劉 鎖 高 歡 項(xiàng) 莉

1華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院 湖北武漢 430022；2華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院 湖北武漢 430030;3華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院 湖北武漢 430030

2013年1月，原衛(wèi)生部部長(zhǎng)陳竺第一次從國(guó)家層面指出，通過(guò)探索醫(yī)聯(lián)體建設(shè)等模式，改善我國(guó)醫(yī)療服務(wù)的便利性與可及性。2017年4月，國(guó)務(wù)院發(fā)布《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見(jiàn)》(國(guó)辦發(fā)〔2017〕32號(hào))，將醫(yī)聯(lián)體建設(shè)作為當(dāng)前醫(yī)改的重要工作內(nèi)容在我國(guó)醫(yī)療行業(yè)全面鋪開(kāi)。2020年7月，國(guó)家衛(wèi)生健康委與國(guó)家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合印發(fā)《醫(yī)療聯(lián)合體管理辦法(試行)》(國(guó)衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2020〕13號(hào))，以加快推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，逐步實(shí)現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體網(wǎng)格化布局管理。

我國(guó)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)最早可追溯到1984年7月的“鐵西區(qū)第一醫(yī)療協(xié)作聯(lián)合體”。從20世紀(jì)80年代到2017年國(guó)家正式推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)期間，我國(guó)許多醫(yī)院通過(guò)組建醫(yī)療集團(tuán)、醫(yī)院托管、醫(yī)院聯(lián)盟等方式，構(gòu)建了緊密型、半緊密型和松散型的醫(yī)聯(lián)體協(xié)作組織[1]。新時(shí)期，我國(guó)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)通過(guò)醫(yī)療衛(wèi)生供給側(cè)改革[2]，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)能力，為建立分級(jí)診療制度服務(wù)。研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)前我國(guó)建設(shè)過(guò)程中存在概念不清、認(rèn)知不足、缺乏監(jiān)管、利益短視、績(jī)效激勵(lì)缺失等問(wèn)題[3]，阻礙了醫(yī)聯(lián)體建設(shè)成效。

他山之石，可以攻玉。為了更好地促進(jìn)我國(guó)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，可以從其他國(guó)家類(lèi)似工作的歷史中吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，以避免走彎路。美國(guó)在20世紀(jì)80年代興起整合醫(yī)療模式，類(lèi)似于我國(guó)現(xiàn)行的醫(yī)聯(lián)體[4]。因此研究美國(guó)整合醫(yī)療服務(wù)模式，對(duì)完善我國(guó)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)有積極意義。

1 美國(guó)整合醫(yī)療服務(wù)模式演進(jìn)

美國(guó)整合醫(yī)療服務(wù)模式大體上可分為三個(gè)階段，分別是20世紀(jì)80年代的健康管理組織(Health Maintenance Organization，HMO)，20世紀(jì)90年代的整合傳遞網(wǎng)絡(luò)(Integrated Delivery Network，IND)，及2010年開(kāi)始的責(zé)任醫(yī)療組織(Accountable Care Organizations，ACOs)。

1.1 第一階段：健康管理組織興起

美國(guó)的醫(yī)療服務(wù)體系由社區(qū)醫(yī)院、醫(yī)療中心、護(hù)理中心、康復(fù)中心等機(jī)構(gòu)和獨(dú)立執(zhí)業(yè)的全科醫(yī)師及專(zhuān)科醫(yī)師組成。20世紀(jì)80年代以前，這些獨(dú)立的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)師個(gè)體為病人提供碎片化的醫(yī)療服務(wù)，未形成整合協(xié)作機(jī)制，導(dǎo)致過(guò)度醫(yī)療及費(fèi)用過(guò)快上漲。為了控制醫(yī)療費(fèi)用上漲及增強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)的連續(xù)性，美國(guó)健康管理組織開(kāi)始興起。1973年，時(shí)任總統(tǒng)尼克松簽署《健康維護(hù)組織法案》，要求25名員工以上的公司必須為員工購(gòu)買(mǎi)HMO服務(wù)[5]。HMOs最早的HMO將醫(yī)療機(jī)構(gòu)和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)整合在一起，構(gòu)成衛(wèi)生保健服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，為患者提供連續(xù)性的醫(yī)療服務(wù)，其中的杰出代表就是凱撒醫(yī)療集團(tuán)(Kaiser Permanente)[6]。

