王亞麗

（安徽省第二人民醫(yī)院，安徽 合肥 230012）

隨著國(guó)內(nèi)生產(chǎn)、生活的逐漸恢復(fù)，嚴(yán)防新型冠狀病毒肺炎疫情的再度傳播已成為當(dāng)下急需解決的重要問題。盡早識(shí)別、隔離新型冠狀病毒肺炎患者是有效控制疫情傳播的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。新型冠狀病毒肺炎患者主要有呼吸道癥狀、發(fā)熱等臨床癥狀，在發(fā)病的早期其可出現(xiàn)淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)減少或正常及C 反應(yīng)蛋白水平升高但血清降鈣素水平正常等臨床表現(xiàn)。有研究表明，新型冠狀病毒肺炎患者肺部的影像學(xué)圖像具有一定的特異性，故肺部CT 檢查結(jié)果一度成為臨床上診斷新型冠狀病毒肺炎的主要依據(jù)[1]。新型冠狀病毒肺炎患者的肺部CT 圖像中出現(xiàn)小斑片影、多發(fā)的磨玻璃影像，病情嚴(yán)重的患者還出現(xiàn)肺實(shí)變，而且其縱膈淋巴結(jié)可見胸腔積液[2]。但是，隨著臨床研究的不斷深入，發(fā)現(xiàn)影像學(xué)檢查的結(jié)果不足以確定患者是否真正感染了新型冠狀病毒。目前，國(guó)內(nèi)各級(jí)衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)已將新型冠狀病毒核酸檢測(cè)作為篩查新型冠狀病毒肺炎的主要方法。但是，新型冠狀病毒的RNA 屬于單鏈，病毒分布的不穩(wěn)定性和特殊性均易造成檢測(cè)結(jié)果的假陰性。咽拭子取樣法具有便捷、高效、取樣時(shí)間短的特點(diǎn)，是目前各醫(yī)院發(fā)熱門診進(jìn)行新型冠狀病毒核酸檢測(cè)的主要取樣方法。但是，目前關(guān)于使用咽拭子取樣法進(jìn)行新型冠狀病毒核酸檢測(cè)的靈敏度、特異度尚無報(bào)道。本次研究主要是探討咽拭子取樣法在新型冠狀病毒核酸檢測(cè)中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

本次研究的對(duì)象為在安徽省第二人民醫(yī)院經(jīng)臨床綜合診斷后被確診的28 例新型冠狀病毒肺炎患者。這28 例患者的病情符合《新型冠狀病毒肺炎診療方案》[3]中確診病例的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并被確診為新型冠狀病毒肺炎。在這28 例患者中，有男18 例，女10 例；其平均年齡為44.9 歲；其從發(fā)病至病情被確診的平均時(shí)間為5.5 天；其中合并慢性腎病的患者有1 例，合并心血管疾病的患者有1 例，合并糖尿病的患者有3 例，合并高血壓的患者有3 例；其中出現(xiàn)發(fā)熱癥狀的患者有22 例，出現(xiàn)乏力癥狀的患者有10 例，出現(xiàn)咳嗽癥狀的患者有15 例，出現(xiàn)咳痰癥狀的患者有8 例，出現(xiàn)胸悶癥狀的患者有5 例，出現(xiàn)流涕癥狀的患者有3 例，出現(xiàn)咽痛癥狀的患者有3 例；其中血肌酸激酶同工酶水平升高的患者有1 例，血肌酸激酶水平升高的患者有1 例，血肌紅蛋白水平升高的患者有1 例，血清降鈣素原水平輕度升高的患者有1 例，血白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常的患者有20 例，血白細(xì)胞計(jì)數(shù)降低的患者有7 例，血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高的患者有1 例，血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)正常的患者有13 例，血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)降低的患者有15 例，血中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)正常的患者有22 例，血中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)降低的患者有4 例，血中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)升高的患者有2 例，血小板計(jì)數(shù)正常的患者有23例，血小板計(jì)數(shù)降低的患者有5 例；其中肺部CT 圖像表現(xiàn)為磨玻璃影、斑片影、實(shí)變影、纖維條索影、縱隔淋巴結(jié)腫大、胸腔積液的患者分別有25 例、19 例、8 例、8 例、5例、2 例。

