陸 融，王楊寧致，趙 偉

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫市人民醫(yī)院眼科，江蘇 無錫 214023）

瞳孔阻滯是導(dǎo)致大部分原發(fā)性閉角型青光眼患者房角關(guān)閉的主要原因[1]。研究數(shù)據(jù)表明，原發(fā)性閉角型青光眼患者患眼的前房角常較正常眼狹窄[2-3]。膨脹期白內(nèi)障患者的患眼存在瞳孔阻滯的情況。老年患者的晶狀體可明顯增大，這必將引起晶狀體的厚度增加、相對位置更加靠前，使晶狀體和虹膜的接觸面積增大、睫狀體和晶狀體的距離變短，增加房水通過瞳孔流向前房角的阻力，最終可導(dǎo)致瞳孔阻滯。正常眼中的這種變化不一定會引發(fā)房角關(guān)閉，但在已有眼前段狹窄的高危房角患眼中，晶狀體的生長將大大加重房角關(guān)閉的程度[4]。近年來，臨床上常用超聲乳化白內(nèi)障摘除術(shù)聯(lián)合房角分離術(shù)治療原發(fā)性閉角型青光眼合并輕度白內(nèi)障[5-8]。本次研究選取我院收治的128 例（158 只眼）老年原發(fā)性閉角型青光眼合并輕度白內(nèi)障患者作為研究對象，旨在比較用超聲乳化白內(nèi)障摘除術(shù)、超聲乳化白內(nèi)障摘除術(shù)聯(lián)合房角分離術(shù)治療老年原發(fā)性閉角型青光眼合并輕度白內(nèi)障的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究的對象是2017 年1 月至2020 年1 月期間南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫市人民醫(yī)院收治的128 例（158 只眼）老年原發(fā)性閉角型青光眼合并白內(nèi)障患者。在這些患者中，有男性患者54 例，女性患者74 例，其年齡為50 ～81 歲，平均年齡為63.4 歲。在手術(shù)前，這些患者患眼的平均眼壓為（28.31±9.78）mmHg（1 mmHg=0.133 KPa）。將這些患者平均分為單純超聲乳化白內(nèi)障摘除術(shù)組（n=64，79 只眼）和聯(lián)合房角分離術(shù)組（n=64，79 只眼）。兩組患者的一般資料相比，P＞0.05，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

在手術(shù)前后，均對兩組患者進行視力矯正、房角鏡檢查、眼壓檢查、角膜內(nèi)皮計數(shù)檢查、眼B 超檢查、視野檢查及眼底檢查，確認(rèn)其前房角開放的情況，采用極光學(xué)相干斷層掃描（Optical Coherence Tomography，OCT）檢查測量其患眼中央前房的深度。對單純超聲乳化白內(nèi)障摘除術(shù)組患者進行超聲乳化白內(nèi)障摘除術(shù)，方法是：對患者的患眼進行局部浸潤麻醉后，在角膜緣3 點鐘、9 點鐘的位置以15 度側(cè)切刀做一個輔助切口。連續(xù)環(huán)形撕囊或截囊后，使用3.2 mm 穿刺刀在顳（鼻）側(cè)上方透明角膜做一個切口。乳化針頭刺入前房后，保持斜面向上或向下。對晶體核的中間部分進行乳化處理，采用攔截- 劈裂法將晶體核劈裂成數(shù)塊，使用美國Alcon 公司生產(chǎn)的INFINITI 超聲乳化儀乳化、吸除碎核塊。徹底清除晶狀體皮質(zhì)，注入黏彈劑，用推注器將人工晶體（德國HumanOptics 或美國Alcon生產(chǎn)的折疊式后房型人工晶體）植入囊袋內(nèi)，吸凈黏彈劑，切口水密自閉。超聲乳化的最大能量為50%，使用的工作模式為爆破模式，最大負(fù)壓為350 mmHg（1 kPa=7.5 mmHg），流量為30 ～35 mL/min，I/A 最大負(fù)壓為400 mmHg，灌注瓶高100 ～105 mm。對聯(lián)合房角分離術(shù)組患者進行超聲乳化白內(nèi)障摘除術(shù)聯(lián)合房角分離術(shù)。進行超聲乳化白內(nèi)障摘除術(shù)的方法與單純超聲乳化白內(nèi)障摘除術(shù)組患者相同。對患者進行房角分離術(shù)的方法是：為患者植入人工晶狀體后，使用卡巴膽堿為其縮瞳，在Volk 手術(shù)用前房角鏡的引導(dǎo)下，向原房角關(guān)閉處注入黏彈劑。在推注黏彈劑的同時，使注入針頭前段平行于虹膜面，并下壓虹膜根部，盡量分離房角，然后抽吸、置換黏彈劑，切口水密自閉。手術(shù)后，為患者常規(guī)使用妥布霉素地塞米松滴眼液滴眼，3 ～4 周后為其停藥。

1.3 觀察指標(biāo)及評定標(biāo)準(zhǔn)