HMO遵循嚴(yán)格的“守門(mén)人”制度，提倡預(yù)防保健服務(wù)，包括接種、體檢、健康教育。1987—1996 年，HMO涵蓋的人群比例從25%增長(zhǎng)至75%，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用增長(zhǎng)率從 1987—1990 年的 17%跌至1994—1996年的2%[7]；1980—1986年，HMO從235家增加到的623家[8]?？梢?jiàn)其在實(shí)踐上取得了良好效果。隨著HMO的發(fā)展壯大，醫(yī)生的醫(yī)療決策權(quán)逐步被HMO掌控。出于盈利目的，付費(fèi)方式慢慢轉(zhuǎn)向按人頭付費(fèi)。盡管控費(fèi)能力較強(qiáng)，但由于支付方和服務(wù)供給方利益無(wú)法統(tǒng)一，導(dǎo)致整個(gè)網(wǎng)絡(luò)服務(wù)能力不足，服務(wù)質(zhì)量未得到保障[9]，并出現(xiàn)了推諉病人現(xiàn)象，因此HMO模式在2000年以后逐漸衰退，其市場(chǎng)滲透率從2000年的29%降至2014年的13%[10]。

1.2 第二階段：整合傳遞網(wǎng)絡(luò)模式發(fā)展

20世紀(jì)90年代，隨著經(jīng)濟(jì)水平和思想觀念的進(jìn)步，美國(guó)醫(yī)療市場(chǎng)并購(gòu)行為成為風(fēng)尚[11]。許多獨(dú)立執(zhí)業(yè)的醫(yī)生紛紛加入醫(yī)院，醫(yī)生和醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合起來(lái)，通過(guò)兼并吸收、戰(zhàn)略聯(lián)盟的方式，形成了橫向和縱向的醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，為病人提供連續(xù)性的服務(wù)，稱(chēng)為整合傳遞網(wǎng)絡(luò)(IND)，如皮特蒙特醫(yī)療聯(lián)盟(Piedmont Health Alliance)、斯佩克查醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)(Spectra Health System)等。這一階段還有以患者為中心，整合衛(wèi)生服務(wù)資源的醫(yī)療之家(Patient-Centered Medical Homes，PCMH)模式。然而整合傳遞網(wǎng)絡(luò)模式并沒(méi)有提高醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)收益[12]，并且缺少大規(guī)模、多學(xué)科醫(yī)師團(tuán)隊(duì)，缺少合約風(fēng)險(xiǎn)管控經(jīng)驗(yàn)，在聯(lián)系緊密程度上甚至弱于類(lèi)似凱撒集團(tuán)之類(lèi)的HMO組織，缺少統(tǒng)一的電子病歷系統(tǒng)，而且存在向醫(yī)生過(guò)度支付費(fèi)用的現(xiàn)象，因此其在質(zhì)量控制和成本控制方面被認(rèn)為是失敗的[13]。

1.3 第三階段：責(zé)任醫(yī)療組織

ACOs項(xiàng)目最早于1998年開(kāi)始試行，其模式最初由達(dá)特茅斯醫(yī)學(xué)院專(zhuān)家Fisher和布魯金斯學(xué)會(huì)的McClellan所創(chuàng)立。2010年3月，時(shí)任美國(guó)總統(tǒng)奧巴馬簽署了《患者保護(hù)及可支付醫(yī)療法案》(patient protection and affordable care act,ACA)，宣告責(zé)任醫(yī)療組織(ACOs)的正式施行。ACOs鼓勵(lì)醫(yī)生、醫(yī)院和其他醫(yī)療服務(wù)方通過(guò)一體化的醫(yī)療服務(wù)體系來(lái)滿(mǎn)足病人的醫(yī)療需求。ACOs最大的特點(diǎn)是通過(guò)評(píng)估醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量績(jī)效實(shí)行結(jié)余分享計(jì)劃(shared saving)，因而能有效提升質(zhì)量、降低費(fèi)用。

