王 璽

（蚌埠市第三人民醫(yī)院骨科，安徽 蚌埠 233000）

兒童易發(fā)生骨折的部位有鎖骨、肱骨、尺橈骨、股骨、脛骨、腓骨等。以往，臨床上對四肢長骨骨折患兒常進(jìn)行手法復(fù)位或外固定術(shù)。但接受此類手術(shù)后患兒的患肢需長時間制動，可導(dǎo)致其出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬、骨折處畸形愈合等并發(fā)癥。對接受外固定術(shù)的四肢長骨骨折患兒進(jìn)行護(hù)理的要求較高，很難達(dá)到理想的護(hù)理效果[1]。對四肢長骨骨折患兒進(jìn)行閉合復(fù)位治療，治療后其骨折的部位易出現(xiàn)移動、愈合不良等情況[2]。對四肢長骨骨折患兒進(jìn)行鋼板內(nèi)固定術(shù)，其骨折部位的固定效果較好，但其手術(shù)的時間較長、術(shù)中的出血量較大，為其取出內(nèi)固定物的操作較繁瑣[3]。近年來，彈性髓內(nèi)釘（titanium elastic nail，TEN）內(nèi)固定術(shù)被廣泛用于治療兒童四肢長骨骨折[4]。在本次研究中，筆者主要探討用TEN內(nèi)固定術(shù)治療兒童長骨骨折的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究的對象是2018年8月至2020年1月期間蚌埠市第三人民醫(yī)院收治的34例四肢長骨骨折患兒。本次研究對象的納入標(biāo)準(zhǔn)為：1）這些患兒發(fā)生骨折至就診的時間＜24 h。2）患兒的病情符合《外科學(xué)》中關(guān)于四肢長骨骨折的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)X線檢查被確診為四肢長骨骨折。3）患兒骨折的部位接受手法復(fù)位的效果不佳。4）患兒及其家屬均自愿參與本次研究，并簽署了知情同意書。其排除標(biāo)準(zhǔn)為：1）合并有骨筋膜室綜合征。2）患兒骨折的類型為粉碎性骨折、病理性骨折或關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。3）合并有其他影響本次研究結(jié)果的疾病。4）合并有骨骺損傷。5）發(fā)生非四肢長骨骨折。6）合并有血管神經(jīng)損傷。7）病歷資料不完整。在這34例患兒中，有男21例，女13例；其年齡為1歲～11歲，平均年齡為（6.4±1.25）歲；其中發(fā)生骨折的原因?yàn)榈沟幕純河?2例，為發(fā)生車禍的患兒有12例；其中有29例閉合性骨折患兒，5例開放性骨折患兒；其中有5例鎖骨骨折患兒，10例股骨骨折患兒，11例脛骨骨折患兒，8例尺橈骨骨折患兒；其中骨折部位在身體右側(cè)的患兒有19例，在身體左側(cè)的患兒有15例。

1.2 方法

對34例患兒均進(jìn)行常規(guī)術(shù)前檢查，使用活血化瘀藥及鎮(zhèn)痛消炎藥對其進(jìn)行治療。若患兒的骨折部位為下肢，對其進(jìn)行皮牽引、股骨牽引、跟骨牽引或上踝牽引。待34例患兒患處的創(chuàng)面好轉(zhuǎn)后對其進(jìn)行TEN內(nèi)固定術(shù)。具體的手術(shù)方法為：術(shù)前30 min使用抗生素對患兒進(jìn)行抗感染治療。手術(shù)開始時，指導(dǎo)患兒取仰臥位，對其進(jìn)行全身麻醉。若患兒骨折的部位為尺橈骨或脛骨，采用止血帶對其患處進(jìn)行加壓止血。根據(jù)患兒長骨兩個干骺端之間的距離選取合適長度的TEN。TEN開口器與長骨骨干之間保持45°的夾角，用TEN開口器在患兒的長骨上開出2個骨道。進(jìn)釘?shù)奈恢门c長骨干骺板的距離＞1.5 cm。選取2枚TEN，對TEN進(jìn)行預(yù)彎。將TEN沿著骨道插入，其中一枚TEN順行插入，另一枚TEN逆行插入，將TEN插入至骨折平面時暫停。對患兒骨折的部位進(jìn)行牽引復(fù)位后，繼續(xù)插入TEN。針對骨折部位復(fù)位較難的患兒，可借助克氏針對其骨折部位進(jìn)行撬撥復(fù)位，復(fù)位的同時注意避免對其骨骺造成損傷。在C型臂X線機(jī)的透視下確定2枚彈性釘進(jìn)入的位置合適后，將TEN的釘尾埋于患兒斷骨旁的組織中，并剪去釘尾多余的部分。然后，采用石膏對患兒骨折的部位進(jìn)行外固定，固定的時間≤3周。術(shù)后，對所有患兒均實(shí)施常規(guī)抗感染治療，定期為其換藥。當(dāng)34例患兒進(jìn)行X線片復(fù)查的結(jié)果顯示其骨折的部位愈合良好且有骨痂形成后，為其拆除石膏，指導(dǎo)其進(jìn)行關(guān)節(jié)功能鍛煉。手術(shù)結(jié)束后的3～6個月，將患兒的內(nèi)固定物取出。

