●薛立鵬 指導(dǎo)：王 永

慢性心力衰竭（以下稱(chēng)“心衰”）是心血管疾病中一種復(fù)雜的臨床綜合征，因心室的充盈和射血能力受心臟結(jié)構(gòu)或功能的影響，導(dǎo)致心輸出量減少，無(wú)法滿足機(jī)體的代謝需要，是許多心血管疾病的終末期表現(xiàn)和主要死亡原因。根據(jù)《中國(guó)心血管疾病報(bào)告2018》[1]統(tǒng)計(jì)結(jié)果，心力衰竭患者已達(dá)到450 萬(wàn)人，可見(jiàn)心衰已日益成為危害公眾健康的重要臨床問(wèn)題。盡管隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，心衰患者的生存率、生活質(zhì)量較過(guò)往已大大提高，但死亡率仍居高不下。中藥治療心衰，通過(guò)調(diào)整機(jī)體陰陽(yáng)平衡，可顯著改善患者心功能和體質(zhì)，提高遠(yuǎn)期療效。

王永主任從事臨床三十余載，經(jīng)驗(yàn)豐富，善用經(jīng)方，對(duì)于運(yùn)用中藥防治心衰有獨(dú)到的見(jiàn)解。其認(rèn)為本病常見(jiàn)本虛標(biāo)實(shí)之證，臨床中多投以加味真武湯化裁治之，效如桴鼓。筆者有幸侍診學(xué)習(xí)，受益匪淺，現(xiàn)將王永主任運(yùn)用加味真武湯治療陽(yáng)虛水泛型心衰的經(jīng)驗(yàn)介紹如下，以饗同道。

1 王永主任對(duì)心衰病機(jī)的認(rèn)識(shí)

王永主任認(rèn)為，心衰常見(jiàn)本虛標(biāo)實(shí)之證。心衰初期病位主要在心，常累及腎，后逐漸涉及肺、脾等臟腑，因心氣、心陽(yáng)虧虛，引起多臟功能失調(diào)。心為血之主，而氣為血之帥，若心氣、心陽(yáng)虧虛，心臟無(wú)力鼓動(dòng)氣血運(yùn)行，血液運(yùn)行不暢，不能周流全身，則血脈瘀阻，而血停則水生，從而導(dǎo)致瘀血阻滯，水濕痰飲內(nèi)停。

1.1 “虛”為病之本

1.1.1 心陽(yáng)虛 心衰本虛標(biāo)實(shí)，其本虛以心陽(yáng)虛為主要表現(xiàn)[2]。心為火臟，為陽(yáng)中之陽(yáng)，同時(shí)心主血脈，血脈運(yùn)行有賴(lài)于心氣心陽(yáng)的推動(dòng)?！端貑?wèn)·生氣通天論》言“陽(yáng)氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰，故天運(yùn)當(dāng)以日光明”，闡述了陽(yáng)氣在生命過(guò)程中扮演著至關(guān)重要的角色。另《血證論》載:“心為火臟，燭照萬(wàn)物?！笨梢?jiàn)心臟陽(yáng)氣對(duì)于心乃至五臟功能的發(fā)揮、維持人體生命活動(dòng)具有重要意義。心陽(yáng)充沛，則心臟跳動(dòng)有力，脈道通利，血液充盈，周流全身，五臟六腑得養(yǎng)，可見(jiàn)面色紅潤(rùn)光澤、精神飽滿、脈象緩和而有力等征象；若心陽(yáng)不足，則心臟無(wú)力搏動(dòng)，血行不暢，血脈壅塞，五臟六腑失養(yǎng)，可見(jiàn)心悸、胸悶、呼吸困難、脈細(xì)澀或結(jié)、代等癥。故心陽(yáng)虧虛為心衰之內(nèi)因，同時(shí)亦是心衰發(fā)病及其轉(zhuǎn)歸預(yù)后的決定因素[3]。