當(dāng)ACOs通過(guò)美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療服務(wù)中心(centers for medicare &medicaid services,CMS)制定的包含5大領(lǐng)域33個(gè)具體指標(biāo)的服務(wù)質(zhì)量績(jī)效標(biāo)準(zhǔn)后，即可獲得美國(guó)醫(yī)保支付方Medicare的部分結(jié)余。ACOs從2012年開(kāi)始與CMS簽約，三年為一個(gè)周期，服務(wù)對(duì)象是Medicare覆蓋的人群。與HMO相比，ACOs的服務(wù)人群可以不局限在一個(gè)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)內(nèi)，并且強(qiáng)調(diào)考核方式從數(shù)量轉(zhuǎn)為服務(wù)的質(zhì)量績(jī)效。2013年底，美國(guó)已經(jīng)建立了超過(guò)360個(gè)ACOs，覆蓋530萬(wàn)人口。2012-2015 年 ACOs 平均每年節(jié)省4.7億美元，2016年結(jié)余超7億美元。2012年，涵蓋69.9萬(wàn)人群的32個(gè)ACOs的醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)了0.3%，遠(yuǎn)低于同期非 ACOs 模式下的醫(yī)療費(fèi)用(0.8%)[14]。

2 美國(guó)整合醫(yī)療服務(wù)模式的優(yōu)缺點(diǎn)分析

應(yīng)特別指出的是，上述的三種類(lèi)型并非呈完全取代的關(guān)系，而是在不同的時(shí)期出現(xiàn)的最具代表性的形式。時(shí)至今日，仍有運(yùn)營(yíng)得比較好的HMO，如凱撒醫(yī)療集團(tuán)。而即便是受政府特別推廣的ACOs也僅占據(jù)部分醫(yī)療市場(chǎng)[15]，各種模式的整合服務(wù)體系仍然并存?？傮w而言，美國(guó)整合醫(yī)療服務(wù)模式存在以下優(yōu)缺點(diǎn)。

2.1 優(yōu)點(diǎn)分析

美國(guó)整合模式發(fā)展了幾十年，已經(jīng)形成比較成熟的運(yùn)行機(jī)制，存在以下優(yōu)點(diǎn)：①將醫(yī)院、醫(yī)生、社區(qū)康復(fù)、診所、長(zhǎng)期護(hù)理等醫(yī)療服務(wù)提供方進(jìn)行了整合，通過(guò)主動(dòng)預(yù)防和疾病管理，為患者提供連續(xù)、可及性及協(xié)調(diào)下的醫(yī)療服務(wù)。②美國(guó)的整合醫(yī)療服務(wù)組織較早打通了各醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的信息化，進(jìn)一步提高了就醫(yī)連續(xù)性和信息傳遞效率，降低了整個(gè)系統(tǒng)的就醫(yī)成本。③第三方支付在整合醫(yī)療中發(fā)揮了重要作用，即保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的調(diào)節(jié)和制衡作用[16]，通過(guò)支付方式從后付制到預(yù)付制的變化，改變醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)營(yíng)模式，即從誘導(dǎo)需求獲利的方式轉(zhuǎn)變?yōu)楣?jié)約成本盈利的方式。

2.2 缺點(diǎn)分析

美國(guó)由于過(guò)度崇尚自由市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)，導(dǎo)致政府對(duì)醫(yī)療行業(yè)干預(yù)不足，存在以下缺點(diǎn)：①資本過(guò)分把持了醫(yī)療行業(yè)，商業(yè)保險(xiǎn)公司和醫(yī)院必須以盈利為第一目標(biāo)，即便是通過(guò)先進(jìn)的支付方式改革迫使醫(yī)療機(jī)構(gòu)降低成本，但仍無(wú)法阻止逐利傾向，導(dǎo)致衛(wèi)生費(fèi)用居高不下。②整合醫(yī)療服務(wù)體系采取的預(yù)付制可能會(huì)導(dǎo)致推諉病人的情況發(fā)生，同時(shí)形成服務(wù)體系內(nèi)的病人資源壟斷，一旦政府監(jiān)管不足，容易導(dǎo)致系統(tǒng)內(nèi)部低效及質(zhì)量無(wú)法得到保障。

3 對(duì)我國(guó)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的啟示

3.1 我國(guó)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)應(yīng)朝向整合醫(yī)療服務(wù)模式轉(zhuǎn)變

