胡 鵬，賴永賢，錢羽茜，譚江平，史玉玲*

(1.上海市皮膚病醫(yī)院醫(yī)務科，上海 200443；2.上海市皮膚病醫(yī)院院長辦公室，上海 200443)

1 概 述

1.1 建設背景我國疆域遼闊、人口眾多，長期以來存在著醫(yī)療資源分布不均衡的問題，“看病難、看病貴”是我國的大部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)和農村居民，尤其是偏遠山區(qū)的疑難、重癥患者所面臨的就醫(yī)難題[1]。在這樣的背景和現(xiàn)實需求下，互聯(lián)網醫(yī)院作為醫(yī)療行業(yè)新興的發(fā)展方向應運而生，能夠突破傳統(tǒng)醫(yī)療模式局限性，可以更好地配置優(yōu)質醫(yī)療資源。

2015年以來，國務院、國家衛(wèi)健委等部門相繼出臺《關于積極推進“互聯(lián)網+”行動的指導意見》、《關于印發(fā)互聯(lián)網診療管理辦法(試行)》等文件，落實依托實體開展“互聯(lián)網+”醫(yī)療服務的政策基礎。2020年新冠肺炎疫情暴發(fā)，國家衛(wèi)健委發(fā)布《關于加強信息化支撐新型冠狀病毒感染的肺炎疫情防控工作的通知》，鼓勵開展互聯(lián)網診療咨詢服務。2020年3月2日，國家醫(yī)保局、國家衛(wèi)健委聯(lián)合印發(fā)《關于推進新冠肺炎疫情防控期間開展“互聯(lián)網+”醫(yī)保服務的指導意見》，支持將“互聯(lián)網+”醫(yī)療服務納入醫(yī)保支付。

皮膚病學作為一個比較依賴于視診的臨床學科，可以非常好地利用遠程醫(yī)學的許多技術，在一次標準的皮膚病例遠程會診中，皮膚病專家可以通過視頻或圖像中的皮損表現(xiàn)，結合患者的病史資料、檢查結果等進行診斷或提供診療意見[2]。許多對照試驗均證明，通過遠程醫(yī)學系統(tǒng)進行的皮膚病診斷，與傳統(tǒng)面診的診斷有較高的一致性；根據研究數據顯示，兩者診斷的一致率為54%～95%(平均一致率可達75%)[3]。因此，皮膚病學科最適合成為互聯(lián)網醫(yī)療的細分領域之一[4]。

1.2 互聯(lián)網醫(yī)院的概念目前，學界對互聯(lián)網醫(yī)院的概念主要分為兩種觀點：一種認為互聯(lián)網醫(yī)院應該是“互聯(lián)網+醫(yī)院”，另一種則認為是“醫(yī)療+互聯(lián)網”，主要區(qū)別在于互聯(lián)網和醫(yī)院地位的認識不同[5]。本文更偏向于后一種觀點，結合國家相關文件規(guī)定，認為互聯(lián)網醫(yī)院是指經相關衛(wèi)生行政部門審批，準許頒發(fā)或變更《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》，將互聯(lián)網醫(yī)院作為第二名稱、增加“互聯(lián)網診療”服務方式的醫(yī)療機構，包括作為實體醫(yī)療機構第二名稱的互聯(lián)網醫(yī)院，以及依托實體醫(yī)療機構獨立設置的互聯(lián)網醫(yī)院。

1.3 皮膚病專科互聯(lián)網醫(yī)院的現(xiàn)狀國外主要開展的是遠程皮膚病學，遠程皮膚病學作為一種新的診斷、咨詢和治療輔助模式，自1997年第一批研究報告發(fā)表，已經歷二十余年的發(fā)展，目前是遠程醫(yī)療領域發(fā)展最快、研究最全面的學科之一[6]。根據各洲國家分布狀況顯示，50%的亞洲國家正式實施遠程皮膚病學計劃，其次為美洲(33%)，非洲最低(3%)。但除亞洲外，其他各洲遠程皮膚病學總體普及率基本相等[7]。

隨著“互聯(lián)網+”概念的普及和國家出臺的一系列扶持性政策，我國皮膚病?？苹ヂ?lián)網醫(yī)院的數量逐漸增多。2015年9月，上海市皮膚病醫(yī)院與皮膚寶公司合作，宣布開啟“皮膚科未來醫(yī)院”；2018年11月，中南大學湘雅醫(yī)院正式啟動皮膚?？苹ヂ?lián)網醫(yī)院；2019年12月底，廣東省皮膚病醫(yī)院互聯(lián)網醫(yī)院暨“廣東皮膚云”平臺正式上線。

