許東賢

（四川省第二中醫(yī)醫(yī)院，四川 成都 610071）

IgA腎病是指以腎小球系膜增生及腎小球系膜區(qū)出現(xiàn)顯著彌漫的IgA沉積為主要病理特征的一組腎臟病。該病在病理學(xué)中屬于免疫性腎臟病。按照患者臨床表現(xiàn)的不同，IgA腎病可分為隱匿性腎炎、慢性腎炎、腎病綜合征及急進(jìn)性腎炎等。IgA腎病患者腎小球的系膜區(qū)有大量的免疫球蛋白IgA沉積，以腎臟損傷為病理特點，其臨床表現(xiàn)多種多樣，但以排血尿為主要臨床表現(xiàn)。相關(guān)的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，青少年人是IgA腎病的高發(fā)群體，男性罹患IgA腎病的幾率高于女性。一般情況下，IgA腎病患者若治療及時能夠獲得良好的預(yù)后。但是，IgA腎病患者的臨床癥狀具有隱匿性，在發(fā)病的初期往往不易被其察覺，極易延誤其治療的時機(jī)[1]。有研究表明，IgA腎病患者的腎功能存在緩慢減退的現(xiàn)象，其若合并有高血壓或腎病綜合征等疾病，則預(yù)后較差[2]。沈蓮莉等[3]研究表明，IgA腎病患者的病程漫長且病因復(fù)雜，在治療時非常棘手。吳巍教授畢業(yè)于成都中醫(yī)藥大學(xué)，師承于省首屆十大名中醫(yī)吳康衡教授，是全國名老中醫(yī)“第五批師帶徒”導(dǎo)師、中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會腎病專業(yè)委員會委員、四川省中醫(yī)委員會委員、四川省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會腎病專業(yè)委員會副任委員和四川省中醫(yī)藥學(xué)會腎臟專委會委員。吳巍從事中醫(yī)臨床工作數(shù)十年，在辨證治療各類慢性腎臟病中具有獨到的見解及豐富的經(jīng)驗。吳巍教授是第六批全國名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作的導(dǎo)師，筆者是其學(xué)術(shù)繼承人。本文主要是探討吳巍教授對IgA腎病進(jìn)行中醫(yī)辨證治療和西醫(yī)治療的要點。

1 IgA腎病的概述

IgA腎病是慢性腎炎、腎病綜合征和急進(jìn)性腎炎等腎病的免疫病理學(xué)診斷名稱。該病患者以反復(fù)發(fā)作的排肉眼血尿或鏡下檢出血尿為主要臨床表現(xiàn)，多數(shù)患者有不同程度的蛋白尿，其腎臟組織以IgA為主的免疫球蛋白沉積為主要病理特征。多數(shù)IgA腎病患者在發(fā)病的初期往往無明顯的異常體征，通常是在接受體檢時被發(fā)現(xiàn)，部分患者還會出現(xiàn)雙腎區(qū)叩擊痛、水腫和輕中度血壓水平升高等臨床表現(xiàn)。西醫(yī)臨床上對IgA腎病患者主要是進(jìn)行對癥治療，如為合并有感染癥狀的患者使用抗生素進(jìn)行治療，為排血尿的患者使用雷公藤多甙、潘生丁、ACEI及大量的維生素C進(jìn)行治療，為合并有腎病綜合征的患者按照腎病綜合征的治療方案進(jìn)行治療，為有慢性腎小球腎炎表現(xiàn)的患者按照慢性腎小球腎炎的治療方案進(jìn)行治療，為有急性腎功能衰竭或慢性腎功能衰竭的患者進(jìn)行血液透析或腹膜透析治療。大量的臨床實踐證實，IgA腎病屬于慢性腎臟病，治愈非常困難。從50年代起臨床上開始嘗試采用“中藥+糖皮質(zhì)激素”、“中藥+糖皮質(zhì)激素+細(xì)胞毒性藥物”等中西醫(yī)結(jié)合療法治療IgA腎病。目前，臨床上治療此病的有效率已超過了80%[3]。但是，部分IgA腎病患者對激素類藥物、細(xì)胞毒性藥物不敏感，即使對上述藥物敏感的患者在停藥后也易出現(xiàn)病情復(fù)發(fā)的情況。中醫(yī)臨床上采用“汗”、“吐”、“下”三法或補益肺、脾、腎諸法治療IgA腎病的效果也不能令人滿意。吳巍教授綜合考慮IgA腎病病程長、復(fù)發(fā)率高、長期用西藥治療易導(dǎo)致藥源性/醫(yī)源性假證及變證疊起等特點，提出以活血化瘀為基礎(chǔ)的辨證論治作為該病的治療原則[4]。

