張桂馨，蘇云艷，袁月嫦

（東莞東華醫(yī)院松山湖院區(qū)泌尿外科，廣東 東莞 523000）

終末期腎病是多種慢性腎臟病的終末階段。此時(shí)，患者的腎功能急劇下降，常合并有不同程度的貧血、營(yíng)養(yǎng)不良、全身浮腫等癥狀。臨床上對(duì)終末期腎病患者主要是進(jìn)行血液透析、腹膜透析等腎臟替代治療，以延長(zhǎng)其生存期，提高其生存質(zhì)量[1]。營(yíng)養(yǎng)不良是進(jìn)行腎臟替代治療的終末期腎病患者較為常見(jiàn)的并發(fā)癥。此癥狀的出現(xiàn)不僅會(huì)影響終末期腎病患者進(jìn)行腎臟替代治療的效果，還會(huì)使其病情加重。因此，在對(duì)終末期腎病患者進(jìn)行腎臟替代治療期間，應(yīng)采取有效的措施改善其營(yíng)養(yǎng)狀況[2]。慢性腎臟病管理模式是發(fā)達(dá)國(guó)家較為常用的一種疾病管理模式。實(shí)施此管理模式的目標(biāo)并非治愈疾病，而是旨在通過(guò)專(zhuān)業(yè)人員的干預(yù)提升患者的健康狀況[3]。慢性腎臟病管理模式雖然已經(jīng)引入我國(guó)臨床，但在終末期腎病患者疾病管理中的應(yīng)用效果仍處于探索階段。基于此，本次研究主要是探討采用慢性腎臟病管理模式對(duì)終末期腎病患者進(jìn)行護(hù)理對(duì)其營(yíng)養(yǎng)狀況及生存質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年9月至2020年9月期間東莞東華醫(yī)院松山湖院區(qū)泌尿外科收治的80例終末期腎病患者。本次研究對(duì)象的納入標(biāo)準(zhǔn)是：1）腎小球?yàn)V過(guò)率＜15 mL/min，進(jìn)行規(guī)律性血液透析/腹膜透析治療；2）病情符合臨床上關(guān)于終末期腎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；3）知曉本次研究的內(nèi)容，并簽署了《知情同意書(shū)》。本次研究對(duì)象的排除標(biāo)準(zhǔn)是：1）年齡在80歲以上；2）合并有急性感染性疾病；3）預(yù)期生存期＜3個(gè)月；4）存在嚴(yán)重的認(rèn)知功能障礙或精神疾??；5）左心射血分?jǐn)?shù)在40%以下。將這些患者平均分為對(duì)照組和觀察組。在對(duì)照組患者中，有男性29例，女性11例；其年齡為48～68歲，平均年齡為（58.00±10.00）歲；其病程為6.5～10年，平均病程為（8.25±1.75）年；其中，原發(fā)病為慢性腎小球腎炎、糖尿病腎病、高血壓腎病的患者分別有27例、8例、5例；營(yíng)養(yǎng)不良分度為輕度（體質(zhì)量低于同齡健康人15%～25%）、中度（體質(zhì)量低于同齡健康人26%～40%）、重度（體質(zhì)量低于同齡健康人＞40%）的患者分別有5例、27例、8例。在觀察組患者中，有男性27例，女性13例；其年齡為46～68歲，平均年齡為（57.00±11.00）歲；其病程為6.5～10.5年，平均病程為（8.50±2.00）年；其中，原發(fā)病為慢性腎小球腎炎、糖尿病腎病、高血壓腎病的患者分別有29例、7例、4例；營(yíng)養(yǎng)不良分度為輕度、中度、重度的患者分別有3例、30例、7例。兩組患者的一般資料相比，P＞0.05，具有可比性。本次研究已經(jīng)通過(guò)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的審核、批準(zhǔn)。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對(duì)照組患者的護(hù)理方法 在本組患者住院期間，對(duì)其進(jìn)行常規(guī)護(hù)理，方法是：詳細(xì)記錄患者液體的出入情況。對(duì)于合并有高血壓、心功能不全的患者，嚴(yán)格控制其每日的攝水量。對(duì)于使用利尿劑進(jìn)行治療的患者，每天為其測(cè)量1次體重。根據(jù)患者的實(shí)際情況給予其飲食指導(dǎo)。定時(shí)采集患者的血液樣本進(jìn)行送檢，以明確其機(jī)體的狀況。注意保護(hù)患者穿刺側(cè)靜脈，根據(jù)血液透析/腹膜透析護(hù)理常規(guī)進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理操作。對(duì)患者進(jìn)行皮膚、口腔、隱私部位護(hù)理。在天氣驟變時(shí)告知患者增減衣物。在天氣晴好時(shí)，指導(dǎo)患者在家屬的陪同下進(jìn)行室外有氧運(yùn)動(dòng)。