從前文所述的美國(guó)整合醫(yī)療服務(wù)三個(gè)階段來(lái)看，其主要目的是推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)提供者整合服務(wù)功能，從醫(yī)療服務(wù)連續(xù)性方面提升病人就醫(yī)獲得感、提高醫(yī)療質(zhì)量，同時(shí)降低醫(yī)療費(fèi)用快速增長(zhǎng)趨勢(shì)。這與我國(guó)建立醫(yī)聯(lián)體的初始目的有所不同，我國(guó)是為了建立上下協(xié)同的分工機(jī)制，促進(jìn)基層醫(yī)療服務(wù)能力提升，建立分級(jí)診療制度。未來(lái)隨著我國(guó)醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步和人民生活水平的提高，就醫(yī)體驗(yàn)及費(fèi)用控制將成為發(fā)展道路上必然面臨的問(wèn)題。

我國(guó)人口老齡化和慢性病流行等衛(wèi)生健康問(wèn)題的逐步出現(xiàn)，對(duì)我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的協(xié)同性和效能提出了新的要求[17]。因此推進(jìn)整合醫(yī)療服務(wù)模式，“實(shí)現(xiàn)發(fā)展方式由以治病為中心向以健康為中心轉(zhuǎn)變”是我國(guó)必然要走的道路。2016年10月，中共中央、國(guó)務(wù)院印發(fā)的《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》也指出，要構(gòu)建整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。整合醫(yī)療服務(wù)通過(guò)疾病管理、康復(fù)和安寧療護(hù)等連續(xù)性服務(wù)，重視疾病的預(yù)防和健康促進(jìn)，有利于提高我國(guó)居民就醫(yī)獲得感和降低醫(yī)療費(fèi)用。從提升服務(wù)能力和經(jīng)營(yíng)效果角度來(lái)看，醫(yī)聯(lián)體建設(shè)向整合模式轉(zhuǎn)變是必由之路。

3.2 政府部門(mén)應(yīng)落實(shí)好主導(dǎo)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的職能

政府法案的支持對(duì)美國(guó)HMO和ACOs發(fā)展起到了極大的推進(jìn)作用，同時(shí)政府指導(dǎo)政策對(duì)整合機(jī)構(gòu)的實(shí)施也起到積極作用。比如CMS考核下的ACOs就在HMO的基礎(chǔ)上強(qiáng)化了經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)管理、和服務(wù)質(zhì)量績(jī)效考核。因此我國(guó)在進(jìn)行整合醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)或醫(yī)聯(lián)體建設(shè)時(shí)，政府的引導(dǎo)必不可少，同時(shí)還應(yīng)承擔(dān)起監(jiān)管和激勵(lì)職責(zé)。比如政府對(duì)緊密型醫(yī)聯(lián)體或醫(yī)共體實(shí)行打包支付時(shí)，可以參照ACOs與CMS執(zhí)行的服務(wù)質(zhì)量績(jī)效標(biāo)準(zhǔn)[18]，制定詳細(xì)的績(jī)效考核指標(biāo)體系和激勵(lì)機(jī)制[19]，對(duì)實(shí)施過(guò)程進(jìn)行監(jiān)督，對(duì)實(shí)施結(jié)果進(jìn)行精確評(píng)價(jià)和反饋，確保醫(yī)聯(lián)體建設(shè)按照既定方案進(jìn)行，以實(shí)現(xiàn)設(shè)計(jì)目標(biāo)。此外，政府應(yīng)推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)實(shí)現(xiàn)信息系統(tǒng)的一體化，打通信息孤島，實(shí)現(xiàn)患者就醫(yī)信息在系統(tǒng)內(nèi)的共享，發(fā)揮現(xiàn)代信息技術(shù)的作用。