1.2 研究方法

對(duì)這28 例患者均采用咽拭子取樣法和誘導(dǎo)排痰取樣法進(jìn)行新型冠狀病毒核酸檢測(cè)，方法是：1）采用咽拭子進(jìn)行取樣的方法是：⑴本次研究使用的咽拭子為聚丙烯纖維頭可折斷塑料桿拭子。⑵將拭子放入無菌生理鹽水中浸潤(rùn)，不得將拭子放進(jìn)病毒保存液中，以免抗菌藥引起患者發(fā)生過敏反應(yīng)。⑶讓患者用生理鹽水漱口后，將頭部輕微上仰后張大嘴巴并發(fā)出“啊”的聲音，以充分顯露其兩側(cè)的咽扁桃體。將拭子越過患者的舌根部，先在其兩側(cè)的咽扁桃體處來回擦拭3 次，再在其咽喉壁處上下擦拭3 次[4]。⑷取樣完畢后迅速折斷拭子的頭部，再將拭子投入含有2 ml等滲鹽溶液的離心管中旋閉管蓋，將離心管獨(dú)立包裝后放入帶有密封條的塑料袋中，在2 h 內(nèi)送入實(shí)驗(yàn)室內(nèi)進(jìn)行檢測(cè)。以上操作均由經(jīng)過安全培訓(xùn)考核后合格的主治醫(yī)師進(jìn)行。2）采用誘導(dǎo)排痰進(jìn)行取樣的方法是：⑴將聚丙烯纖維頭可折斷塑料桿拭子放入無菌生理鹽水中浸潤(rùn)。⑵在誘導(dǎo)排痰前的10 min, 讓患者吸入沙丁胺醇?xì)忪F劑，隨后檢測(cè)其一秒用力呼氣容積（FEV1），當(dāng)其FEV1＜70% 時(shí)，指導(dǎo)其進(jìn)行自然咳痰后，用拭子蘸取痰液。⑶取樣完畢后的操作方法與咽拭子取樣法相同。3）對(duì)樣本進(jìn)行新型冠狀病毒核酸檢測(cè)的方法是：⑴本次研究使用的儀器為全自動(dòng)熒光定量RTPCR 儀，新型冠狀病毒核酸檢測(cè)測(cè)試盒由儀器生產(chǎn)廠家提供，試劑盒的靶區(qū)為新型冠狀病毒基因組開放讀碼框和核殼蛋白。⑵按照試劑盒說明書使用熒光定量RT-PCR 技術(shù)對(duì)樣本進(jìn)行新型冠狀病毒核酸檢測(cè)。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察這些患者的檢測(cè)結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

對(duì)本次研究中的數(shù)據(jù)均采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分比（%）表示，用正態(tài)分布檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

在這28 例患者中，通過咽拭子取樣法進(jìn)行核酸檢測(cè)后被檢出新型冠狀病毒陽(yáng)性的患者有26 例（占比為92.9%），通過誘導(dǎo)排痰取樣法進(jìn)行核酸檢測(cè)后被檢出新型冠狀病毒陽(yáng)性的患者有2 例（占比為7.1%）。在通過咽拭子取樣法進(jìn)行核酸檢測(cè)后被檢出新型冠狀病毒陽(yáng)性的26 例患者中，首次取樣后被檢出新型冠狀病毒陽(yáng)性的患者有18 例（占比為69.2%），首次取樣后新型冠狀病毒呈陰性但第二次取樣后被檢出新型冠狀病毒陽(yáng)性的患者有5 例（占比為19.2%），第二次取樣后新型冠狀病毒呈陰性但第三次取樣后被檢出新型冠狀病毒陽(yáng)性的患者有2 例（占比為7.7%），第三次取樣后新型冠狀病毒呈陰性但第四次取樣后被檢出新型冠狀病毒陽(yáng)性的患者有1 例（占比為3.8%）。

