羅潤(rùn)佳 王星宇 徐茜茜 孫 雪 李靜蔚

1.山東中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，山東濟(jì)南 250014；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，山東濟(jì)南 250014；3.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院乳腺甲狀腺外科，山東濟(jì)南 250014

乳腺增生癥與乳腺癌都是女性常見的乳腺疾病。乳腺增生癥占全部乳腺疾病的70%以上[1]。乳腺癌在全球女性癌癥的發(fā)病率及死亡率中均居于首位[2]。現(xiàn)代研究[3]表明，良性乳腺疾病和癌癥風(fēng)險(xiǎn)之間存在很強(qiáng)的相關(guān)性，組織學(xué)表現(xiàn)為異型性的增生性疾病患者，癌癥風(fēng)險(xiǎn)較高。王桂玲等[4]發(fā)現(xiàn)，乳腺增生癥有轉(zhuǎn)變?yōu)槿橄侔┑目赡埽瑧?yīng)盡可能避免誘因出現(xiàn)，以降低患病風(fēng)險(xiǎn)。明清時(shí)期，中醫(yī)外科學(xué)發(fā)展達(dá)到鼎盛，名家輩出，對(duì)乳腺增生癥與乳腺癌有較全面的認(rèn)識(shí)，并發(fā)現(xiàn)兩者之間的關(guān)聯(lián)，為后世疾病的診療構(gòu)建了基本框架?，F(xiàn)依據(jù)明清時(shí)期中醫(yī)外科學(xué)著作，從病名、病因、病機(jī)、臨床表現(xiàn)、治則治法方面，探討明清之際中醫(yī)學(xué)對(duì)乳腺增生癥、乳腺癌關(guān)系的認(rèn)識(shí)。

1 病名

乳腺增生癥的中醫(yī)病名仍未統(tǒng)一，有“乳中結(jié)核”“乳核”等。乳癖病名最早見于《中藏經(jīng)》“治療小兒乳癖，胸腹高喘急吐乳汁”[5]。但并非現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所描述的乳房結(jié)塊類疾病。直至明代龔居中《外科活人定本》曰：“乳癖，此癥生于正乳之上，……何謂之癖，若硬而不痛，如頑核之類?！盵6]首次將“乳癖”與乳房腫塊聯(lián)系在一起并論述。清代高秉鈞《瘍科心得集》[7]中記載“有乳中結(jié)核，形如丸卵，不疼痛，不發(fā)寒熱，皮色不變，其核隨喜怒為消長(zhǎng)，此名乳癖”。與現(xiàn)代乳腺增生癥隨情緒、月經(jīng)周期而變化的臨床表現(xiàn)相符。

乳腺癌病名在古代醫(yī)籍中表述多樣，有“乳石癰”“妒乳”等。南宋陳自明《婦人大全良方》首次提出乳巖“若初起內(nèi)結(jié)小核，或如鱉棋子，不赤不痛，積之歲月漸大，巉巖崩破，如熟榴，或內(nèi)潰深洞，血水滴瀝……名曰乳巖，為難療”[8]。在中醫(yī)藥高等院?！吨嗅t(yī)外科學(xué)》[9]教材中，乳巖相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)中的乳腺癌，因此中醫(yī)多用乳巖表示乳腺癌。

單就病名而論，乳腺增生癥與乳腺癌在早期古代醫(yī)籍中表述較雜亂，直至明清以后至近現(xiàn)代，中醫(yī)病名逐漸統(tǒng)一，以乳癖代指乳腺增生癥，乳巖代指乳腺癌?！峨s病源流犀燭·積聚癥瘕痃癖痞源流》曰：“癖者，匿也，潛匿兩肋之間，尋摸不見，有時(shí)而痛，始覺有物?！盵10]乳癖之名反映出乳房?jī)?nèi)結(jié)核時(shí)而遍尋不見，時(shí)而隨情志、天癸變化疼痛的特點(diǎn)。乳巖多是對(duì)晚期乳腺癌的直觀描寫，由于古代社會(huì)環(huán)境及醫(yī)療技術(shù)等因素，早期乳腺癌診斷較困難，進(jìn)展為晚期乳腺癌后，才有腫塊似巉巖或深洞的描述。兩者病名抓住疾病的關(guān)鍵特征，體現(xiàn)出中醫(yī)外科學(xué)對(duì)疾病的命名特點(diǎn)。祁坤在《外科大成》中提出“乳中結(jié)核，如梅如李，雖患日淺，亦乳巖之漸也”[11]?！锻饪谱C治秘要》也認(rèn)為“乳痰，即乳癖之大者……即乳巖之根也”[12]?？梢娒髑鍟r(shí)期已有醫(yī)家認(rèn)為乳癖日久不治或治法不當(dāng)可能會(huì)進(jìn)展為乳巖。

