甘坤寧

（南寧市第二人民醫(yī)院，廣西 南寧 530031）

創(chuàng)傷是指因機(jī)械因素導(dǎo)致患者組織器官受到的破壞。很多創(chuàng)傷患者會(huì)在骨科就診。傷口感染是骨科創(chuàng)傷患者常見的并發(fā)癥之一[1]。發(fā)生傷口感染會(huì)增加患者的痛苦，甚至威脅其生命安全[2]。相關(guān)的研究結(jié)果顯示，開放性骨折患者傷口感染的發(fā)生率高達(dá)19.5%。了解導(dǎo)致骨科創(chuàng)傷患者發(fā)生傷口感染的危險(xiǎn)因素有助于臨床醫(yī)生采取有效的措施防治傷口感染。本文主要是探討骨科創(chuàng)傷患者發(fā)生傷口感染的危險(xiǎn)因素及處理其傷口感染的措施。

1 導(dǎo)致骨科創(chuàng)傷患者發(fā)生傷口感染的危險(xiǎn)因素

1.1 創(chuàng)傷情況

創(chuàng)傷可分為開放性創(chuàng)傷及閉合性創(chuàng)傷。開放性創(chuàng)傷患者的皮膚破損，其受傷環(huán)境的衛(wèi)生狀況較差且傷口易受到污染，其傷口感染的發(fā)生率較高。閉合性創(chuàng)傷患者在受傷后不存在皮膚破損，其傷口多為進(jìn)行手術(shù)治療時(shí)制作的切口。手術(shù)室內(nèi)的衛(wèi)生環(huán)境良好，醫(yī)護(hù)人員會(huì)遵循無菌操作原則進(jìn)行各項(xiàng)手術(shù)操作。與開放性創(chuàng)傷患者相比，閉合性創(chuàng)傷患者接受手術(shù)治療其傷口感染的發(fā)生率較低。多發(fā)性創(chuàng)傷是指由一個(gè)致病因素導(dǎo)致的兩個(gè)或兩個(gè)以上解剖部位同時(shí)發(fā)生的創(chuàng)傷。相關(guān)的研究結(jié)果顯示，多發(fā)性創(chuàng)傷患者醫(yī)院感染的發(fā)生率約為11.20%，單發(fā)性創(chuàng)傷患者醫(yī)院感染的發(fā)生率約為6.10%[3]。傷口感染是臨床上常見的醫(yī)院感染之一。導(dǎo)致多發(fā)性創(chuàng)傷患者醫(yī)院感染發(fā)生率高的原因主要是其病情危急，免疫力較低。目前臨床上大部分創(chuàng)傷患者受傷的原因是遭遇車禍及被重物砸傷等。此類患者容易發(fā)生多個(gè)多發(fā)性創(chuàng)傷。

1.2 發(fā)生休克

病情嚴(yán)重的骨科創(chuàng)傷患者會(huì)發(fā)生休克。發(fā)生休克可導(dǎo)致患者的有效循環(huán)血液銳減，使其多個(gè)組織和器官的血液灌流不足，進(jìn)而引發(fā)微循環(huán)障礙、代謝障礙及細(xì)胞受損。休克可根據(jù)患者發(fā)病的原因分為失血性休克、燒傷性休克、創(chuàng)傷性休克、膿毒性休克、過敏性休克、心源性休克及神經(jīng)源性休克等多種類型。骨科創(chuàng)傷患者常見的休克為失血性休克及神經(jīng)源性休克[4]。骨科創(chuàng)傷患者發(fā)生休克可引起全身性應(yīng)激反應(yīng)，從而提高其體內(nèi)茶氨酚、腎上腺素皮質(zhì)激素的水平及血糖的水平，抑制蛋白質(zhì)的合成，使其傷口感染的發(fā)生率上升。相關(guān)的研究結(jié)果證實(shí)，發(fā)生休克會(huì)增加骨科創(chuàng)傷患者傷口感染的發(fā)生率，且為休克患者使用抗生素也無法獲得良好的預(yù)防傷口感染的作用[5]。