1.3 觀察指標(biāo)及療效評定標(biāo)準(zhǔn)

觀察34例患兒患肢功能的優(yōu)良率、手術(shù)的時間、術(shù)中的出血量、骨性愈合的時間、彈性釘取出的時間、傷口愈合的情況及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況。傷口愈合標(biāo)準(zhǔn)：⑴甲級愈合：術(shù)后，患兒的傷口愈合優(yōu)良，未發(fā)生不良反應(yīng)。⑵乙級愈合：術(shù)后，患兒的傷口愈合欠佳，局部發(fā)生炎癥反應(yīng)，但未發(fā)生化膿。⑶丙級愈合：患兒的傷口發(fā)生化膿[5]。術(shù)后，對34例患兒均進(jìn)行1年的隨訪，根據(jù)其Flynn評分將其患肢功能恢復(fù)的情況分為優(yōu)、良、可。優(yōu)：術(shù)后，患兒骨折的部位不存在疼痛、短縮畸形、成角或旋轉(zhuǎn)等情況，髖、膝、踝等關(guān)節(jié)的活動均正常；良：術(shù)后，患兒骨折的部位不存在疼痛，短縮畸形的長度＜1 cm，成角或旋轉(zhuǎn)的角度＜5°，髖、膝、踝等關(guān)節(jié)的活動均正常；可：術(shù)后，患兒骨折的部位存在輕度疼痛，短縮畸形的長度＜2 cm，髖、膝、踝等關(guān)節(jié)的活動均輕度受限[6]。優(yōu)良率=（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

34例患兒手術(shù)的時間為（55±25.46）min，術(shù)中的出血量為（40±5.86）mL。對34例患兒進(jìn)行1年的隨訪，其骨折的部位均達(dá)到臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)，其中上肢骨折的患兒骨性愈合的時間為（13±1.8）周，其中下肢骨折的患兒骨性愈合的時間為（16.1±2.7）周，彈性釘取出的時間為（19±2.5）周。34例患兒術(shù)中發(fā)生骨質(zhì)劈裂的患兒有2例，術(shù)后發(fā)生易激惹情況的患兒有2例。術(shù)后患兒發(fā)生易激惹的原因是其局部皮膚破潰，導(dǎo)致TEN的釘尾露出。去除釘尾后患兒易激惹的情況消失。在34例患兒中術(shù)后發(fā)生TEN取出困難的患兒有3例。這主要是由于彈性釘釘尾彎折的彎度不夠，釘尾被骨質(zhì)包埋所致。34例患兒中術(shù)后發(fā)生骨折部位縮短畸形的患兒有1例，其骨折部位縮短畸形的長度＜1 cm，但其無跛行步態(tài)。34例患兒術(shù)后傷口均達(dá)到甲級愈合標(biāo)準(zhǔn)，均未發(fā)生骨不連、TEN折斷、骨骺損傷等并發(fā)癥。34例患兒中患肢功能恢復(fù)情況為優(yōu)的患兒有30例，患肢功能恢復(fù)情況為良的患兒有3例，患肢功能恢復(fù)情況為可的患兒有1例，治療的優(yōu)良率為97.1%。典型病例見圖1、圖2、圖3及圖4。