2 使用中醫(yī)療法治療IgA腎病的要點

一般情況下，IgA腎病患者在發(fā)病的初期其病勢較輕，此階段其以溫?zé)嵝皻庥粲诜涡l(wèi)、內(nèi)迫營血為主要表現(xiàn)，繼之溫?zé)嵝皻馓饺肫錃夥?、?nèi)竄營血，隨著其病情的加重血分被邪熱深入可迅速引起嚴(yán)重的病變[5]。另外，在IgA腎病患者病情進(jìn)展的過程中，其還會出現(xiàn)濕阻、氣虛或陽虛等多種情況，需為其辨證施治。在對IgA腎病患者進(jìn)行辨證施治的過程中，需將治療溫病的衛(wèi)氣營血作為主要依據(jù)。病情易復(fù)發(fā)的虛火內(nèi)熾、陰虛體質(zhì)的患者，其陰津在溫?zé)嵝皻庵碌膿p傷較大，故在治療時需把握住固護(hù)津液、宣郁、清熱、生津的原則，并避免采用見血止血法對其進(jìn)行治療。吳巍教授采用辨證法治療IgA腎病的要點如下。

2.1 對風(fēng)熱侵犯肺衛(wèi)致內(nèi)迫營血的患者進(jìn)行辨證治療的要點

此類患者主要有排血尿、發(fā)熱、口微渴、咽痛、眼瞼浮腫、惡風(fēng)、舌邊尖紅、苔薄黃或薄白、脈浮數(shù)等臨床表現(xiàn)。風(fēng)熱之邪郁于肺衛(wèi)，內(nèi)迫營血，衛(wèi)營合邪且以衛(wèi)分邪阻為主是此類患者的主要病機(jī)，需采用宣郁透熱法使其肺衛(wèi)郁熱得宣,以達(dá)到熱邪不迫營血、邪祛而營衛(wèi)通的治療目標(biāo)。對此類患者進(jìn)行治療的原則為疏風(fēng)、清熱、透邪，可使用方劑桑菊飲（根據(jù)其病情對此方中的藥物進(jìn)行加減）進(jìn)行治療。桑菊飲的主要成分為桑葉、連翹、菊花、桔梗、蘆根、白術(shù)、牛蒡子、白茅根、麥冬、生地黃。風(fēng)熱侵犯肺衛(wèi)致內(nèi)迫營血之證屬于溫病的初期，患者有郁熱傷津的表現(xiàn)卻津虧不甚，可以蘆根生津止渴，以麥冬、生地黃養(yǎng)陰保津液不失。

2.2 對火郁傷津、內(nèi)竄營血的患者進(jìn)行辨證治療的要點

此類患者有心火下移和肝火內(nèi)熾兩種表現(xiàn)。1）心火下移的患者易出現(xiàn)心煩、面赤、口舌糜爛疼痛、口渴、血尿、小便灼熱、舌尖紅苔薄黃、脈數(shù)等臨床表現(xiàn)，對其進(jìn)行治療的原則為清心導(dǎo)赤，可使用方劑導(dǎo)赤散（根據(jù)其病情對此方中的藥物進(jìn)行加減）進(jìn)行治療。導(dǎo)赤散的主要成分為生地黃、生甘草、小薊、木通、茯苓、琥珀、血余炭、白茅根、玄參、蘆根、知母、竹葉、沙參。2）肝火內(nèi)熾的患者易出現(xiàn)口苦、耳鳴、目眩、面紅目赤、血尿、急躁易怒、舌紅苔黃、脈弦數(shù)等臨床表現(xiàn)，對其進(jìn)行治療的原則為清泄肝火，可使用方劑丹桅逍遙散（根據(jù)其病情對此方中的藥物進(jìn)行加減）。丹桅逍遙散的主要成分為丹參、柴胡、桅子、白芍、白術(shù)、茯苓、旱蓮草、白茅根、生地黃、知母、沙參、蘆根、玄參、側(cè)柏葉、當(dāng)歸。對此類患者進(jìn)行辨證的結(jié)果是溫?zé)嵝皻馍钊霘夥?。熱邪?nèi)竄營血，氣血同病，氣分熱熾是此類患者的主要病機(jī)，需以清泄里熱為治療目標(biāo)。內(nèi)熱熾盛會對患者的津、氣造成較大的損耗，故治療時除清熱之外，還應(yīng)適當(dāng)選取知母、玄參、蘆根、生地黃等以養(yǎng)陰生津，或選擇沙參以補益氣陰。

