劉承東 常 惠 劉德廣 宮 藝 王 宇 武 祎 左燕燕 吳效科▲

1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦產(chǎn)科，黑龍江哈爾濱 150040；2.黑龍江省大慶市中醫(yī)醫(yī)院婦產(chǎn)科，黑龍江大慶 163000；3.湖北省咸寧市咸安區(qū)中醫(yī)醫(yī)院婦產(chǎn)科，湖北咸寧 437000

妊娠惡心嘔吐（nausea and vomiting of pregnancy，NVP）是妊娠早期出現(xiàn)的常見癥狀，惡心發(fā)生率為50%～80%，嘔吐發(fā)生率約為50%[1]，通常孕4 周時開始出現(xiàn)，孕9 周左右癥狀達(dá)到高峰，60%孕婦在孕早期癥狀會自行緩解消失，90.8%孕婦癥狀會在16 周消失，而約10%的孕婦癥狀會持續(xù)整個孕期[2]。惡心嘔吐持續(xù)加重，出現(xiàn)脫水、酮癥甚至酸中毒，需要住院治療，稱為妊娠劇吐（hyperemesis gravidarum，HG）[3]。妊娠劇吐不僅會降低孕期生活質(zhì)量，縮短工作時間，增加醫(yī)療花費(fèi)，造成心理障礙，同時影響孕婦健康，導(dǎo)致脫水、營養(yǎng)不良、胃腸道損傷、電解質(zhì)紊亂、神經(jīng)損傷[4]，引起臨床并發(fā)癥如Wernicke 腦病、甲狀腺功能亢進(jìn)、胎齡小、出生體重低、早產(chǎn)等[5]。

中醫(yī)藥學(xué)把妊娠早期出現(xiàn)的嚴(yán)重惡心嘔吐，頭暈厭食，甚則食入即吐者，稱為妊娠惡阻[6]，也叫“子病”“妊娠嘔吐”等。孕婦嘔吐不止，不能進(jìn)食，進(jìn)而陰液虧損、精氣耗散，出現(xiàn)精神萎靡、形體消瘦、眼眶下陷甚至嘔吐帶血樣物、發(fā)熱口渴、尿少便秘等氣陰兩虧的嚴(yán)重證候。

鑒于妊娠劇吐對女性的危害和不受孕婦周圍重視，本文搜集近5 年的文獻(xiàn)，對妊娠劇吐的相關(guān)研究總結(jié)如下：

1 西醫(yī)發(fā)病原因

妊娠劇吐發(fā)生機(jī)制目前尚不明確，一般認(rèn)為涉及遺傳、生理、心理以及社會文化等因素。

1.1 內(nèi)分泌

妊娠劇吐與絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，HCG）水平的升高以及甲狀腺功能的改變有關(guān)，約60%的患者會出現(xiàn)暫時甲狀腺功能亢進(jìn)，嘔吐程度與游離甲狀腺激素密切相關(guān)[7]。早孕反應(yīng)的發(fā)生與結(jié)束時間段和血HCG 水平升降同步，而且胎盤質(zhì)量增加的婦女血HCG 水平升高，出現(xiàn)劇烈嘔吐的發(fā)生率也高。

1.2 抑郁

Dekkers 等[8]研究顯示，血HCG 和心理障礙都與妊娠惡心嘔吐的嚴(yán)重程度有關(guān)，在孕12～14 周，血HCG 水平和抑郁是影響妊娠惡心嘔吐發(fā)生的獨(dú)立因素，且血HCG 水平和抑郁對其有協(xié)同作用。

1.3 遺傳

Fejzo 等[9]認(rèn)為GDF15 和IGFBP7 與妊娠劇吐有關(guān)，在全基因組關(guān)聯(lián)研究中發(fā)現(xiàn)有顯著意義的位點(diǎn)，涉及GDF15 和IGFBP7 這兩個基因，均與惡病質(zhì)、食欲等有關(guān)。Fejzo 等[10]認(rèn)為GDF15 與家族性和復(fù)發(fā)性妊娠劇吐密切相關(guān)，而且通過抑制GDF15 可以使小鼠食欲恢復(fù)，增加體重。

1.4 幽門螺桿菌

近年來研究發(fā)現(xiàn)幽門螺桿菌陽性與妊娠劇吐之間存在相關(guān)性[11]，Grooten 等[12]進(jìn)行的前瞻性隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，幽門螺桿菌是妊娠嘔吐的獨(dú)立危險因素。此外，精神過度緊張、焦慮、生活環(huán)境和經(jīng)濟(jì)狀況較差等情況也容易發(fā)生妊娠劇吐[7]。

2 中醫(yī)病因病機(jī)