1.2.2 觀察組患者的護(hù)理方法 采取慢性腎臟病管理模式對(duì)本組患者進(jìn)行護(hù)理，方法是：1）泌尿外科成立慢性腎臟病管理小組。此小組的成員是1名主治醫(yī)師、1名營(yíng)養(yǎng)師、1名藥師、6～8名責(zé)任護(hù)士。2）小組成員采取口頭宣教、播放視頻等方式將影響臨床療效、加重病情的危險(xiǎn)因素逐一告知患者。對(duì)于血壓為130 mmHg/80 mmHg，蛋白尿水平超過(guò)1 g/d的患者，將其血壓控制為125 mmHg/75 mmHg。對(duì)于服用他汀類(lèi)藥進(jìn)行治療的患者，將其血清低密度脂蛋白膽固醇水平控制在2.6 mmol/L以下。對(duì)于血紅蛋白水平在110 g/L以下的患者，遵醫(yī)囑為其使用促紅細(xì)胞生成素進(jìn)行治療，確保其血紅蛋白水平為110～130 g/L。糾正患者鈣磷代謝紊亂的癥狀。對(duì)于糖尿病患者，遵醫(yī)囑為其使用阿司匹林、降糖藥進(jìn)行治療，確保將其糖化血紅蛋白水平控制在0.77%以下。指導(dǎo)患者戒煙、戒酒。3）小組成員對(duì)患者及其家屬進(jìn)行健康宣教，促使患者熟練地掌握所患疾病的相關(guān)知識(shí)及自我護(hù)理方法。為患者發(fā)放藥物/運(yùn)動(dòng)/飲食手冊(cè)，邀請(qǐng)患者加入微信群，在微信平臺(tái)上發(fā)布相關(guān)的健康知識(shí)，以提高患者自我管理的能力。指導(dǎo)患者合理補(bǔ)充維生素D及微量元素。根據(jù)患者的身體狀況為其制定有針對(duì)性的飲食計(jì)劃，指導(dǎo)其多食用谷類(lèi)、蔬菜、水果、畜禽肉類(lèi)、魚(yú)蝦、蛋類(lèi)、豆制品等食物，嚴(yán)格控制每日食鹽的攝入量。每隔1～2周為患者調(diào)整一次飲食方案。4）小組成員定期對(duì)終末期腎病患者自我管理效果進(jìn)行評(píng)估，并樹(shù)立疾病管理模范。鼓勵(lì)患者成立自我管理小組，在模范患者的帶領(lǐng)下，配合慢性腎臟病管理小組成員完成各項(xiàng)護(hù)理操作。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

在護(hù)理前、護(hù)理3個(gè)月后，分別檢測(cè)、記錄兩組患者的營(yíng)養(yǎng)狀況指標(biāo)水平、生存質(zhì)量評(píng)分、營(yíng)養(yǎng)不良分度。營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo)包括總蛋白、白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白。采用日本奧林巴斯株式會(huì)社生產(chǎn)的600全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定上述營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的水平。采用世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測(cè)定量表簡(jiǎn)表（The world health organization quality of life，WHOQOL-BREF)測(cè)定兩組患者的生存質(zhì)量[4]。此量表中包括生理評(píng)分（28分）、心理評(píng)分（24分）、社會(huì)關(guān)系評(píng)分（12分）、環(huán)境評(píng)分（32分）四部分內(nèi)容。此量表中每部分的評(píng)分越高，表示其相應(yīng)的生活質(zhì)量越高。營(yíng)養(yǎng)不良的分度包括輕度、中度、重度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件處理本次研究中的所有數(shù)據(jù)。計(jì)量資料用±s表示，用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用%表示，用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 在護(hù)理前后兩組患者血清各項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)狀況指標(biāo)的比較

在護(hù)理前，兩組患者血清總蛋白、白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白的水平相比，P＞0.05。護(hù)理后，兩組患者血清總蛋白、白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白的水平均高于護(hù)理前，P＜0.05；觀察組患者血清總蛋白、白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白的水平均高于對(duì)照組患者，P＜0.05。詳見(jiàn)表1。

表1 在護(hù)理前后兩組患者血清各項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)狀況指標(biāo)的比較（± s）

表1 在護(hù)理前后兩組患者血清各項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)狀況指標(biāo)的比較（± s）

注：①表示與護(hù)理前對(duì)照組患者相比，P＞0.05；②表示與護(hù)理后對(duì)照組患者相比，P＜0.05；③表示與本組患者護(hù)理前相比，P＜0.05。

組別 血清總蛋白（g/L） 血清白蛋白（g/L） 血清前白蛋白（mg/L） 轉(zhuǎn)鐵蛋白（mg/dl）護(hù)理前 護(hù)理后 護(hù)理前 護(hù)理后 護(hù)理前 護(hù)理后 護(hù)理前 護(hù)理后對(duì)照組（n=40）33.59±2.34 52.46±2.12③ 22.12±1.12 25.10±2.33③ 127.69±12.41 174.92±12.89③ 133.85±11.35 177.42±12.15③觀察組（n=40）33.70±2.51① 59.44±1.78②③ 22.15±1.16① 28.79±2.41②③ 128.02±11.59① 188.54±13.56②③ 134.10±12.05① 189.97±10.33②③