1）在手術(shù)后3 個月，觀察兩組患者眼壓的控制效果。兩組患者眼壓控制效果的評定標(biāo)準(zhǔn)是：（1）完全成功：手術(shù)后，無需為患者使用降眼壓藥，其眼壓為7 ～20 mmHg。（2）部分成功：手術(shù)后，為患者使用1 ～2 種降眼壓藥進行治療后，其眼壓＜20 mmHg。（3）失敗：手術(shù)后，患者的眼壓＜6 mmHg 或為其使用降眼壓藥進行治療后其眼壓仍＞20 mmHg[9]。眼壓控制效果的總成功率=（總例數(shù)-失敗例數(shù)）/ 總例數(shù)×100%。2）在手術(shù)前后，分別測量兩組患者患眼的眼壓，并進行比較。3）在手術(shù)后3 個月，統(tǒng)計兩組患者患眼前房角的完全開放率。前房角的完全開放率=前房角完全開放的患者數(shù)/總例數(shù)×100%。4）在手術(shù)前后，觀察兩組患者患眼中央前房的深度，并進行比較。5）在手術(shù)前及手術(shù)3 個月后，分別測量兩組患者患眼的視力，并進行比較。6）手術(shù)后，統(tǒng)計兩組患者滲漏性濾過泡、虹膜睫狀體炎、惡性青光眼、驅(qū)逐性出血、術(shù)后感染等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 13.0 統(tǒng)計軟件處理本次研究中的所有數(shù)據(jù)。計量資料用±s表示，用t檢驗。計數(shù)資料用% 表示，用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 在手術(shù)后3 個月兩組患者患眼眼壓控制效果的比較

在手術(shù)后3 個月，在單純超聲乳化白內(nèi)障摘除術(shù)組患者中，患眼眼壓控制效果為完全成功的患者有59 例（占92.2%），為部分成功的患者有5 例（占7.8%），為失敗的患者有0 例（占0%），其患眼眼壓控制的總成功率為100%。在聯(lián)合房角分離術(shù)組患者中，患眼眼壓控制效果為完全成功的患者有60 例（占93.8%），為部分成功的患者有4 例（占6.2%），為失敗的患者有0 例（占0%），其患眼眼壓控制的總成功率為100%。在手術(shù)后3 個月，兩組患者患眼眼壓控制的總成功率相比，P＞0.05。

2.2 在手術(shù)前后兩組患者患眼眼壓的比較

手術(shù)前單純超聲乳化白內(nèi)障摘除術(shù)組患者患眼的平均眼壓為（29.2±9.78）mmHg，手術(shù)后其患眼的平均眼壓為（13.97±5.71）mmHg。手術(shù)前聯(lián)合房角分離術(shù)組患者患眼的平均眼壓為（27.7±8.92）mmHg，手術(shù)后其患眼的平均眼壓為（14.52±6.02）mmHg。在手術(shù)前，兩組患者患眼的平均眼壓相比，P＞0.05。手術(shù)后，兩組患者患眼的平均眼壓均低于手術(shù)前，P＜0.05；兩組患者患眼的平均眼壓相比，P＞0.05。

2.3 在手術(shù)后3 個月兩組患者患眼前房角完全開放率的比較

在手術(shù)后3 個月，單純超聲乳化白內(nèi)障摘除術(shù)組患者患眼前房角的完全開放率為40.6%（26/64），聯(lián)合房角分離術(shù)組患者患眼前房角的完全開放率為70.3%（45/64）。在手術(shù)后3 個月，聯(lián)合房角分離術(shù)組患者患眼前房角的完全開放率高于單純超聲乳化白內(nèi)障摘除術(shù)組患者，P＜0.05。

2.4 在手術(shù)前后兩組患者患眼中央前房深度的比較

在手術(shù)前，單純超聲乳化白內(nèi)障摘除術(shù)組患者患眼中央前房的平均深度為（2.03±0.61）mm。手術(shù)后，單純超聲乳化白內(nèi)障摘除術(shù)組患者患眼中央前房的平均深度為（3.11±0.57）mm。在手術(shù)前，聯(lián)合房角分離術(shù)組患者患眼中央前房的平均深度為（1.99±0.41）mm。手術(shù)后，聯(lián)合房角分離術(shù)組患者患眼中央前房的平均深度為（3.17±0.63）mm。在手術(shù)前，兩組患者患眼中央前房的平均深度相比，P＞0.05。手術(shù)后，兩組患者患眼中央前房的平均深度均大于手術(shù)前，P＜0.05 ；兩組患者患眼中央前房的平均深度相比，P＞0.05。

2.5 在手術(shù)前及手術(shù)后3 個月兩組患者患眼視力的比較

在手術(shù)前，單純超聲乳化白內(nèi)障摘除術(shù)組患者患眼的視力為（0.23±0.11），聯(lián)合房角分離術(shù)組患者患眼的視力為（0.21±0.11），兩組患者患眼的視力相比，P＞0.05。手術(shù)后3 個月，單純超聲乳化白內(nèi)障摘除術(shù)組患者患眼的視力為（0.91±0.06），聯(lián)合房角分離術(shù)組患者患眼的視力為（0.96±0.01），兩組患者患眼的視力相比，P＞0.05。