中醫(yī)認(rèn)為妊娠劇吐主要為胃虛、肝熱及痰滯導(dǎo)致[6]。妊娠后血聚沖任以養(yǎng)胎，沖脈氣盛，或因胃氣虛弱，沖氣夾胃氣上逆；或因肝郁化熱，肝血虛而肝火旺，又肝脈夾胃貫膈，沖氣、肝火上逆犯胃；或因脾陽虛水濕不化，痰飲內(nèi)停，沖氣夾痰飲上逆，均導(dǎo)致胃失和降，發(fā)生惡心嘔吐。沖氣上逆，胃失和降為本病主要的發(fā)病機(jī)制。

3 治療進(jìn)展

3.1 西醫(yī)治療

3.1.1 維生素B6+多西拉敏 McParlin 等[13]研究發(fā)現(xiàn)，維生素B6可以改善輕度妊娠惡心嘔吐癥狀，維生素B6聯(lián)合多西拉敏可以改善其中度癥狀；美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會（ACOG）鑒于A 級證據(jù)[1]維生素B6聯(lián)合多西拉敏可以安全有效治療妊娠惡心嘔吐，不增加胎兒患先天性畸形和其他不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險，將其作為一線用藥推薦使用。

3.1.2 甲氧氯普胺 目前尚無證據(jù)顯示甲氧氯普胺對孕期及新生兒有不良影響，丹麥的一項(xiàng)大樣本量隊(duì)列研究證實(shí)[14]，使用甲氧氯普胺的孕婦沒有觀察到增加重大畸形的風(fēng)險，整個孕期可以安全使用。

3.1.3 異丙嗪 異丙嗪的止吐效果與甲氧氯普胺相似，但副作用等較甲氧氯普胺多[15]，目前沒有充分的證據(jù)表明對胎兒的風(fēng)險。

3.1.4 昂丹司瓊 昂丹司瓊通過拮抗中樞神經(jīng)達(dá)到止吐的目的，其對胎兒的安全性飽受爭議。Ritchie 等[16]認(rèn)為在孕10 周前服用昂丹司瓊，不利于胎兒的心臟活動。Danielsson 等[17]研究發(fā)現(xiàn)昂丹司瓊可因劑量改變大鼠胚胎心律，誘發(fā)胚胎相關(guān)畸形。Lemon[18]等認(rèn)為昂丹司瓊增加新生兒室間隔缺損的風(fēng)險，可能是由過高劑量引起。另一方面，Parker 等[19]調(diào)查發(fā)現(xiàn)與不治療比較，妊娠惡心嘔吐早期使用昂丹司瓊的畸形風(fēng)險并沒有增加。Huybrechts 等[20]認(rèn)為，在孕早期使用昂丹司瓊總體上不增加先天性畸形的風(fēng)險。由于流行病學(xué)研究的異質(zhì)性和局限性，使得關(guān)于孕婦使用昂丹司瓊的安全研究出現(xiàn)不同的結(jié)果，需要更多的研究來定義風(fēng)險大幅增加的臨界劑量。

3.1.5 糖皮質(zhì)激素 甲基強(qiáng)的松龍可緩解妊娠劇吐的癥狀，但糖皮質(zhì)激素會增加胎兒唇裂的風(fēng)險，ACOG 把它作為最后考慮的治療方法[1]。

3.2 中醫(yī)治療

3.2.1 中藥 中醫(yī)藥學(xué)把個體化治療作為最優(yōu)方案，胡榮魁等[21]認(rèn)為要兼顧孕婦特殊生理狀態(tài)與病情，靈活運(yùn)用消食化痰、疏肝解郁、平?jīng)_降氣等治療原則，使用旋覆代赭湯與丁香柿蒂湯等治療，以達(dá)平肝和胃，重鎮(zhèn)降逆之效。韓氏婦科[22]從胃從肝從脾論治，分別用香砂六君子湯、清熱止嘔湯和二陳湯加減治療，尤其是當(dāng)氣陰兩虛證患者出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡等情況，在西醫(yī)營養(yǎng)支持的同時選用生脈飲合增液湯加減。羅氏婦科[23]推崇“注重調(diào)護(hù)真陰，反對辛燥”的觀點(diǎn)，結(jié)合嶺南氣候濕熱特點(diǎn)，常予橘皮竹茹湯、香砂六君子湯及生脈飲等加減治療。但湯藥口感較差，孕婦感官系統(tǒng)受影響容易或嘔或吐，不能堅(jiān)持服用，影響療效，不便進(jìn)一步推廣。

3.2.2 針刺 臨床中患者和醫(yī)生都不愿意在妊娠期間使用藥物，擔(dān)心可能對胎兒有致畸作用，考慮使用一些非藥物療法，其特點(diǎn)是綠色、經(jīng)濟(jì)、副作用低。中醫(yī)藥學(xué)通過針刺、按壓等方式刺激穴位，調(diào)節(jié)人體的氣血功能，進(jìn)而治療疾病。臨床通常選用和胃降逆穴位如足三里、內(nèi)關(guān)、中脘穴等。Allais[24]等通過前兩周扎4 次，后兩周每周扎1 次，共治療6 次，針刺風(fēng)池、印堂、中脘、內(nèi)關(guān)、足三里和太沖6 個穴位，扎入刺激得氣后留針30 min，發(fā)現(xiàn)其可以迅速緩解惡心嘔吐，雖然該研究樣本量很小且無對照組，但為患者尋求綠色療法提供了一個方向。