2.3 對血熱妄行的患者進(jìn)行辨證治療的要點

此類患者主要有躁擾不寧、發(fā)熱夜甚、血尿、腰酸痛、舌紅絳苔黃、脈數(shù)等臨床表現(xiàn)。血分熱毒熾盛, 灼傷脈絡(luò)，兼有氣分證是此類患者的主要病機(jī)，其可出現(xiàn)口渴飲冷等臨床表現(xiàn)，對其進(jìn)行治療時除需清除血分郁熱，還應(yīng)兼顧宣通氣機(jī)，使熱邪透出氣分。對此類患者進(jìn)行治療的原則為清熱涼血，可選用小薊飲子（根據(jù)其病情對此方中的藥物進(jìn)行加減）進(jìn)行治療。小薊飲子的主要成分為小薊、蒲黃、藕節(jié)、蘆根、白茅根、連翹、琥珀、茜草、玄參、竹葉、生地黃、炒桅子、金銀花。此類患者的病勢較重，陰分已被熱邪深入，致使邪熱和陰傷之證共存，血熱亦可成病，故通常需將養(yǎng)陰、活血之藥加入涼血藥中對其進(jìn)行治療。

2.4 對濕阻血熱的患者進(jìn)行辨證治療的要點

此類患者主要有惡心、食欲不振、大便不爽、頭重如裹、血尿持久不消、口干不欲飲、舌紅苔黃膩、脈滑數(shù)等臨床表現(xiàn)。血分郁熱兼有濕阻為此類患者的主要病機(jī)，治療時需重點把握宣郁、透熱、化濕的要點。對此類患者進(jìn)行治療的原則為化濕清熱，使用的藥物為蒼術(shù)、霍香、黃連、茯苓、全瓜簍、半夏、白茅根、連翹、炒梔子、蘆根。

2.5 對氣虛血熱的患者進(jìn)行辨證治療的要點

此類患者主要有乏力、納少、血尿、面色萎黃、便溏、脈沉細(xì)無力、舌淡苔白等臨床表現(xiàn)。血分郁熱兼有氣虛為此類患者的主要病機(jī)，治療時應(yīng)注重健脾益氣。對此類患者進(jìn)行治療的原則為清郁熱、健脾氣，可選用方劑歸脾湯（根據(jù)其病情對此方中的藥物進(jìn)行加減）。歸脾湯的主要成分為生白術(shù)、茜草、黃芪、當(dāng)歸、茯苓、白茅根、丹參、青篙、荊芥、蘆根、防風(fēng)。此類患者手足不溫、腰膝清冷等癥狀若較重，可適當(dāng)在方中添加溫化之物，如補骨脂、干姜等。

3 使用西藥治療IgA腎病的要點

IgA腎病患者的臨床表現(xiàn)呈現(xiàn)多樣化的特點，但其病理改變均為腎臟損傷[6-8]。西醫(yī)臨床上主要使用血管緊張素II受體拮抗劑或血管緊張素轉(zhuǎn)化換酶抑制劑、激素類藥物、免疫抑制劑（如驍悉、環(huán)磷酰胺等）治療IgA腎病[9，10]。

4 小結(jié)

IgA腎病是臨床上較難治療的疾病。在治療此病時需將中醫(yī)療法與西醫(yī)療法的優(yōu)勢相結(jié)合，積極控制患者病情的進(jìn)展，促進(jìn)其腎損傷的恢復(fù)。