2.2 在護(hù)理前后兩組患者生存質(zhì)量評(píng)分的比較

在護(hù)理前，兩組患者WHOQOL-BREF中的生理評(píng)分、心理評(píng)分、社會(huì)關(guān)系評(píng)分、環(huán)境評(píng)分相比，P＞0.05。護(hù)理后，兩組患者WHOQOL-BREF中的生理評(píng)分、心理評(píng)分、社會(huì)關(guān)系評(píng)分、環(huán)境評(píng)分均高于護(hù)理前，P＜0.05；觀察組患者WHOQOL-BREF中的生理評(píng)分、心理評(píng)分、社會(huì)關(guān)系評(píng)分、環(huán)境評(píng)分均高于對(duì)照組患者，P＜0.05。詳見(jiàn)表2。

表2 在護(hù)理前后兩組患者生存質(zhì)量評(píng)分的比較（分，± s）

表2 在護(hù)理前后兩組患者生存質(zhì)量評(píng)分的比較（分，± s）

注：①表示與護(hù)理前對(duì)照組患者相比，P＞0.05；②表示與護(hù)理后對(duì)照組患者相比，P＜0.05；③表示與本組患者護(hù)理前相比，P＜0.05。

組別 生理 心理 社會(huì)關(guān)系 環(huán)境護(hù)理前 護(hù)理后 護(hù)理前 護(hù)理后 護(hù)理前 護(hù)理后 護(hù)理前 護(hù)理后對(duì)照組（n=40）12.12±1.08 20.64±1.56③ 10.93±1.17 18.04±1.06③ 5.41±1.02 8.15±1.07③ 15.72±1.48 24.64±1.36③觀察組（n=40）12.15±1.10① 25.21±1.34②③ 10.96±1.15① 22.31±1.09②③ 5.45±1.05① 10.21±1.09②③ 15.77±1.54① 28.82±1.41②③

2.3 在護(hù)理前后兩組患者營(yíng)養(yǎng)不良分度的比較

在護(hù)理前，兩組患者中不同營(yíng)養(yǎng)不良分度的患者所占的比例相比，P＞0.05。護(hù)理后，觀察組患者中營(yíng)養(yǎng)不良分度為輕度的患者所占的比例高于對(duì)照組患者中相應(yīng)患者的占比，P＜0.05；觀察組患者中營(yíng)養(yǎng)不良分度為中度、重度的患者所占的比例均低于對(duì)照組患者中相應(yīng)患者的占比，P＜0.05。詳見(jiàn)表3。

表3 在護(hù)理前后兩組患者營(yíng)養(yǎng)不良分度的比較[例（%）]

3 討論

終末期腎病是導(dǎo)致慢性腎病患者死亡的主要原因。可引發(fā)終末期腎病的原發(fā)病有很多，主要包括慢性腎小球腎炎、糖尿病腎病、高血壓腎病、慢性腎盂腎炎、狼瘡性腎炎、慢性小管間質(zhì)性腎炎、慢性梗阻性腎病、尿酸性腎病、遺傳性腎炎、狼瘡性腎炎、多囊腎。其中，慢性腎小球腎炎、糖尿病腎病、高血壓腎病較為常見(jiàn)[5]。目前，臨床上對(duì)終末期腎病患者主要是進(jìn)行腎臟替代治療。進(jìn)行腎臟替代治療的此病患者易出現(xiàn)不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良及代謝障礙[6-8]。

慢性腎臟病管理模式是一種疾病管理模式。臨床上實(shí)施此管理模式旨在降低患者發(fā)生不良事件的風(fēng)險(xiǎn)，減少醫(yī)療成本支出，節(jié)約社會(huì)衛(wèi)生資源[9-10]。在實(shí)施慢性腎臟病管理模式期間，需要結(jié)合本地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、醫(yī)療衛(wèi)生條件，才能獲得預(yù)期的效果。本次研究中成立的慢性腎臟病管理小組由主治醫(yī)師、營(yíng)養(yǎng)師、藥師、責(zé)任護(hù)士組成。小組成員服務(wù)的對(duì)象是接受腎臟替代治療的終末期腎病患者，符合當(dāng)前的實(shí)際情況。隨著慢性腎臟病管理模式臨床應(yīng)用范圍的逐漸擴(kuò)大，此管理模式由以往注重患者的臨床療效轉(zhuǎn)為關(guān)注其健康水平及生存質(zhì)量，通過(guò)專(zhuān)業(yè)人員的指導(dǎo)與幫助，旨在提升終末期腎病患者的自我管理水平，使其養(yǎng)成正確的飲食習(xí)慣，主動(dòng)規(guī)避可加重其病情的危險(xiǎn)因素[11-12]。

本次研究的結(jié)果證實(shí)，采用慢性腎臟病管理模式對(duì)終末期腎病患者進(jìn)行護(hù)理，有助于改善其營(yíng)養(yǎng)狀況，提高其生存質(zhì)量。