圖1 鎖骨骨折患兒在術(shù)前（A）、術(shù)后的第1 d（B）、術(shù)后的第13周（C）、取出內(nèi)固定物后（D）的檢查圖像

圖2 尺橈骨骨折患兒在術(shù)前（A）、術(shù)后的第1 d（B）、術(shù)后的第13周（C）、取出內(nèi)固定物后（D）的檢查圖像

圖3 股骨骨折患兒在術(shù)前（A）、術(shù)后的第1 d（B）、術(shù)后的第13周（C）、術(shù)后的第16周（D）的檢查圖像

圖4 脛骨骨折患兒在術(shù)前（A）、術(shù)后的第1 d（B）、術(shù)后的第13周（C）、取出內(nèi)固定物后（D）的檢查圖像

3 討論

3.1 兒童四肢長骨骨折的特點(diǎn)及治療的方法

兒童的骨骼與成人的骨骼存在區(qū)別的地方有：1）兒童骨骼的骨膜較厚且血液循環(huán)較快。2）兒童的骨骼中含有大量的有機(jī)成分。3）兒童的骨骺主要呈縱向生長，其表面附著的肌肉組織較少、脂肪組織較多。4）兒童的骨骼具有較高的彈性，易發(fā)生彎折[7-8]。兒童骨折中最為常見的是長骨骨折。治療長骨骨折的傳統(tǒng)方法有夾板外固定法、石膏外固定法、牽引復(fù)位等。用上述方法治療兒童長骨骨折具有操作簡單、醫(yī)療費(fèi)用低的優(yōu)點(diǎn)。但治療后患兒骨折部位固定的時間較長，對其進(jìn)行護(hù)理的難度較大[9]。用TEN內(nèi)固定術(shù)治療兒童四肢長骨骨折，可使其骨折固定部位具有沿長骨縱軸的軸向穩(wěn)定性，進(jìn)而可降低其二次骨折的發(fā)生率[10]。

3.2 用TEN內(nèi)固定術(shù)治療兒童四肢長骨骨折的特點(diǎn)及優(yōu)勢

TEN具有一定的彈性，頂端為圓弧形。TEN的特點(diǎn)為進(jìn)行閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)提供了便利條件[11]。對四肢長骨骨折患兒進(jìn)行治療時，不能對其骨折的部位進(jìn)行多次手法復(fù)位，也不能對其骨折的部位實(shí)施切開復(fù)位，并要注意避免術(shù)后其患肢發(fā)生畸形或骨骼及局部軟組織的血運(yùn)遭到破壞[12]。因此，不建議對四肢長骨骨折患兒實(shí)施生物接骨術(shù)。一般情況下，對四肢長骨骨折患兒進(jìn)行TEN內(nèi)固定術(shù)，不會對其局部組織的血運(yùn)造成影響，且其固定后的骨折部位符合長骨的解剖特點(diǎn)。因此，近年來TEN內(nèi)固定術(shù)被廣泛應(yīng)用于治療兒童四肢長骨骨折。對四肢長骨骨折患兒進(jìn)行TEN內(nèi)固定術(shù)，對其身體造成的損傷較少，其手術(shù)的時間較短，其切口愈合的速度較快，其術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險較低[13-14]。

3.3 進(jìn)行TEN內(nèi)固定術(shù)的適應(yīng)證

下肢骨折患兒進(jìn)行TEN內(nèi)固定術(shù)的適應(yīng)證為：其體質(zhì)量＜50 kg，年齡為3～12歲。上臂肱骨骨折患兒進(jìn)行該手術(shù)的適應(yīng)證為：其體質(zhì)量＜55 kg，年齡＜13歲。上肢前臂骨折患兒進(jìn)行該手術(shù)無特殊限制。TEN內(nèi)固定術(shù)可用于治療橫行、短斜形及斜行的骨折，也可用于治療長骨的粉碎性骨折。但該術(shù)式不適用于治療與干骺端距離為3～4 cm的股骨及脛骨骨折、距離為2 cm的肱骨骨折、距離為3 cm以內(nèi)的尺橈骨骨折等長骨的長斜行或螺旋形骨折[15]。Gordon JE等[16]認(rèn)為,對年齡＜10歲的絕大部分四肢長骨骨折患兒進(jìn)行TEN內(nèi)固定術(shù)的效果較為理想。