2.6 兩組患者手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

手術(shù)后，兩組患者均未發(fā)生滲漏性濾過泡、虹膜睫狀體炎、惡性青光眼、驅(qū)逐性出血、術(shù)后感染等并發(fā)癥。

3 討論

筆者在德國Augsberg 醫(yī)院眼科進修時，指導(dǎo)老師曾介紹，對老年閉角型青光眼患者可先進行晶狀體摘除術(shù)。手術(shù)后，大部分患者患眼的眼壓控制較好，少數(shù)患者的患眼需要滴用降眼壓藥。對于極少數(shù)進行藥物控制眼壓效果不佳的患者，可再進行抗青光眼濾過手術(shù)。

在本次研究中，對兩組老年原發(fā)性閉角型青光眼合并輕度白內(nèi)障患者分別進行單純超聲乳化白內(nèi)障摘除、超聲乳化白內(nèi)障摘除聯(lián)合房角分離術(shù)。考慮到手術(shù)后患者角膜水腫、眼前段炎癥反應(yīng)、藥物影響、術(shù)后屈光情況的變化等因素，選擇手術(shù)后3 個月患眼的眼壓、前房角的完全開放率、中央前房的深度、患眼的視力作為觀察指標(biāo)。結(jié)果顯示，手術(shù)后，兩組患者患眼的眼壓均低于手術(shù)前。考慮到相當(dāng)一部分患者需要通過局部或全身用藥降低眼壓，單純比較兩組患者在手術(shù)前后其眼壓的變化不能準(zhǔn)確地評估其眼壓的控制效果。本次研究參考Kim DM 等[9]的研究結(jié)果評估兩組患者手術(shù)后的眼壓，按照完全成功、部分成功、失敗三個標(biāo)準(zhǔn)判斷其手術(shù)后眼壓是否得到有效的控制。本次研究的結(jié)果顯示，對于老年原發(fā)性閉角型青光眼合并輕度白內(nèi)障患者，無論是采用單純超聲乳化白內(nèi)障摘除術(shù)還是采用超聲乳化白內(nèi)障摘除聯(lián)合房角分離術(shù)對其進行治療，都能達到理想的控制眼壓的目的。手術(shù)后，兩組患者患眼中央前房的深度均大于手術(shù)前，但組間相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義。筆者認(rèn)為，導(dǎo)致患者患眼中央前房的深度增加的原因是手術(shù)中摘除了晶狀體。在聯(lián)合房角分離術(shù)組患者中，有70.3% 患者患眼的前房角完全開放，該數(shù)據(jù)和本院以前的測量結(jié)果基本一致。這說明，在手術(shù)期間，前房角分離操作是有效的。在單純超聲乳化白內(nèi)障摘除術(shù)組患者中，有40.6% 患者患眼的前房角完全開放，主要原因是：1）瞳孔阻滯是導(dǎo)致原發(fā)性閉角型青光眼患者前房角關(guān)閉的主要原因，而摘除其晶狀體能有效地解除瞳孔阻滯。2）在手術(shù)的過程中，在撕囊、人工晶狀體植入過程中均需注入黏彈劑，以“撐起”眼前段空間，這些操作在客觀上起到了分離房角的作用。有研究認(rèn)為，為慢性閉角型青光眼患者摘除晶狀體，僅可以加深周邊前房，但不一定能打開前房角[9-10]。筆者認(rèn)為，這與本文的結(jié)論并不相悖。本次研究選擇的前房角關(guān)閉小于180°的老年原發(fā)性閉角型青光眼合并輕度白內(nèi)障患者，可以通過摘除晶狀體來解除瞳孔阻滯，進而可降低其患眼的眼壓。但是對于非瞳孔阻滯或混合性閉角型青光眼合并輕度白內(nèi)障，且房角關(guān)閉＞180°的患者，還是應(yīng)對其進行濾過性手術(shù)。導(dǎo)致納入本次研究的患者患眼的視力未提高的原因是其視神經(jīng)出現(xiàn)萎縮，其晶狀體混濁不明顯，對其患眼視力的影響還不大。筆者認(rèn)為，對房角關(guān)閉＜180°的老年原發(fā)性閉角型青光眼合并輕度白內(nèi)障患者進行超聲乳化白內(nèi)障摘除術(shù)、超聲乳化白內(nèi)障摘除術(shù)聯(lián)合房角分離術(shù)的主要目的是控制其患眼的眼壓，同時降低因分期手術(shù)帶來的時間和經(jīng)濟成本，避免二次手術(shù)對其患眼濾過泡造成的損傷。

本次研究的結(jié)果證實，與用超聲乳化白內(nèi)障摘除術(shù)對老年原發(fā)性閉角型青光眼合并輕度白內(nèi)障患者進行治療的效果相比，用超聲乳化白內(nèi)障摘除術(shù)聯(lián)合房角分離術(shù)對其進行治療的效果更為理想，可有效地開放其前房角。