1.1.2 腎陽(yáng)虛 腎為水臟，內(nèi)含真陰真陽(yáng)，腎陽(yáng)為一身陽(yáng)氣之根本，溫養(yǎng)五臟六腑，心陽(yáng)發(fā)揮作用有賴(lài)于腎陽(yáng)的溫煦，而腎陽(yáng)亦依賴(lài)于心陽(yáng)的溫養(yǎng)。吳佩衡于《醫(yī)藥簡(jiǎn)述》中言“少陰君火位居于上，而源于坎中之陽(yáng)”，可見(jiàn)腎陽(yáng)為“元陽(yáng)”“真陽(yáng)”，可以上資心陽(yáng)助其發(fā)揮生理功能。君相安位，相火在下，蟄伏潛藏，發(fā)揮溫養(yǎng)君火的作用[4]。心衰出現(xiàn)心功能失調(diào)，初起多為心陽(yáng)虧虛，久必?fù)p及腎陽(yáng)，造成心腎陽(yáng)氣俱虛。有醫(yī)家[5]認(rèn)為腎陽(yáng)為先天之陽(yáng)，而心陽(yáng)為后天之陽(yáng)，二陽(yáng)相通，一氣貫之，互相滋生、資助，共同溫煦全身，通達(dá)經(jīng)絡(luò)血脈。若心陽(yáng)虧虛，即后天之陽(yáng)不足，無(wú)以資助先天之腎陽(yáng)，則腎陽(yáng)逐漸衰弱。因心陽(yáng)虛衰，久致腎陽(yáng)亦衰，心腎俱虛，導(dǎo)致通體陽(yáng)虛陰寒，血行緩慢，血脈凝滯，繼而血瘀、痰濁、水飲并見(jiàn)，病發(fā)于心，則出現(xiàn)氣喘、胸悶、心悸、水腫、尿少等慢性心衰之癥候。

1.2 因虛致實(shí)心陽(yáng)無(wú)力鼓動(dòng)血脈，久病則見(jiàn)血脈艱澀，血運(yùn)緩滯，瘀血乃成。瘀血阻塞脈道以致脈絡(luò)不暢，則血運(yùn)更艱，瘀滯難消?！鹅`樞·百病始生》載：“凝血蘊(yùn)里而不散，津液澀滲，著而不去，而積皆成矣?！别鲅獌?nèi)阻脈道，津液與血液并行脈中，脈道不通，津液泛溢脈外，發(fā)為水邪，即“血不利則為水”，水邪凝滯，積聚不行，久則釀為痰濕水飲。實(shí)邪困阻心脈，以致心陽(yáng)負(fù)累更甚，加重陽(yáng)虛，互為因果，故疾病逐漸加重，遷延難愈。

2 陽(yáng)虛水泛型心衰的治法

2.1 溫通心腎是根本王永主任認(rèn)為，心衰本之虛，虛在功能，虛在陽(yáng)氣，故心氣、心陽(yáng)虧虛是心衰的發(fā)病基礎(chǔ)。心主血脈，依賴(lài)于心陽(yáng)的推動(dòng)和調(diào)控作用。心氣心陽(yáng)虧虛，則心氣無(wú)力鼓動(dòng)心血運(yùn)行，心陽(yáng)不足以化赤為血，繼而血液停滯，阻塞脈道，痰、飲、瘀等濁邪壅滯脈絡(luò)，累及肺、脾、腎多臟，最終將導(dǎo)致陽(yáng)虛、陰虛，甚至陰陽(yáng)兩虛。而“五臟之傷，窮必及腎”，且心腎關(guān)系密切，心為君火，而腎為相火，君相各安其位，則心腎上下交濟(jì)。若心陽(yáng)不足，久則累及腎陽(yáng)虧虛，而腎主水，主臟腑氣化，火衰則氣化不利而水飲內(nèi)停，因此心衰發(fā)展到一定階段可出現(xiàn)少尿、水腫等與腎相關(guān)的臨床癥狀。因此，王永主任強(qiáng)調(diào)溫通心腎是治療心衰的根本，血得溫則行，得寒則凝，心腎陽(yáng)氣充沛，血行通暢，血脈通利，則瘀血漸去。因此只有恢復(fù)陽(yáng)氣，氣行則血行，陽(yáng)運(yùn)則水行，心臟功能才能恢復(fù)。

2.2 利水是關(guān)鍵心衰標(biāo)實(shí)之證多見(jiàn)血瘀、水飲、痰濁，因心氣心陽(yáng)不振，不能溫運(yùn)行血，血脈瘀滯，血停脈中，血不利則為水，繼而出現(xiàn)水飲濕痰等病理產(chǎn)物。水飲痰濕阻絡(luò)，反過(guò)來(lái)進(jìn)一步阻礙心陽(yáng)復(fù)生，使陽(yáng)虛更甚。因此造成因虛致實(shí)，因?qū)嵵赂摰牟涣佳h(huán)，故本虛與標(biāo)實(shí)互為因果。王永主任認(rèn)為，利水是治療本病的關(guān)鍵。溫陽(yáng)的同時(shí)，需兼利水化濕，祛除水飲痰瘀等實(shí)邪，血脈通利，本虛方能更好恢復(fù)。

