●楊義萍 張聞東 陳 赟 楊晨曦 巢春燕

目前臨床上對(duì)難治性面癱的定義尚未明確，但大多將發(fā)病超過(guò)3 個(gè)月恢復(fù)效果不明顯者定義為難治性面癱[1]。難治性面癱對(duì)于藥物治療的敏感度變低，病程遷延，有較大可能進(jìn)入后遺癥期而遺留面神經(jīng)功能不全，出現(xiàn)面肌痙攣和倒錯(cuò)、鱷魚(yú)淚等后遺癥。這些后遺癥會(huì)給患者帶來(lái)生理功能、個(gè)性外貌特征以及社會(huì)生活上的困擾，應(yīng)予以積極干預(yù)[2]。目前已經(jīng)有眾多的研究證實(shí)了針灸治療特發(fā)性面神經(jīng)麻痹療效顯著，并在此基礎(chǔ)上得以不斷的創(chuàng)新和完善。

張聞東教授是安徽省名醫(yī)、第一屆江淮名醫(yī)、第六批全國(guó)老中醫(yī)專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，從事針灸臨床及科研30 余年，對(duì)針灸治療各類常見(jiàn)病及疑難病有獨(dú)特的思維和臨證經(jīng)驗(yàn)。筆者有幸隨師侍診，獲益匪淺，現(xiàn)將張師運(yùn)用火針治療難治性周圍性面癱的經(jīng)驗(yàn)介紹如下，以饗同道。

1 病因病機(jī)

《靈樞·百病始生》曰：“風(fēng)雨寒熱不得虛，邪不能獨(dú)傷人?！薄端貑?wèn)·評(píng)熱病論》云：“邪之所湊，其氣必虛。”一般面癱因汗出當(dāng)風(fēng)，或貪涼受風(fēng)，或酒后吹風(fēng)，或勞作過(guò)度，加之機(jī)體正氣不足，脈絡(luò)空虛，衛(wèi)外不固，致使風(fēng)寒或風(fēng)熱之邪乘虛而入中面部絡(luò)脈，致氣血痹阻，經(jīng)筋功能失調(diào)，筋肉失于約束，故而出現(xiàn)口眼歪斜[3]。張師認(rèn)為部分面癱患者正氣不足，邪氣深伏，或因早中期失治誤治，病程遷延，或病程中再次外感風(fēng)、寒、濕、熱之邪，或內(nèi)傷于情志、飲食、勞倦，以致氣虛、血虛、陰虛、痰濕、氣滯、血瘀，使面部經(jīng)筋失養(yǎng)，筋緩不收，則發(fā)為難治性面癱。

張師認(rèn)為，正氣不僅指機(jī)體的抗病能力，還包括康復(fù)能力。難治性面癱患者常見(jiàn)正氣不足，臟腑功能受損，尤以脾、肺、肝、腎功能失調(diào)多見(jiàn)。如患者素體脾氣不足，運(yùn)化無(wú)力，營(yíng)血生化無(wú)源，以致氣血虧虛，脈絡(luò)不充，無(wú)以滋養(yǎng)面部經(jīng)筋，遷延日久，發(fā)為難治性面癱。如患者素有消渴癥，氣血津液受損，肝腎虧虛，恰感外邪，客于面部經(jīng)筋，則面癱難以痊愈。如患者形體肥胖，素食肥甘厚味，多為痰濕體質(zhì)，痰濕為陰邪，阻遏氣機(jī)，困遏清陽(yáng)，重濁黏滯，若外感風(fēng)寒濕邪，侵襲面部，則病程纏綿。如患者情志不舒，或憂郁悲傷，或思慮過(guò)度，氣機(jī)郁滯，而致血行瘀阻，痹阻筋脈，導(dǎo)致血液瘀滯于經(jīng)絡(luò)，而使面癱難治。張師經(jīng)多年臨床觀察將難治性面癱的病機(jī)總結(jié)為氣血虧虛、痰瘀阻絡(luò)，即正氣虧虛，余邪未盡，病性屬虛實(shí)夾雜。

2 治則治法

一般面癱治療上以祛風(fēng)散邪、疏經(jīng)通絡(luò)、調(diào)和氣血為原則，根據(jù)患者面部癥狀、病程長(zhǎng)短及全身兼癥等進(jìn)行辨證施治。張師基于難治性面癱的病機(jī)以及“虛則補(bǔ)之”“損者益之”的理論，認(rèn)為難治性面癱治療當(dāng)扶正祛邪，以溫通為法，即采用火針?lè)鲋龤庖则?qū)邪外出，溫壯陽(yáng)氣以通絡(luò)活血，從而達(dá)到調(diào)整陰陽(yáng)、補(bǔ)虛瀉實(shí)的功效。