1.3 首次處理創(chuàng)面的時(shí)間

開放性創(chuàng)傷患者的傷口中存在細(xì)菌和其他異物。這些細(xì)菌和異物可在首次處理其傷口時(shí)被基本清除。1998年，外國學(xué)者進(jìn)行了一項(xiàng)動(dòng)物模擬試驗(yàn)，并根據(jù)試驗(yàn)的結(jié)果確定了為開放性創(chuàng)傷患者首次處理創(chuàng)面的時(shí)間。該學(xué)者建立了豬的撕脫傷模型，將細(xì)菌種植在傷口上，并在不同的時(shí)間對幾組豬撕脫傷模型的傷口進(jìn)行處理。試驗(yàn)的結(jié)果顯示，在豬撕脫傷模型發(fā)生創(chuàng)傷的6 h后首次為其處理創(chuàng)面可增加其傷口感染的發(fā)生率及死亡率[6]。雖然很多學(xué)者同意骨科創(chuàng)傷患者傷口感染的發(fā)生率與首次處理其創(chuàng)面的時(shí)間有關(guān)，但對于首次處理其創(chuàng)面的最佳時(shí)間卻有一些爭議。部分學(xué)者認(rèn)為，骨科創(chuàng)傷患者發(fā)生創(chuàng)傷后的3～24 h是為其首次處理創(chuàng)面的最佳時(shí)間。也有學(xué)者認(rèn)為，骨科創(chuàng)傷患者發(fā)生創(chuàng)傷后的12 h內(nèi)是為其首次處理創(chuàng)面的最佳時(shí)間。相關(guān)的研究結(jié)果顯示，在骨科創(chuàng)傷患者發(fā)生創(chuàng)傷后的0～4 h為其首次處理創(chuàng)面，其傷口感染的發(fā)生率為5.7%；在骨科創(chuàng)傷患者發(fā)生創(chuàng)傷后的5～12 h為其首次處理創(chuàng)面，其傷口感染的發(fā)生率為15.4%；在骨科創(chuàng)傷患者發(fā)生創(chuàng)傷后的12 h后為其首次處理創(chuàng)面，其傷口感染的發(fā)生率為31.6%[7]。該研究的結(jié)果證實(shí)，骨科創(chuàng)傷患者傷口感染的發(fā)生率隨著首次處理其創(chuàng)面時(shí)間的延后而增高。

2 為骨科創(chuàng)傷患者處理傷口感染的措施

2.1 評估患者的身體狀況

臨床醫(yī)生在骨科創(chuàng)傷患者發(fā)生傷口感染后需立即對其病情進(jìn)行評估。評估的內(nèi)容應(yīng)包括患者全身的營養(yǎng)情況、凝血功能、心理狀態(tài)、現(xiàn)有疾病、傷口的類型、愈合階段、大小、顏色及深度等。評估患者的全身狀況有助于臨床醫(yī)生調(diào)整其后續(xù)的治療措施，評估其傷口的狀況有利于臨床醫(yī)生了解治療傷口感染的條件和基礎(chǔ)。

2.2 清洗傷口

清洗傷口是處理傷口感染的重要措施之一，是進(jìn)行清創(chuàng)的前提條件。清洗傷口的目的是清除附著在傷口表面的組織碎片和異物。目前臨床上常用于清洗傷口的清洗液是生理鹽水。當(dāng)患者的傷口發(fā)生感染、存在膿性分泌物且有異味時(shí)，可使用過氧化氫及碘伏等消毒劑清洗傷口。但消毒劑會(huì)在傷口愈合的過程中產(chǎn)生細(xì)胞毒性，影響傷口愈合。在患者傷口感染的癥狀消失后，仍應(yīng)使用生理鹽水為患者清洗傷口。使用生理鹽水清洗傷口不僅能清除附著在傷口表面的組織碎片和異物，還能減輕消毒劑對傷口愈合造成的負(fù)面影響[8]。在為患者清洗傷口時(shí)，應(yīng)選擇合理的清洗方法。清洗傷口的常用方法包括擦洗和沖洗。為骨科創(chuàng)傷患者擦洗傷口雖然能夠去除傷口表面的組織碎片和異物，但也會(huì)對其正常的組織造成創(chuàng)傷，使傷口的抗感染能力降低，引發(fā)炎癥反應(yīng)。使用沖洗的方式清洗傷口不僅能有效地洗掉傷口表面的組織碎片和異物，也能清除部分細(xì)菌。臨床醫(yī)生在為骨科創(chuàng)傷患者沖洗傷口時(shí)，應(yīng)適當(dāng)調(diào)節(jié)沖洗液的壓力。沖洗液的壓力越大，患者傷口的細(xì)菌去除率越高。但沖洗液的壓力過大會(huì)對患者健康的組織造成損傷。

