后至關(guān)重要。PRECEDE模式由勞倫斯·格林創(chuàng)立并逐步完善的健康教育與健康促進(jìn)模式,通過(guò)將傾向因素(認(rèn)知、態(tài)度、觀念等)、促進(jìn)因素(服務(wù)、政策、資源等)和強(qiáng)化因素(培訓(xùn)、督導(dǎo)、反饋等)等運(yùn)用于臨床教育診斷中,充分利用現(xiàn)有資源,改善患者健康狀況[6-7]。有研究對(duì)兩個(gè)中心200名婦女進(jìn)行骨質(zhì)疏松預(yù)防實(shí)驗(yàn)證實(shí),PRECEDE模式可顯著提高患者對(duì)疾病的自我認(rèn)識(shí)和自身康復(fù)鍛煉,促進(jìn)對(duì)骨質(zhì)疏松癥的預(yù)防行為,顯著提高骨密度[8]。國(guó)內(nèi)有學(xué)者將PRECEDE模式應(yīng)用于心肌梗死、心力衰竭、缺血性心臟病、高血壓、腰椎融合、髖關(guān)節(jié)置換等疾病的診療過(guò)程中,取得良好的效果[9-14]。本研究選擇我科2018年6月—2019年12月收治的脛骨平臺(tái)骨折SchatzkerⅠ～Ⅲ型患者79例,觀察PRECEDE模式聯(lián)合康復(fù)師早期介入對(duì)患者術(shù)后功能恢復(fù)的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料脛骨平臺(tái)骨折SchatzkerⅠ～Ⅲ型患者79例,分為對(duì)照組42例和觀察組37例。對(duì)照組男性22例,女性20例,平均年齡49.5±7.4歲;左側(cè)骨折23例,右側(cè)骨折19例;骨折SchatzkerⅠ型11例,Ⅱ型17例,Ⅲ型14例;受教育程度:本科及以上學(xué)歷14例,大專16例,高中或中專11例,初中及以下1例;使用智能手機(jī)40例,未使用智能手機(jī)2例。觀察組男性20例,女性17例,平均年齡42.4±7.3歲;左側(cè)骨折11例,右側(cè)骨折26例;骨折SchatzkerⅠ型13例,Ⅱ型14例,Ⅲ型10例;受教育程度:本科及以上學(xué)歷13例,大專11例,高中或中專學(xué)歷為11例,初中及以下學(xué)歷為2例;使用智能手機(jī)34例,未使用智能手機(jī)3例。兩組一般資料比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)臨床影像檢查確診的新鮮脛骨平臺(tái)骨折SchatzkerⅠ～Ⅲ型,符合行手術(shù)治療指征;(2)接受切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定手術(shù)(含植骨);(3)患者意識(shí)清楚,能接受健康宣教,配合康復(fù)訓(xùn)練。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并膝關(guān)節(jié)周圍血管神經(jīng)損傷或嚴(yán)重軟組織損傷;(2)術(shù)后膝關(guān)節(jié)需制動(dòng)不能進(jìn)行早期功能鍛煉者;(3)既往有明顯膝關(guān)節(jié)功能障礙者;(4)合并有其他部位創(chuàng)傷。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組:患者入院后在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上,給予普通健康宣教。護(hù)理人員講解脛骨平臺(tái)骨折術(shù)后功能鍛煉的方法要領(lǐng),囑患者隨時(shí)咨詢有關(guān)臨床疑問(wèn)。術(shù)后出院給予患者口頭健康宣教,告知相關(guān)用藥及鍛煉事宜,并囑定期復(fù)診。