3.4 TEN內(nèi)固定術(shù)后常見的并發(fā)癥及其預(yù)防方法

1）易激惹是TEN內(nèi)固定術(shù)后患兒最常見的并發(fā)癥。這主要是由于TEN的釘尾較長，可摩擦患兒局部的皮膚及周圍組織，使其出現(xiàn)疼痛所致[17]。在本次研究的34例患兒中，有2例患兒術(shù)后發(fā)生易激惹的情況，將其患處TEN的釘尾拔除后其癥狀消失。預(yù)防術(shù)后患兒發(fā)生易激惹的方法為：術(shù)中可稍微將TEN的尾端向外彎曲，將釘尾露出骨皮質(zhì)的長度控制在1～1.5cm，將釘尾的尖端旋轉(zhuǎn)，稍微向患兒骨旁的組織中打入一部分，以使釘尾與骨皮質(zhì)緊密貼合。2）在本次研究的34例患兒中，有7例患兒發(fā)生內(nèi)固定物取出困難。這主要是由于術(shù)中TEN的釘尾保留過短或釘尾彎折程度不足所致。術(shù)后患兒若發(fā)生內(nèi)固定物取出困難時可將TEN釘尾周圍的骨痂鑿除，在鑿除的過程中應(yīng)控制好力度，避免其出現(xiàn)醫(yī)源性骨折。3）在本次研究的34例患兒中，有1例患兒骨折的部位發(fā)生縮短畸形。這主要是由于該患兒未遵醫(yī)囑，術(shù)后不足3周下地行走所致，但其骨折部位縮短的長度＜1cm，未對其遠(yuǎn)期步態(tài)未造成影響。

3.5 減少TEN內(nèi)固定術(shù)后并發(fā)癥的措施

為了降低患兒術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，對其進(jìn)行TEN內(nèi)固定術(shù)的過程中需注意的問題有：1）使用TEN的直徑應(yīng)為患兒長骨最窄髓腔直徑的40%。若TEN的直徑處于兩個型號之間，應(yīng)選擇直徑大的型號。使用的2枚TEN的直徑需保持一致，以避免患兒骨折部位發(fā)生內(nèi)翻或外翻。2）對中上段股骨干骨折患兒進(jìn)行TEN內(nèi)固定術(shù)時，逆行進(jìn)釘?shù)倪M(jìn)釘點(diǎn)分別選擇其股骨遠(yuǎn)端的內(nèi)外側(cè)距離骨髓2.5～3 cm的位置，位于其伸膝時髕骨上段近側(cè)一橫指的位置。對股骨下段骨折患兒進(jìn)行TEN內(nèi)固定術(shù)時，順行進(jìn)釘?shù)倪M(jìn)釘點(diǎn)選擇其大轉(zhuǎn)子下方的前外側(cè)或大轉(zhuǎn)子的側(cè)方，將兩個進(jìn)釘點(diǎn)在縱向保持1～2 cm的間隔，在橫向偏離的距離控制在0.5～1.0 cm以內(nèi)，否則可導(dǎo)致其發(fā)生骨皮質(zhì)爆裂。3）使用TEN前需對其進(jìn)行預(yù)彎處理，彎曲的弧度應(yīng)與患兒的骨折處相對應(yīng)且與TEN的釘頭方向一致，彎曲的長度為其股骨直徑的3倍。逆行進(jìn)釘時將TEN反向預(yù)彎成類似C型。順行進(jìn)釘時將TEN預(yù)彎成S型。4）TEN的頂端不可超過患兒的股骨距及長骨近端的骨髓，順行進(jìn)釘時不可超過其遠(yuǎn)端骨骺。5）在TEN將要越過骨折線至對側(cè)干髓端時，注意避免TEN出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)移位。6）剪斷TEN時，對釘尾進(jìn)行修改，將釘尾露出骨窗的長度控制在5～6 cm，將釘尾露出骨皮質(zhì)的長度控制在1 cm。TEN釘尾的末端不能彎曲，以防止患兒發(fā)生激惹。7）術(shù)后使用石膏對患兒的患肢進(jìn)行固定，固定的時間至少3周，以預(yù)防其骨折的部位發(fā)生旋轉(zhuǎn)畸形。8）在患兒骨折的部位愈合后盡早拔除TEN，以防止TEN包埋過深而導(dǎo)致拔釘困難[18-19]。

本次研究的結(jié)果證實(shí)，用TEN治療兒童四肢長骨骨折的效果顯著，且具有較高的安全性。