3 加味真武湯的源流及病機(jī)分析

針對(duì)心衰初起心陽(yáng)虛，繼而累及腎陽(yáng)虛，最后導(dǎo)致血瘀、水飲、痰濕等實(shí)邪內(nèi)聚的發(fā)病機(jī)制，王永主任在臨床中通過(guò)反復(fù)實(shí)踐及臨證，探索出加味真武湯之經(jīng)驗(yàn)方，用于治療陽(yáng)虛水泛型心衰，效果顯著。加味真武湯由桂枝甘草湯合真武湯化裁而成。桂枝甘草湯出自《傷寒論》第64 條“發(fā)汗過(guò)多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草湯主之”。方后載：“桂枝四兩、甘草二兩，此二味，以水三升，煮取一升，去滓，頓服?！痹摲剿幧佟⒘?zhuān)、量大、力猛，可用于急救心陽(yáng)。桂枝配伍甘草，辛甘相合，化生君火。二藥相配具有溫通心陽(yáng)的功效，此為溫補(bǔ)心陽(yáng)之基礎(chǔ)方。真武湯見(jiàn)于《傷寒論》第82 條“太陽(yáng)病發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸，頭眩，身瞤動(dòng)，振振欲擗地者，真武湯主之”，和316 條“少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重，疼痛，自下利者，此為有水氣。其人或咳，或小便利，或下利，或嘔者，真武湯主之”。此為張仲景為陽(yáng)虛水泛病證而設(shè)，可溫陽(yáng)利水。一則溫陽(yáng)藥與利水藥相配，溫補(bǔ)脾腎之陽(yáng)以治其本，利水濕以治其標(biāo)，補(bǔ)消兼施，扶正祛邪；二則育陰藥與利水藥同用，使育陰不滋邪，利水不傷正，臟腑精氣復(fù)生，濁邪乃祛；三則溫陽(yáng)藥與育陰藥同用，溫陽(yáng)利水不傷真陰。兩方相合，意在溫補(bǔ)心腎，化氣行水。雖心衰早期病位在心，以心陽(yáng)虛為主，尚未累及腎陽(yáng)，或腎陽(yáng)虛不顯著，但早期預(yù)防是關(guān)鍵，根據(jù)其發(fā)病機(jī)制及發(fā)病趨勢(shì)，溫補(bǔ)心陽(yáng)的同時(shí)，溫養(yǎng)腎陽(yáng)，可早期截?cái)嘈乃サ陌l(fā)展病勢(shì)，預(yù)后良好。因此，無(wú)論在心衰早期、中期或晚期均可用此方溫補(bǔ)心腎，改善癥狀的同時(shí)可預(yù)防疾病進(jìn)一步發(fā)展。

4 加味真武湯的方藥分析

加味真武湯藥味精簡(jiǎn)，組方巧妙，療效肯定，由制附子10～20 g，桂枝15～20 g，白芍10～15 g，茯苓20～30 g，白術(shù)10～15 g，生姜10～15 g，炙甘草10～15 g配伍組成，主治心腎陽(yáng)虛，水濕泛溢之證。方中制附子大辛大熱，壯腎陽(yáng)，化氣行水，使水有所主；桂枝辛甘性溫，入心助陽(yáng)，溫經(jīng)通脈，通陽(yáng)化氣，此二藥相須為用，共為君藥，溫心腎之陽(yáng)以化氣利水，此為治本。茯苓、白術(shù)為臣，入中焦脾土，以脾喜燥，二藥相合，健中燥濕，利水消腫，攻補(bǔ)兼施，此乃治標(biāo)。佐以白芍，一則利小便以行水氣，二則以制制附子、桂枝溫陽(yáng)太過(guò)傷陰；生姜既助制附子、桂枝溫陽(yáng)散寒，又能溫中以助苓、術(shù)宣散水氣。炙甘草調(diào)和諸藥，合桂枝辛甘化陽(yáng)以補(bǔ)心陽(yáng)，為使藥。上述藥物相互配伍，從而達(dá)到溫陽(yáng)利水的效果。