1.2.2 觀察組:給予PRECEDE模式健康宣教和康復(fù)師早期介入。PRECEDE模式健康宣教:(1)傾向因素:護(hù)理人員在患者入院時(shí)了解其關(guān)于骨折術(shù)后功能鍛煉知識(shí)掌握情況,針對(duì)其教育程度制定個(gè)性化健康教育計(jì)劃。組織患者及家屬觀看因術(shù)后缺乏有效鍛煉所致膝關(guān)節(jié)粘連、僵硬的圖片或視頻,達(dá)到警醒目的。(2)促成因素:護(hù)理人員參與床位醫(yī)生、康復(fù)醫(yī)師查房,向患者講述脛骨平臺(tái)骨折知識(shí)、術(shù)前及術(shù)后功能鍛煉步驟等。術(shù)后指導(dǎo)患者規(guī)范使用抗炎鎮(zhèn)痛藥物,避免患者因局部疼痛而拒絕功能鍛煉;適時(shí)與患者溝通交流,幫助患者紓解負(fù)面情緒,樹立恢復(fù)膝部正常功能的信心。(3)強(qiáng)化因素:與康復(fù)師聯(lián)合進(jìn)行早期康復(fù)介入,促進(jìn)患肢腫脹消退。術(shù)前康復(fù)訓(xùn)練方法:①抬高肢體:肢體遠(yuǎn)端必須高于近端,近端高于心臟平面。②電療法:采用超短波,將裝置對(duì)準(zhǔn)患處,1周內(nèi)參數(shù)設(shè)置為無(wú)熱量,1周后采用微熱量,10～15 min/次,6次/周。③光療法:采用紫外線,將裝置對(duì)準(zhǔn)骨折局部,選擇亞紅斑量或紅斑量,3次/周。④磁療法:選用脈沖電磁,患肢置于環(huán)狀磁極中,20 min/次,6次/周。⑤手法治療:在骨折部位近心端進(jìn)行按摩,使用向心性手法,15 min/次,6次/周。⑥運(yùn)動(dòng)療法:患處上下相鄰兩個(gè)關(guān)節(jié)的各個(gè)軸位上進(jìn)行主動(dòng)運(yùn)動(dòng),必要時(shí)給予助力,10 min/次,每日數(shù)次;進(jìn)行固定部位肌肉有節(jié)奏的等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練,10 min/次,每日數(shù)次[9-10]。術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練方法:康復(fù)師協(xié)助患者進(jìn)行階梯式膝關(guān)節(jié)功能鍛煉,術(shù)后1～2周在康復(fù)師的指引下進(jìn)行膝、踝關(guān)節(jié)被動(dòng)屈伸活動(dòng),兩關(guān)節(jié)屈伸動(dòng)作在起始與終止時(shí)設(shè)置靜止5 s,此為一組運(yùn)動(dòng)活動(dòng),力度控制在患者能承受疼痛的閾值點(diǎn),5組/次,2次/天,3天/周。術(shù)后3～12周由康復(fù)師示范,由家屬監(jiān)督患者完成膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸訓(xùn)練,同時(shí)練習(xí)坐位、立位。主動(dòng)屈伸膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)各持續(xù)10 s為一組,力度以肌肉有充分酸脹感為宜,5組/次,3次/天,3天/周。術(shù)后6～8周患者取坐位,將3 kg沙袋綁在患肢小腿前外側(cè)中段,緩慢上抬下肢,完成動(dòng)作的頻率、時(shí)間同上。術(shù)后8～10周將沙袋換為5 kg,10～12周換為7 kg。術(shù)后第10周開始指導(dǎo)患者采用助行器進(jìn)行行走訓(xùn)練。術(shù)后3～6月康復(fù)醫(yī)師協(xié)同家屬共同指導(dǎo)患者完成壓腿、深蹲等訓(xùn)練,鍛煉強(qiáng)度、頻率根據(jù)脛骨平臺(tái)骨折的愈合情況而定。

1.3 觀察指標(biāo)術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月及6個(gè)月對(duì)兩組患者進(jìn)行相關(guān)指標(biāo)評(píng)估。(1)患肢疼痛程度:采用VAS評(píng)分,分值0～10分,0分表示無(wú)痛,1～3分表示輕度疼痛,4～7分表示中度疼痛,8～10分表示重度疼痛。(2)膝關(guān)節(jié)功能:采用HSS評(píng)分評(píng)定,總分100分,由疼痛(30分)、功能(22分)、活動(dòng)度(18分)、肌力(10分)、屈膝畸形(10分)、穩(wěn)定性(10分)組成,總分≥85分為優(yōu),70～84分為良,60～69分為中,≤59分為差。(3)日常生活活動(dòng)能力:采用ADL評(píng)分,滿分為100分,分?jǐn)?shù)越高表明日常生活能力越強(qiáng)。(4)術(shù)后平均住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間及負(fù)重時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用STATA 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以±s表示,組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和率表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能相關(guān)指標(biāo)比較術(shù)后隨訪時(shí)間6～8個(gè)月,平均6.6個(gè)月,均未出現(xiàn)切口感染、皮膚壞死、內(nèi)固定松動(dòng)或斷裂、骨折不愈合等并發(fā)癥。術(shù)后1周觀察組疼痛VAS評(píng)分低于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.008),HSS及ADL評(píng)分略高于對(duì)照組,但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月觀察組VAS、HSS、ADL評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);術(shù)后6個(gè)月兩組VAS、HSS及ADL評(píng)分比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