2 病因

乳癖主要病因：①情志異常。《羅氏會(huì)約醫(yī)鏡》云“大凡乳證，因奎怒者……”[13]，指出乳腺疾病與情緒有關(guān)?！锻饪普凇吩弧叭轳薄浜穗S喜怒消長(zhǎng)”[14]，認(rèn)為乳癖與“思慮、怒惱”相關(guān)。《潘氏外科秘本九種》記載“乳癖厥陰郁積成”[15]，女子以肝為先天，乳頭屬足厥陰肝經(jīng)，若情志不暢，氣機(jī)郁滯，肝失疏泄易生乳癖之疾。②飲食勞倦。鄒岳《外科真詮》中載“乳癖總由形寒飲冷，加以氣郁痰飲流入胃絡(luò)，積聚不散所致”[16]。鄒岳認(rèn)為，長(zhǎng)期外受風(fēng)寒、恣食生冷，導(dǎo)致肝氣郁滯，傷及脾土，脾失健運(yùn)，遂生痰濁，且乳房屬足陽明胃經(jīng)，痰飲流入胃絡(luò)，上行至乳房積聚成塊，則生乳癖。③沖任失調(diào)。婦人年老后，因胎產(chǎn)勞作等因素，氣血不足，沖任失調(diào)，發(fā)為乳癖。正如《外科啟玄》云：“如婦人年五十以外，氣血衰敗，常時(shí)郁悶，乳中結(jié)核，天陰作痛。”[17]

乳巖主要病因：①情志異常。《外科證治全生集·陰癥門·乳巖》載“因哀哭憂愁，患難驚恐所致”[18]?！锻饪谱C治全書》曰“乳巖者，于乳房結(jié)成隱核……多由憂郁患難驚恐，日夕累積”[19]。明清時(shí)期多認(rèn)為，乳巖發(fā)生與憂郁哀愁有關(guān)，憂郁傷肝，氣機(jī)郁滯，憂思傷脾，脾土運(yùn)化不利又為肝木所克，痰濁內(nèi)生，肝脾兩傷，痰氣郁結(jié)形成乳巖。②正氣不足。《外證醫(yī)案匯編》載“正氣虛則巖”[20]，《瘍醫(yī)大全》中記載“有生乳癰……變成乳巖……人以為毒深結(jié)于乳房也，誰知?dú)庋筇澓酢盵21]。因此，人體正氣虧虛，不能御邪，邪氣趁虛而入積聚乳絡(luò)，耗傷精血，氣血不足，發(fā)為乳巖。

乳癖與乳巖兩者病因同中存異，情志異常是乳腺疾病發(fā)病的關(guān)鍵因素，肝脾兩傷是乳癖、乳巖發(fā)病的共同基礎(chǔ)。乳巖另一關(guān)鍵病因則是正氣虧虛，若乳癖經(jīng)久不治，沖任失調(diào)，致毒邪凝滯，正虛邪戀，日久化毒，發(fā)展為乳巖。《外科真詮》中載“乳癖……若年老氣衰，患者經(jīng)數(shù)載不治者，宜節(jié)飲食，息惱怒，庶免乳巖之變”[16]。鄒岳提出，乳癖可能進(jìn)展為乳巖，患者應(yīng)飲食有度，保持情緒愉悅，避免乳巖之變。由此可見，明清時(shí)期古代醫(yī)家已發(fā)現(xiàn)兩者病因有一定的相關(guān)性，這與現(xiàn)代研究[22]結(jié)果相符。

3 病機(jī)