5 驗(yàn)案品鑒

李某，男性，73 歲，2019 年5 月14 日因“反復(fù)胸悶、氣促5年余，加重伴雙下肢水腫20余天”初診?；颊哂? 年前無(wú)明顯誘因開(kāi)始反復(fù)出現(xiàn)胸悶、氣促，間斷于社區(qū)就診，口服西藥（具體不詳）治療后癥狀稍緩解。4 年前因上述癥狀加重于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，確診為“慢性心力衰竭”后，長(zhǎng)期常規(guī)西藥維持治療，癥狀時(shí)有反復(fù)。20 天前上述癥狀復(fù)發(fā)并加重，伴雙下肢水腫。辰下癥見(jiàn)：胸悶，喘促氣短，夜間及活動(dòng)后加重，甚則呼吸不暢，雙下肢水腫，夜寐欠佳。平素畏寒神疲，納呆，小便清長(zhǎng)量少，大便每日一行，色黃，尚成形?；颊呒韧懈哐獕翰∈?0 年，平素血壓控制不佳，服藥情況下血壓波動(dòng)在150～160/80～95 mmHg。查體：血壓140/80 mmHg,心率100 次/分，律齊，舌淡胖，苔薄白而滑潤(rùn)，雙下肢浮腫，按之凹陷。頸靜脈充盈，心尖區(qū)可聞及Ⅱ/Ⅵ級(jí)吹風(fēng)樣收縮期雜音，雙肺呼吸音稍粗，肺底可聞及細(xì)濕性啰音。外院行心臟彩超檢查提示左心室、左心房增大，室間隔增厚，二尖瓣中度反流，左心收縮功能減退，射血分?jǐn)?shù)（EF）為40%；NT-proBNP：4500 pg/mL。西醫(yī)診斷：慢性心力衰竭。中醫(yī)診斷：喘證，證屬陽(yáng)虛水泛。治以溫陽(yáng)利水。方擬加味真武湯，藥用：制附子10 g,桂枝18 g,茯苓15 g，白術(shù)10 g,生姜15 g,白芍15 g,炙甘草9 g。7劑，每日1劑，水煎，早晚飯后30 min溫服。

2019 年5 月21 日二診：胸悶氣促明顯緩解，夜間可高枕休息，納谷漸馨，雙下肢浮腫減輕，尿量增多。查看舌體漸小，脈沉但較前有力。守原方續(xù)服7劑。

藥后胸悶憋喘基本緩解，夜寐尚可，下肢浮腫基本消退，乏力減輕，定期于吾師門(mén)診中藥調(diào)理，隨訪至今，病情平穩(wěn)，胸悶氣促未復(fù)發(fā)，生活質(zhì)量提高。

按根據(jù)2002 年《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]所示，陽(yáng)虛水泛為慢性心力衰竭的主要證型之一。王永主任認(rèn)為，此證當(dāng)以陽(yáng)虛為本，水飲為標(biāo)。心衰病變部位早期在心，心陽(yáng)虛，血脈不行，因心腎二陽(yáng)相通，久則損及腎陽(yáng)，繼而二陽(yáng)俱虛，心腎皆?。欢簧須馑蛞?，須賴(lài)肺、脾、腎諸臟氣化以行之，陽(yáng)氣虧虛、氣化失司者，與脾、腎關(guān)系最為密切，以腎主水、脾運(yùn)水故也。脾陽(yáng)虛則水無(wú)所制，腎陽(yáng)虛則水無(wú)所主，以致水飲之邪泛濫周身，或上凌于心而心悸，或上射于肺而咳喘，或上攻于胃而嘔吐，或外溢肌膚而水腫，或蓄于膀胱而小便不利。因此溫補(bǔ)心腎、滲利水邪是本病治療的關(guān)鍵。而加味真武湯扶陽(yáng)消陰，驅(qū)寒鎮(zhèn)水，藥切病機(jī)，效如桴鼓。若患者久病心衰，未得診治，反復(fù)發(fā)作，陽(yáng)虛日久，陽(yáng)損及陰，出現(xiàn)陰虛，或氣血陰陽(yáng)俱虛，此時(shí)需調(diào)整用藥，同時(shí)兼顧陰液不足之證，陰陽(yáng)雙補(bǔ)，使其陰平陽(yáng)秘，方能標(biāo)本兼治，更好地恢復(fù)臟腑功能。