3.3 預(yù)防關(guān)口前移是構(gòu)建利益共同機(jī)制的關(guān)鍵

在降低醫(yī)療成本方面，美國(guó)整合服務(wù)模式一方面通過(guò)整合醫(yī)療服務(wù)及運(yùn)用信息工具提高運(yùn)營(yíng)效率降低運(yùn)營(yíng)成本。另一方面同時(shí)通過(guò)實(shí)施健康預(yù)防、健康管理，減少服務(wù)人群的疾病發(fā)生率，從而節(jié)省醫(yī)保費(fèi)用支出，將醫(yī)保結(jié)余基金與服務(wù)提供方分享，真正實(shí)現(xiàn)了各方共贏的局面。人群通過(guò)繳納保費(fèi)，獲得了健康管理服務(wù)，降低了疾病發(fā)生率，提高了健康水平；醫(yī)保支付方改變了醫(yī)療費(fèi)用支出快速增長(zhǎng)的趨勢(shì)，節(jié)省了醫(yī)療基金的支出；而醫(yī)療提供方通過(guò)預(yù)防關(guān)口前移，工作方式從以疾病診療為主轉(zhuǎn)變?yōu)橐灶A(yù)防和健康管理為主，減輕了工作負(fù)荷，獲得了高性?xún)r(jià)比的收入。

由此可見(jiàn)，改變醫(yī)療服務(wù)模式，前移預(yù)防關(guān)口，是構(gòu)建了利益共同機(jī)制的關(guān)鍵。這對(duì)于我國(guó)當(dāng)前實(shí)行了“總額預(yù)付、結(jié)余分享”政策的縣區(qū)級(jí)緊密型醫(yī)聯(lián)體建設(shè)有重大借鑒意義。按照這個(gè)思路，通過(guò)預(yù)防關(guān)口前移，加強(qiáng)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)覆蓋人群的健康管理，提供全方位、全周期健康維護(hù)服務(wù)，減少疾病發(fā)生，一方面能減少醫(yī)?；鸬闹С?，另一方面也有利于建設(shè)“以健康為中心”的服務(wù)模式。

3.4 構(gòu)建上下聯(lián)動(dòng)的醫(yī)聯(lián)體整合協(xié)作體系

我國(guó)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)當(dāng)前主要目的是提升基層醫(yī)療服務(wù)能力，推動(dòng)構(gòu)建分級(jí)診療制度。而美國(guó)早已實(shí)現(xiàn)界限明晰的分級(jí)診療服務(wù)，美國(guó)全科醫(yī)生、診所承擔(dān)了80%的診療任務(wù)，20%的疑難重癥交由醫(yī)療中心及專(zhuān)科醫(yī)生承擔(dān)。英國(guó)的國(guó)家健康服務(wù)體系(National Health Service，NHS)中，家庭醫(yī)生完成了90%的診療任務(wù)。按照《2020年我國(guó)衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》數(shù)據(jù)顯示，2020年我國(guó)三級(jí)醫(yī)院完成了22.26%的門(mén)診診療服務(wù)及40.73%住院診療服務(wù)，而三級(jí)醫(yī)院同期數(shù)量在所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)中僅占0.29%，床位數(shù)占32.99%。這說(shuō)明為了滿(mǎn)足群眾對(duì)三級(jí)醫(yī)院過(guò)度的醫(yī)療需求，三級(jí)醫(yī)院不得不擴(kuò)大規(guī)模建設(shè)。

按照《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》及《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見(jiàn)》，要強(qiáng)化基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的居民健康“守門(mén)人”能力，縣和市域內(nèi)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)為主，省域內(nèi)以危急重癥、疑難病癥診療和專(zhuān)科醫(yī)療服務(wù)為主，三級(jí)公立醫(yī)院重點(diǎn)發(fā)展危急重癥、疑難病癥診療。按照這一規(guī)劃，縣區(qū)級(jí)區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以大力試行整合醫(yī)療服務(wù)模式，推行類(lèi)似ACOs的醫(yī)保結(jié)余分享計(jì)劃，以健康管理為主，為區(qū)域內(nèi)人群提供基本醫(yī)療服務(wù)，解決90%的常見(jiàn)病、多發(fā)病。在省級(jí)三級(jí)醫(yī)院，通過(guò)頂尖技術(shù)革新、大設(shè)備投入，提升解決疑難危重專(zhuān)科疾病的診治能力。三級(jí)醫(yī)院同時(shí)承擔(dān)著醫(yī)療技術(shù)創(chuàng)新發(fā)展、為縣區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供技術(shù)培訓(xùn)和醫(yī)學(xué)人才教學(xué)的任務(wù)，如此構(gòu)建上下聯(lián)動(dòng)及時(shí)、功能區(qū)分清晰的醫(yī)療服務(wù)體系。