乳癖主要病機(jī)：①肝脾郁結(jié)?！锻饪菩姆ㄒE》中有“乳中結(jié)核梅李形，……證由肝脾郁結(jié)成”[23]的論述。肝主疏泄，調(diào)節(jié)人體氣機(jī)的運(yùn)行，宜條達(dá)舒暢。若情志失調(diào)，肝氣郁滯，氣血運(yùn)行不暢，氣滯血瘀阻于乳絡(luò)。脾為后天之本、氣血化生之源。若飲食不節(jié)，恣食生冷厚味或肝木乘脾，脾失健運(yùn)，痰濕內(nèi)生，痰氣互結(jié)、瘀血阻絡(luò)而發(fā)病。②肝腎虛損，沖任失調(diào)。《外證醫(yī)案匯編》“乳中結(jié)核，雖云肝病，其本在腎”[20]，《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》載有女子“七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭”[24]。沖任二脈起于胞宮，胞脈系于腎，腎精充盛化生天癸。婦人年老，腎精不足，沖任失調(diào)，不能滋養(yǎng)肝陰，肝腎兩虧，乳絡(luò)失養(yǎng)，發(fā)為乳癖。

乳巖主要病機(jī)：①肝脾郁怒，氣血凝滯?！毒霸廊珪D人規(guī)》“乳巖屬肝脾二臟郁怒，氣血虧損”[25]，《外科心法要訣》“乳巖初結(jié)核隱疼，肝脾兩損氣郁凝”[23]。部分醫(yī)家認(rèn)為，憂思郁怒，情志不暢，日久傷肝，肝失條達(dá)，繼而克脾，脾失健運(yùn)，痰濁內(nèi)生，氣血痰濁凝滯阻于乳房，則生乳巖。②陰陽失調(diào)。所謂“陰陽者，天地之道也，萬物之綱紀(jì)”[24]，陰陽調(diào)則體健，陰陽失調(diào)則變生他病。陳實(shí)功《外科正宗》曰：“婦人左乳結(jié)核，三年方生腫痛……此陽有余而陰不足也?！盵14]陳實(shí)功認(rèn)為，乳巖病機(jī)為陰陽失調(diào)，以陰虛為主。而高文《外科圖說》云：“乳巖……此毒陰極陽衰?！盵26]王洪緒《外科證治全生集》認(rèn)為“初起乳中生一小塊，不痛不癢，癥與瘰惡核相若，是陰寒結(jié)痰”[18]。高文、王洪緒提出乳巖病機(jī)為陰盛陽衰，陰寒內(nèi)結(jié)于乳絡(luò)。③熱毒蘊(yùn)結(jié)。馬培之評(píng)論《外科證治全生集》時(shí)提出“乳巖乃心肝二經(jīng)，氣火郁結(jié)，七情內(nèi)傷之病”[27]，認(rèn)為乳巖是情志內(nèi)傷所致心肝氣火郁結(jié)，積久化火成毒，熱毒內(nèi)盛結(jié)于乳內(nèi)而成。④氣血虧虛，沖任失調(diào)。張景岳認(rèn)為，脾胃不足、沖任失調(diào)是乳巖重要病機(jī)。傅山提出“氣血虧損，元?dú)鈸p傷”為乳巖病機(jī)之一[28]。沖任脈上榮為乳，下行為經(jīng)，與女子關(guān)系密切。氣血虧虛不能滋養(yǎng)沖任二脈，沖任失調(diào)，氣血運(yùn)行受阻，瘀滯乳內(nèi)，日久結(jié)為乳巖。

肝脾兩傷是乳癖與乳巖發(fā)生的病機(jī)基礎(chǔ)，如《外科心法要訣》所云：“（乳房結(jié)核）由肝、脾二經(jīng)氣郁結(jié)滯而成。情勢(shì)雖小，不可輕忽。若耽延日久不消，輕成乳勞，重成乳巖?！盵23]另，沖任失調(diào)、氣血虧虛是乳癖向乳巖轉(zhuǎn)變的關(guān)鍵病機(jī)。《普濟(jì)方》記載：“石奶……年四十以下，間有可治者；五十以上，有此決死?！盵29]《瘍醫(yī)大全》中也載有“乳栗（即乳巖），凡三十歲內(nèi)氣血旺者可治，四十歲以外氣血衰敗者難治”[21]的論述。因古代醫(yī)療條件的限制，患有乳腺癌則生存率極低，而《普濟(jì)方》與《瘍醫(yī)大全》所載的乳巖可治則是指乳腺癌癌前病變可治，若患者精神恬淡，沖任調(diào)和，氣血充盛可治，反之難治。