2.2 兩組術(shù)后平均住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間及負(fù)重時(shí)間比較觀察組術(shù)后住院時(shí)間6.34±1.62天、骨折愈合時(shí)間10.14±0.65周、負(fù)重時(shí)間4.73±1.06周,分別少于對(duì)照組的9.58±2.34天、11.76±0.83周和6.20±0.72周,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

3 討 論

膝關(guān)節(jié)周圍解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜,良好的膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)對(duì)于脛骨平臺(tái)骨折患者重返社會(huì)至關(guān)重要[11]。脛骨平臺(tái)骨折術(shù)后膝關(guān)節(jié)僵硬發(fā)生的原因主要為髕上囊和(或)髁間窩組織粘連,膝關(guān)節(jié)周圍軟組織攣縮,影響膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)。當(dāng)骨折復(fù)位滿意且固定確切后,應(yīng)盡早進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉,采取有效的護(hù)理措施對(duì)促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)具有積極意義[12]。

常規(guī)健康宣教模式一般局限于院內(nèi)宣教,對(duì)出院患者缺乏系統(tǒng)性指導(dǎo)[13]。脛骨平臺(tái)骨折后施行常規(guī)護(hù)理模式,患者可能發(fā)生關(guān)節(jié)制動(dòng)、皮膚水腫、肌肉萎縮等現(xiàn)象,造成膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不佳,嚴(yán)重者會(huì)影響其術(shù)后的正常行走[14]。PRECEDE模式不僅提高了患者及家屬對(duì)疾病的認(rèn)知,更注重患者自身信念和行為的強(qiáng)化教育,提升自我管理效率,提高家屬圍手術(shù)期的參與率,最終改善患者的生活質(zhì)量[15]。該模式為患者提供了圍手術(shù)期全面、動(dòng)態(tài)的醫(yī)療指導(dǎo),在臨床治療過(guò)程中發(fā)揮重要作用[16]。

脛骨平臺(tái)骨折患者早期因膝關(guān)節(jié)腫脹而發(fā)生下肢血液循環(huán)受阻,術(shù)后骨與軟組織損傷、粘連等引起關(guān)節(jié)攣縮與肌力下降,加之長(zhǎng)時(shí)間臥床易發(fā)生肌肉廢用性萎縮和關(guān)節(jié)僵硬等問(wèn)題[17]?？祻?fù)醫(yī)師術(shù)前介入可通過(guò)針對(duì)性鍛煉加速膝關(guān)節(jié)周圍肌肉、骨骼、神經(jīng)、血管恢復(fù);術(shù)后康復(fù)醫(yī)師協(xié)助患者進(jìn)行階梯式膝關(guān)節(jié)功能鍛煉,根據(jù)患者恢復(fù)情況動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)鍛煉方案,極大地提高了功能鍛煉的效率。PRECEDE模式聯(lián)合康復(fù)醫(yī)師的介入可以加速患者康復(fù)。

本研究結(jié)果顯示,觀察組術(shù)后1周VAS評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)?；颊呓邮躊RECEDE模式健康宣教后,對(duì)術(shù)后康復(fù)知識(shí)的理解更透徹,愿意依從抗炎鎮(zhèn)痛治療,術(shù)前、術(shù)后康復(fù)師指導(dǎo)患者功能鍛煉有助于減輕局部組織水腫及疼痛。術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月觀察組VAS評(píng)分、HSS評(píng)分、ADL評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),主要原因是醫(yī)護(hù)人員聯(lián)合康復(fù)醫(yī)師對(duì)患者術(shù)后功能鍛煉進(jìn)行專業(yè)指導(dǎo),家屬在院外長(zhǎng)期監(jiān)督患者進(jìn)行功能鍛煉,有利于防止膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)粘連及周圍軟組織攣縮,促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。術(shù)后6個(gè)月兩組膝關(guān)節(jié)相關(guān)功能評(píng)分比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,可能是由于對(duì)照組患者術(shù)后早期對(duì)功能鍛煉缺少了解,經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的自身體驗(yàn)及定期門診復(fù)查與咨詢,彌補(bǔ)了康復(fù)知識(shí)的不足,后期主動(dòng)積極鍛煉,仍取得較好的恢復(fù)效果。

總之,PRECEDE模式聯(lián)合康復(fù)師早期介入脛骨平臺(tái)骨折SchatzkerⅠ～Ⅲ型手術(shù)患者能有效減輕疼痛,促進(jìn)骨折愈合,加快膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù),提高患者日常生活活動(dòng)能力。