2 上海市皮膚病醫(yī)院互聯(lián)網醫(yī)院的情況調查及經驗

本文選取上海市皮膚病醫(yī)院互聯(lián)網醫(yī)院作為研究對象，該院從2015年12月15日開始線上診療業(yè)務，數據的統(tǒng)計時間為2017—2019年。

2.1 上海市皮膚病醫(yī)院互聯(lián)網醫(yī)院的調查結果分析

2.1.1 每年就診人次統(tǒng)計 2017—2019年，共有301 419人次通過上海市皮膚病醫(yī)院互聯(lián)網醫(yī)院平臺進行就診，就診人次每年遞增，其中2017年49 639人次、2018年124 830人次、2019年126 950人次。因2017年互聯(lián)網診療平臺剛上線，知道的人較少，隨著宣傳力度的加強，用戶人數逐漸增多并趨于穩(wěn)定。

2.1.2 全國患者人次分布 2017—2019年，通過上海市皮膚病醫(yī)院互聯(lián)網診療平臺就診的患者分布全國31個省、自治區(qū)或直轄市。其中就診人次最多的依次是上海市(9.55%)、江蘇省(8.98%)、浙江省(8.81%)，最少的依次是寧夏回族自治區(qū)(0.36%)、青海省(0.34%)和西藏自治區(qū)(0.04%)。據此可見，上海市皮膚病醫(yī)院互聯(lián)網診療輻射范圍已經遍布全國，其中，長三角地區(qū)用戶最多，西部偏遠地區(qū)用戶最少。一方面是因為位于長三角地區(qū)的醫(yī)院大多具有較高的區(qū)域知名度；另一方面是因為偏遠地區(qū)經濟發(fā)展和信息化建設水平比較落后，缺乏“互聯(lián)網+”醫(yī)療服務的意識。

2.1.3 疾病診斷排名 在疾病診斷方面，線上問診人次最多的疾病依次是痤瘡、濕疹、尋常型銀屑病、過敏性皮炎和蕁麻疹。以上5種疾病全都屬于皮膚疾病中的常見病、慢性病，其共同特點是容易反復發(fā)作且病征具有直觀性。

2.1.4 患者年齡段分布 在患者年齡段分布方面，0～20歲59 470人次，20～40歲186 367人次，40～60歲40 179人次，60歲以上15 403人次?？梢钥闯觯?0～40歲的用戶人數最多，占所有診療人次的61.83%，原因是這個年齡段的人群大多擁有和熟悉智能化電子設備，具有“互聯(lián)網+”意識，并且多數已經工作，具備一定的經濟基礎，加上工作較忙，所以更加容易接受互聯(lián)網醫(yī)療這種新興便捷的就醫(yī)方式。

2.1.5 患者性別比例 在患者性別比例方面，男性占43%，女性占57%，女性患者的比例高于男性。結合前面的疾病診斷排名和患者年齡段分布情況，痤瘡排名第一，因痤瘡多發(fā)于青年男女面部，影響面部美觀，而女性愛美之心明顯高于男性，所以女性用戶的比例高于男性。

2.1.6 醫(yī)生職稱分布 參與線上接診的醫(yī)生共有116名，其中，高級職稱35名、中級職稱32名、初級職稱49名，全部獨立執(zhí)業(yè)滿3年及以上，具有比較豐富的臨床經驗。

2.1.7 患者滿意度 患者滿意度是反映醫(yī)療質量的重要指標，上海市皮膚病醫(yī)院互聯(lián)網醫(yī)院設置患者診后滿意度評價的功能，滿意度由高到低分為3個層級，分別為滿意、一般和不滿意。在所有參與評價的患者中，滿意占82%、一般占14%、不滿意占4%。其中，滿意占比較高，說明線上診療具有較好的服務效果。

2.2 上海市皮膚病醫(yī)院互聯(lián)網醫(yī)院的經驗總結

2.2.1 線上診療的安全性、準確性 皮膚科是一門應用性較強的臨床學科，臨床表現(xiàn)各異，病種繁多，可以命名的皮膚病多達2 600余種[8]，上海市皮膚病醫(yī)院在開展線上診療4年多來未發(fā)生過一起醫(yī)療事故，其采取的措施主要包括：第一，線上診療只針對復診患者，不適用于首診患者；第二，醫(yī)師和藥師必須取得相應資質，且具有3年以上獨立開展臨床工作的經驗；第三，線上藥品管理由醫(yī)院藥事管理部門負責，包含藥品目錄管理、在線處方審核管理和監(jiān)督管理；第四，以圖文問診方式為主，如有需要，醫(yī)生也可以通過高清視訊設備進行視頻問診；第五，制定互聯(lián)網醫(yī)療質量控制體系，包括基礎質量指標、環(huán)節(jié)質量指標、終末質量指標。