4 臨床表現(xiàn)

陳實(shí)功在《外科正宗》中指出“乳癖乃乳中結(jié)核，形如丸卵，或墜重作痛，或不痛，皮色不變，其核隨喜怒消長(zhǎng)”[14]?！锻饪菩姆ㄒE》有“此證乳房結(jié)核堅(jiān)硬，小者如梅，大者如李，按之不移，推之不動(dòng)，時(shí)時(shí)隱痛，皮色如?！盵23]的論述。明清時(shí)期醫(yī)家對(duì)乳癖的臨床特征進(jìn)行了詳盡描述，為后世所用，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)乳腺增生癥的臨床表現(xiàn)[30]相符。

高秉鈞所著《瘍科心得集》記載：“夫乳巖之起也，……初如豆大，漸若棋子，不紅不腫，不疼不癢，或半年一年，或兩載三載，漸長(zhǎng)漸大，始生疼痛，痛則無解日，后腫如堆栗，或如覆碗，紫色氣穢，漸漸潰爛，深者如巖穴，凸者如泛蓮，……凡犯此者，百人百死?！盵7]對(duì)早期、晚期乳巖的體征以及預(yù)后都有詳細(xì)描述?！蹲C治準(zhǔn)繩》載：“袒其胸，左乳側(cè)瘡口大如碗，惡肉紫黯，嶙峋嵌深……夏月好以手捋乳頭，遂時(shí)時(shí)有汁出?！盵31]《醫(yī)宗金鑒》載：“自乳中結(jié)核起，初如棗栗……若年深日久，即潮熱惡寒，始覺大痛，牽引胸腋，腫如覆碗堅(jiān)硬?！盵32]可見古代醫(yī)家已認(rèn)識(shí)到乳腺癌可有乳頭溢液的癥狀，并發(fā)生腋窩、胸脅轉(zhuǎn)移。

明清時(shí)期，醫(yī)家對(duì)乳腺增生癥及乳腺癌的臨床表現(xiàn)、病程、預(yù)后已有較為全面的認(rèn)識(shí)。另外，高思敬在《外科醫(yī)鏡》中寫到“予三十年內(nèi)，所見乳巖癥不下一百有奇，期間偶有一二茍延歲月，競(jìng)得終其天年者，其故何哉？殆非真乳巖，乃類乳巖”[33]。提出“真乳巖”與“類乳巖”的概念，認(rèn)為“類乳巖”即乳癖，兩者初起癥狀相似，病因病機(jī)具有共同點(diǎn)，且早期臨床癥狀相似，病程漸久后顯示差異，因此若乳癖不及時(shí)治療，有變生乳巖之害。

5 治則治法

明清之際對(duì)乳癖認(rèn)識(shí)逐漸全面，治則治法有了新的發(fā)展。內(nèi)治法：①疏肝理氣，健脾養(yǎng)血。《瘍醫(yī)大全》陳遠(yuǎn)公曰：“胃土最畏肝木，肝氣亦不舒矣……治法不必治胃，但治肝而腫自消矣，用加味逍遙散。”[21]《外科樞要》云：“郁結(jié)傷脾而結(jié)核者，歸脾湯兼栝樓散?！盵34]疏肝健脾以調(diào)暢氣機(jī)，化解乳中結(jié)塊。②溫陽化痰，活血散瘀。王洪緒《外科證治全生集》記載“（陽和湯）如治乳癖乳巖，加土貝五錢”[18]?！夺t(yī)學(xué)入門》載“結(jié)核亦有氣血虛弱，略被外感內(nèi)傷，以致痰瘀凝滯，俱以古芷貝散為主”[35]。痰濁、瘀血是導(dǎo)致乳癖的重要病理因素，溫化寒痰，活血化瘀，可有效治療乳癖。③補(bǔ)養(yǎng)肝腎，調(diào)和沖任。余聽鴻認(rèn)為“乳中結(jié)核，雖云肝病，其本在腎”[20]。腎為先天之本，肝為女子先天，且肝腎精血同源，肝失疏泄，腎精不足，均可導(dǎo)致沖任失調(diào)，氣血凝滯乳房形成腫塊。外治法：《張氏醫(yī)通》[36]、《瘍科心得集》[7]運(yùn)用鯽魚膏、肉桂膏外敷治療乳癖。龔居中[6]則使用灸法治療乳癖，提出“乳癖……初起必癢，以小艾炙五七壯，其毒自消”的治法。