2.3 清創(chuàng)

實(shí)施清創(chuàng)能夠減少骨科創(chuàng)傷患者的組織損傷，促進(jìn)其組織的修復(fù)和愈合。目前臨床上常用的清創(chuàng)方式包括保守性銳性清創(chuàng)法、外科手術(shù)清創(chuàng)法及自溶清創(chuàng)法等。臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者的適應(yīng)證、對治療的耐受性及主觀意愿等為其選擇合適的方式進(jìn)行清創(chuàng)。若患者在進(jìn)行清創(chuàng)處理后，其傷口中仍存在較多的滲出物，可為其留置創(chuàng)面引流條或引流管。

2.4 為傷口愈合創(chuàng)造良好的環(huán)境

促進(jìn)傷口愈合的方法包括干性愈合療法和濕性愈合療法。干性愈合療法起源于上個(gè)世紀(jì)60年代，之后在臨床上得到了廣泛的應(yīng)用。干性愈合療法是指為傷口創(chuàng)造干燥的愈合環(huán)境，使傷口部位的組織快速脫水和結(jié)痂，從而促進(jìn)傷口愈合。使用干性愈合療法對骨科創(chuàng)傷切口感染患者進(jìn)行治療時(shí)，通常會(huì)選擇紗布和棉墊等作為敷料。在傷口上覆蓋這些敷料可保持傷口干燥。但使用干性愈合療法對骨科創(chuàng)傷患者進(jìn)行治療需要頻繁地更換敷料，敷料易與傷口發(fā)生粘連，可能會(huì)在更換敷料時(shí)對其傷口造成二次創(chuàng)傷。而且使用干性愈合療法對骨科創(chuàng)傷患者進(jìn)行治療，其傷口部位肉芽組織生長的時(shí)間及傷口愈合的時(shí)間均較長。1962年，外國學(xué)者首次提出了濕性愈合療法[9]。1990年，另一位國外學(xué)者證實(shí)，濕潤的環(huán)境可促進(jìn)肉芽組織的形成及創(chuàng)面組織上皮化[10]。與在干燥的環(huán)境下相比，傷口在濕潤的環(huán)境下不容易脫水，表皮細(xì)胞遷移的速度及傷口愈合的速度均較快。使用濕性愈合療法對骨科創(chuàng)傷患者進(jìn)行治療還能避免傷口與敷料之間發(fā)生粘連，防止傷口發(fā)生二次創(chuàng)傷，減輕患者的痛苦。

3 小結(jié)

骨科創(chuàng)傷患者存在開放性傷口、發(fā)生休克及首次處理創(chuàng)面的時(shí)間較長是導(dǎo)致其發(fā)生傷口感染的危險(xiǎn)因素。臨床醫(yī)生應(yīng)采取合適的方法為骨科創(chuàng)傷傷口感染患者清洗傷口，對其傷口進(jìn)行清創(chuàng)處理，并為其傷口的愈合創(chuàng)造良好的環(huán)境，從而促進(jìn)其傷口愈合，減輕其痛苦，縮短其住院的時(shí)間，減少其醫(yī)療費(fèi)用。近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步和新型敷料的不斷研發(fā)，臨床上一定會(huì)出現(xiàn)更好的防治骨科創(chuàng)傷患者傷口感染的措施。