3.2.3 穴位按壓 穴位按壓與針灸的治療原理相似，作為一種安全的非侵入性治療很有吸引力。來自馬來西亞的一項(xiàng)雙盲隨機(jī)對照試驗(yàn)顯示[25]，妊娠劇吐患者佩戴穴位貼壓帶刺激內(nèi)關(guān)穴，每天12 h，連續(xù)3 d，可明顯減輕惡心嘔吐及酮尿等癥狀，并縮短住院時間。Tara 等[26]研究顯示，按壓內(nèi)關(guān)穴10 min，每天4 次，連續(xù)4 d，可以減輕妊娠惡心嘔吐等癥狀。Negarandeh等[27]在耳朵的零點(diǎn)、胃、交感、神門和賁門穴位各貼一磁性種子，通過4 d，每天3 次，每次30 s 以上的適度按壓，發(fā)現(xiàn)可以緩解孕婦的惡心癥狀，但不能明顯緩解嘔吐。

3.2.4 穴位注射 馮欣等[28]通過meta 分析和試驗(yàn)序貫分析認(rèn)為，用維生素B1注射內(nèi)關(guān)穴治療妊娠劇吐，每天注射100 mg，連續(xù)3 d 以上可以取得顯著效果。

3.3 心理及飲食治療

3.3.1 心理療法 劉格利等[29]發(fā)現(xiàn)心理干預(yù)可以顯著緩解患者焦慮情緒，通過深入溝通引導(dǎo)調(diào)節(jié)情緒，向孕婦周圍普及情感支持的重要性，加強(qiáng)科普宣教，消除孕婦心理障礙以及放松訓(xùn)練等方式，取得明顯療效。結(jié)果顯示，觀察組出院時焦慮評分明顯低于對照組，尿酮體轉(zhuǎn)陰天數(shù)及住院天數(shù)較對照組均顯著縮短。何亞麗[30]對妊娠劇吐患者進(jìn)行心理和音樂雙重干預(yù)也取得顯著效果，通過情感支持、心理疏導(dǎo)、育嬰體驗(yàn)及行為干預(yù)，同時選用舒緩音樂2 次/d，每次播放30 min以內(nèi)，并指導(dǎo)患者冥想。結(jié)果顯示，干預(yù)組出院時焦慮、抑郁評分顯著低于對照組，療效顯著高于對照組，住院時間較對照組也顯著縮短。

3.3.2 生姜 Anh 等[31]對關(guān)于生姜的幾項(xiàng)隨機(jī)對照研究進(jìn)行了綜合系統(tǒng)評價，發(fā)現(xiàn)在大多數(shù)研究中生姜可以有效緩解妊娠惡心嘔吐癥狀及消化功能等。Hu 等[32]進(jìn)行薈萃分析認(rèn)為，生姜可明顯緩解惡心與全身癥狀，對嘔吐無顯著影響，而且生姜的療效雖然優(yōu)于維生素B6，但差異無統(tǒng)計(jì)意義（P ＞0.05）。在Sharifzadeh 等[33]的研究中，生姜可以有效緩解各時間段妊娠惡心嘔吐的嚴(yán)重程度，不增加對胎兒的風(fēng)險。

綜上所述，妊娠劇吐對孕婦的影響被低估，育齡女性對孕期用藥的致畸風(fēng)險有很高的認(rèn)識，由于擔(dān)心止吐藥對胎兒的安全問題，許多孕婦寧愿忍受惡心嘔吐等癥狀也不肯及時治療。西醫(yī)方面昂丹司瓊等止吐藥物應(yīng)用于妊娠嘔吐的安全性仍需進(jìn)一步研究，尋找最大安全劑量。而維生素B6和多西拉敏的聯(lián)合使用，是目前唯一專門針對妊娠惡心嘔吐的安全有效藥物，其對胎兒沒有風(fēng)險[1]，同時也是中、美、加等國家指南建議的首要治療選擇[34]，但國內(nèi)尚無多西拉敏。穴位刺激方面，穴位按壓可以緩解部分癥狀，針刺治療妊娠劇吐的證據(jù)尚不充分，缺乏高質(zhì)量的隨機(jī)對照試驗(yàn)研究來證明療效，需要更大規(guī)模、更高質(zhì)量的研究，為中西醫(yī)治療妊娠嘔吐提供高級別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。心理方面需要向孕婦周圍宣傳情感支持的重要性，幫助孕婦消除心理障礙，提高治療效果。