2.2.2 主要功能模塊 上海市皮膚病醫(yī)院互聯(lián)網醫(yī)院設立三大功能模塊。首先是云院區(qū)，其實質是實體醫(yī)院的線上院區(qū)，是醫(yī)療服務空間的延伸，具有明確的診療范圍和完善的制度體系；其次是云門診，參照實體門診制定醫(yī)生排班和績效考核制度，每天固定時間安排醫(yī)生在線坐診；最后是云藥房，醫(yī)生在線上開具處方后，藥師必須在24小時內完成在線審核，處方時效為72小時。

2.2.3 三大層級 在保障安全運行的基礎上，為不斷豐富平臺的功能，提高用戶滿意度，上海市皮膚病醫(yī)院互聯(lián)網醫(yī)院從三個層級對平臺進行建設。在接入層方面，與微信和支付寶建立合作，患者可通過登錄微信或者支付寶進入線上診療平臺，診療結束后可以進行線上結算；在基礎服務層方面，要求所有用戶登錄平臺時必須進行實名認證，建立唯一的電子就診卡，可在平臺上享受健康咨詢、預約掛號、在線就診、醫(yī)保脫卡結算等服務；在應用層方面，圍繞用戶在就醫(yī)過程中提出的或者醫(yī)院在監(jiān)管中發(fā)現(xiàn)的問題，及時采取解決方案，增強線上就醫(yī)的便利性。

2.2.4 四個體系 互聯(lián)網醫(yī)院的平穩(wěn)運行離不開信息技術的支撐，上海市皮膚病醫(yī)院互聯(lián)網醫(yī)院制定四個信息化體系：一是標準規(guī)范體系，制定統(tǒng)一的標準規(guī)范和安全保障政策，嚴格按照既定的技術路線進行執(zhí)行，有效規(guī)避各種風險；二是安全保障體系，制定安全管理制度，全面加強信息安全管理；三是運維管理體系，建立集成化的綜合運維平臺，對平臺運行狀況實時監(jiān)控；四是運營服務體系，解決在平臺運行過程中用戶提出的各類問題，對運營結果進行分析和監(jiān)管。

3 未來展望

隨著互聯(lián)網和通信技術飛速發(fā)展，以及國家政策的不斷完善，皮膚病?？苹ヂ?lián)網醫(yī)院未來將會得到長足發(fā)展。首先，皮膚病專科互聯(lián)網醫(yī)院的發(fā)展將會推動傳統(tǒng)診療模式的轉變，利用互聯(lián)網醫(yī)療平臺，醫(yī)生可以實現(xiàn)在線診療、轉診會診，患者不必奔波于各大醫(yī)院之間，可以在遠程接受專業(yè)醫(yī)療人員的診治救助，為醫(yī)生和病患節(jié)省大量的時間和精力，提升醫(yī)療服務效率[9]，借助5G等新興技術，未來可以實現(xiàn)皮膚影像云歸檔，建立皮膚圖譜大數據庫。同時，借助互聯(lián)網醫(yī)院診療平臺，構建皮膚病專科線上醫(yī)聯(lián)體，匯集全國優(yōu)質醫(yī)療資源，建立線上皮膚病診療中心，實現(xiàn)優(yōu)質醫(yī)療資源下沉，有效緩解偏遠地區(qū)患者看病難的問題。

以皮膚病專科互聯(lián)網醫(yī)院的建設為契機，通過線上線下有機結合，逐步推進智慧型皮膚病專科醫(yī)院建設，以大數據為智能引擎，基于多中心、多模態(tài)、多參數影像，應用基因組學等技術，分病種逐步構建智能分析模型，同時以人工智能算法助力臨床病理、影像診斷，構建基于云的皮膚病理、皮膚影像診斷服務平臺。在完善基本的診療功能基礎上，推動教學型皮膚病專科互聯(lián)網醫(yī)院建設，開發(fā)互聯(lián)網醫(yī)院的遠程醫(yī)學教學系統(tǒng)，提供在線教學、讀片示教、教學查房、學術討論、教學資源庫等服務，利用網絡和多媒體技術實現(xiàn)在線教學與視頻點播，延伸課堂教學范圍；搭建行業(yè)內權威、專業(yè)、數據齊全的學術交流、科研及教育培訓系統(tǒng)，為醫(yī)務人員帶來更好的學習交流機會；與業(yè)務系統(tǒng)對接獲取海量真實的臨床病例樣本應用于教學，支持臨床資源的積累與共享。