同時(shí)，對(duì)乳巖的認(rèn)識(shí)更加深刻，認(rèn)為乳腺癌是本虛標(biāo)實(shí)的疾病，總體上以補(bǔ)養(yǎng)氣血、扶助正氣為治則，在辨證論治的基礎(chǔ)上加以理氣、化痰、解毒。內(nèi)治法：①疏肝解郁?！锻饪普凇酚小爸X若早，姑用清肝解郁湯或益氣養(yǎng)榮湯，患者再加清心靜養(yǎng)，無掛無礙，服藥調(diào)理，尚可茍延歲月”[14]的論述。②溫陽化痰?！锻饪谱C治全生集》載“（乳巖）其初起以犀黃丸……或以陽和湯加土貝五錢”[18]。③清肝解毒。馬培之[27]認(rèn)為乳巖的治療應(yīng)清熱瀉火，涼血解毒，醫(yī)案中記載“肝郁乳核氣化為火，抽引掣痛，恐釀成乳巖大癥，宜清肝湯主之”。④補(bǔ)益氣血。傅青主認(rèn)為“夫乳癰成巖……治之法，必須大補(bǔ)其氣血以生其精，不必在瀉其毒”[37]?！夺t(yī)宗金鑒》載“（乳巖初期）速宜外用灸法，內(nèi)服養(yǎng)血之劑”[32]。外治法：《外科正宗》提出“（乳巖）惟初生核時(shí)，急用艾灸核頂，待次日起泡挑破，用披針針入四分，用冰螄散條插入核內(nèi)，糊紙封蓋，至十三日，其核自落，用玉紅膏生肌斂口，再當(dāng)保養(yǎng)，庶不再發(fā)”[14]?！锻饪谱C治全生集》[18]記載外用大蟾拔毒治療乳巖。

隨著明清時(shí)期中醫(yī)外科學(xué)發(fā)展完善，將內(nèi)外治法在乳癖、乳巖治療過程中相結(jié)合，獲得了更好的療效?？偟膩碚f，兩者都注重疏肝理氣以及情志的調(diào)攝，將氣機(jī)調(diào)暢作為治療疾病的關(guān)鍵。此外，人體內(nèi)氣血充盛，臟腑平和，則“邪不可干”，乳癖與乳巖的辨證治療都注重補(bǔ)益氣血，匡扶正氣。若乳癖長(zhǎng)久不治，耗傷氣血或情志憂郁，則有變生乳巖的風(fēng)險(xiǎn)?！夺t(yī)方辨難大成》云：“乳病結(jié)核，久之變壞，莫厲于乳巖?！盵38]乳巖為古代中醫(yī)外科絕癥之一，古代醫(yī)家發(fā)現(xiàn)其與乳癖之間的相關(guān)性，在治療上提出乳癖應(yīng)早治、速治的方法，采用多種治法預(yù)防乳癖進(jìn)一步發(fā)展，也體現(xiàn)出中醫(yī)“治未病”思想中“既病防變”的特點(diǎn)。

綜上所述，通過對(duì)明清時(shí)期古代醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的分析，發(fā)現(xiàn)乳癖與乳巖在病名、病因病機(jī)、臨床表現(xiàn)、治則治法中具有一定相關(guān)性。論著體現(xiàn)出各醫(yī)家對(duì)這兩種疾病的深刻見解，且描述了乳腺增生癥與乳腺癌的關(guān)系，若及早施治尚可防止傳變，失治誤治則會(huì)進(jìn)展為乳巖，為現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)治療乳腺疾病提供了寶貴經(jīng)驗(yàn)。目前乳腺癌發(fā)病率逐年增高，系統(tǒng)治療后仍存在復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，若能通過中醫(yī)藥治療預(yù)防乳腺癌發(fā)生，阻斷癌前病變進(jìn)展，將會(huì)為乳腺癌的預(yù)防、治療提供新的思路，拓寬中醫(yī)藥在腫瘤領(lǐng)域的發(fā)展空間。