3 討論

目前，我國(guó)新型冠狀病毒疫情已經(jīng)趨于穩(wěn)定，但對(duì)該病的防控工作仍然不可松懈。核酸檢測(cè)已經(jīng)成為臨床上診斷新型冠狀病毒肺炎的主要手段[5]。新型冠狀病毒主要分布在下呼吸道內(nèi)。鼻咽部和口腔內(nèi)新型冠狀病毒的含量相對(duì)較低，故在鼻咽部取樣進(jìn)行核酸檢測(cè)易出現(xiàn)假陰性的結(jié)果。為了提高新型冠狀病毒的陽(yáng)性檢出率，在取樣的過程中需注意防止樣本中新型冠狀病毒的RNA 發(fā)生降解。注意事項(xiàng)如下：1）盡可能減少受檢者唾液的分泌。2）取樣時(shí)需避免觸碰到受檢者咽喉壁、扁桃體等取樣區(qū)以外的部位。3）在采集到樣本的2 ～4 h 內(nèi)，盡快將其送到實(shí)驗(yàn)室內(nèi)。4）樣本轉(zhuǎn)運(yùn)的溫度需保持在2℃～8℃。5）從采集樣本至進(jìn)行檢測(cè)的時(shí)間不應(yīng)超過72 h，如采集樣本至進(jìn)行檢測(cè)的時(shí)間超過72 h，應(yīng)將其存放在零下70℃的環(huán)境中。新型冠狀病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性率最高的樣本為肺泡灌洗液，但對(duì)未采取氣管插管的患者不主張通過肺泡灌洗進(jìn)行取樣。《新型冠狀病毒肺炎病毒核酸檢測(cè)專家共識(shí)》中指出，新型冠狀病毒核酸檢測(cè)的樣本可采用多部位取樣法進(jìn)行采集，以保證新型冠狀病毒的陽(yáng)性檢出率[6]。因此，采用咽拭子或鼻咽拭子取樣法進(jìn)行核酸檢測(cè)的結(jié)果為陰性但進(jìn)行痰培養(yǎng)檢測(cè)的結(jié)果為陽(yáng)性的患者，可采用多部位取樣法對(duì)其進(jìn)行核酸檢測(cè)。相關(guān)的研究結(jié)果表明，在新型冠狀病毒肺炎患者的糞便樣本中也可檢出新型冠狀病毒。有學(xué)者認(rèn)為，采集糞便樣本進(jìn)行新型冠狀病毒核酸檢測(cè)更為方便，而且取樣量較大，建議臨床上可將糞便作為樣本進(jìn)行新型冠狀病毒核酸檢測(cè)。不同的實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行核酸檢測(cè)的引物、探針等設(shè)備不同，其對(duì)靶標(biāo)組織的核酸檢測(cè)結(jié)果存在差異，因此多個(gè)實(shí)驗(yàn)室同時(shí)進(jìn)行核酸檢測(cè)，能夠有效地防止因檢測(cè)試劑、檢測(cè)儀器、操作人員等因素所致的檢測(cè)結(jié)果為假陰性的現(xiàn)象。相關(guān)的研究結(jié)果證實(shí)，新型冠狀病毒存在變異的情況，通過不同實(shí)驗(yàn)室的核酸測(cè)序手段，能夠有效地降低新型冠狀病毒核酸檢測(cè)結(jié)果為假陰性的現(xiàn)象。有研究表明，以血清為樣本檢測(cè)新型冠狀病毒抗體的結(jié)果可避免檢測(cè)結(jié)果假陰性的情況[7]。目前，我國(guó)雖然普及了新型冠狀病毒核酸抗體檢測(cè)，但隨著檢測(cè)技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展，血清學(xué)檢測(cè)同樣能夠成為確診新型冠狀病毒感染的檢測(cè)方法。本次研究中被確診的新型冠狀病毒肺炎患者多為中年男性，以輕癥為主。這些患者主要有干咳、發(fā)熱等臨床癥狀，其血白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常、血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)偏低、血乳酸脫氫酶的水平升高、血C- 反應(yīng)蛋白的水平升高。其肺部CT 的圖像以多出現(xiàn)雙肺和胸膜下的斑片狀、磨玻璃影為主要特征。上述患者的臨床表現(xiàn)與湖北省病例報(bào)告基本一致。本次研究的結(jié)果顯示，在這28 例患者中，通過咽拭子取樣法進(jìn)行核酸檢測(cè)后被檢出新型冠狀病毒陽(yáng)性的患者有26 例，通過誘導(dǎo)排痰取樣法進(jìn)行核酸檢測(cè)后被檢出新型冠狀病毒陽(yáng)性的患者有2 例。在通過咽拭子取樣法進(jìn)行核酸檢測(cè)后被檢出新型冠狀病毒陽(yáng)性的26 例患者中，首次取樣后被檢出新型冠狀病毒陽(yáng)性的患者有18 例，第二次取樣后被檢出新型冠狀病毒陽(yáng)性的患者有5 例，第三次取樣后被檢出新型冠狀病毒陽(yáng)性的患者有2例，第四次取樣后被檢出新型冠狀病毒陽(yáng)性的患者有1 例。這說明，采用咽拭子取樣法進(jìn)行新型冠狀病毒肺炎核酸檢測(cè)具有操作簡(jiǎn)便、容易執(zhí)行等優(yōu)點(diǎn)，但經(jīng)此取樣法進(jìn)行核酸檢測(cè)的結(jié)果呈陰性的患者，仍不能排除其感染新型冠狀病毒的可能，需多次為其采集樣本進(jìn)行核酸檢測(cè)，以提高新型冠狀病毒肺炎的確診率。本次研究的不足之處是：本院的臨床病例數(shù)較少，且樣本采集的方式和部位相對(duì)單一，不能明確新型冠狀病毒在人體內(nèi)的分布情況與其病程的相關(guān)性，需在今后的研究中結(jié)合更多臨床實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)證實(shí)本次研究的結(jié)論。

綜上所述，咽拭子取樣法在新型冠狀病毒核酸檢測(cè)中具有較高的應(yīng)用價(jià)值。該取樣法在首次取樣后進(jìn)行新型冠狀病毒核酸檢測(cè)的陽(yáng)性率較高，能夠滿足對(duì)新型冠狀病毒肺炎患者的初步分揀需求，可作為醫(yī)院發(fā)熱門診首選的核酸樣本取樣法。