火針療法，古稱“焠刺”“燔針”“燒針”等，由古代九針中的大針發(fā)展而來(lái)，是將針在火上燒紅后，快速刺入人體，以治療疾病的方法[4]。現(xiàn)代研究認(rèn)為火針具有袪寒除濕、消癥散結(jié)、益腎壯陽(yáng)、宣肺定喘、除麻止癢及清熱解毒等作用，不僅適用于寒證、痛證的治療，還認(rèn)為火針可借助溫?zé)嶂?，引?dòng)火、毒、熱邪外出，也適用于熱證的治療[5]?！鹅`樞·經(jīng)筋》云：“足陽(yáng)明之筋……其病……卒口僻，急者目不合，熱則筋縱，目不開(kāi)。頰筋有寒，則急引頰移口，有熱則筋弛縱緩，不勝收故僻……治在燔針劫刺?！薄鹅`樞·官針》云：“焠刺者，刺燔針則取痹也?！睆垘熯\(yùn)用火針治療難治性面癱正是取火針獨(dú)特的借火助陽(yáng)、扶正祛邪的溫通之效。

張師采用火針治療難治性面癱常根據(jù)損傷部位及其病情輕重取穴。眼周部取穴：陽(yáng)白、攢竹、魚(yú)腰、絲竹空、太陽(yáng)。面頰部取穴：迎香、四白、顴髎、上官。下頜部取穴：地倉(cāng)、頰車、承漿、大迎、牽正。遠(yuǎn)端配穴：氣血虧虛者，取合谷、足三里；氣滯血瘀者，取太沖、血海；痰濕阻絡(luò)者，取豐隆、陰陵泉。觀其取穴以局部腧穴和手足陽(yáng)明經(jīng)穴為主。張師認(rèn)為“腧穴所在，主治所及”，陽(yáng)明經(jīng)循行于面部且為多氣多血之經(jīng)，故以陽(yáng)白、攢竹、魚(yú)腰、絲竹空、太陽(yáng)、迎香、四白、顴髎、上官、地倉(cāng)、頰車、承漿、大迎疏調(diào)局部經(jīng)筋氣血，活血通絡(luò)。“經(jīng)脈所過(guò)，主治所及”，《四總穴歌》載有“面口合谷收”，且合谷為手陽(yáng)明大腸經(jīng)原穴，能激發(fā)臟腑原氣，祛風(fēng)通絡(luò)；足三里為全身強(qiáng)壯要穴，可補(bǔ)益氣血、扶正固本；太沖為足厥陰肝經(jīng)的原穴，善理血中之氣；血海理氣調(diào)血，活血化瘀；豐隆為足陽(yáng)明胃經(jīng)的絡(luò)穴，可調(diào)氣和胃，化痰祛濕，為治痰要穴；陰陵泉合豐隆，共助健脾祛濕之效。此外，牽正為經(jīng)外奇穴，是治療面癱的經(jīng)驗(yàn)要穴。

張師認(rèn)為，火針聯(lián)合體針治療較單一治療收效更為顯著。其常于上述火針治療后囑患者休息片刻，再予以體針取穴治療。主穴：陽(yáng)白、四白、顴髎、頰車、地倉(cāng)、翳風(fēng)、牽正、太陽(yáng)、合谷[6]。配穴：氣虛血瘀者，取足三里、血海；氣滯血瘀者，取太沖、膈俞；痰濕阻絡(luò)者，取豐隆、陰陵泉。操作：面部腧穴均行平補(bǔ)平瀉法，足三里、氣海、膈俞行補(bǔ)法，太沖、血海、豐隆、陰陵泉行瀉法且手法宜重。

3 火針操作方法

患者仰臥位，用碘伏將皮膚常規(guī)消毒后，選用0.30 mm × 40 mm 毫針(蘇州天協(xié)針灸器械有限公司)，醫(yī)者左手持引火棉，右手握筆式持毫針，燒灼針尖部，待針身白亮，果斷迅速刺入面部穴位，不得歪針、拖針，深淺適宜，快速出針，點(diǎn)刺不留針。點(diǎn)刺后即刻用干棉簽稍作按壓，以防出血，而后用無(wú)菌膠貼貼敷針眼。治療后囑患者24 小時(shí)內(nèi)不可沾水或化妝，保持面部的清潔干燥，避免食用辛辣、油膩、刺激性食物，可有效避免留瘢痕。孫思邈在《千金要方·用針略例》云：“火針亦用鋒針，以油火燒之，務(wù)在猛熱，不熱即于人有損也。”指出在火針的操作過(guò)程中針要熱，不熱則對(duì)人有損。操作過(guò)程中要求“穩(wěn)、準(zhǔn)、快”，深度適中，過(guò)深則反傷經(jīng)絡(luò)，容易留下疤痕，過(guò)淺則不能直達(dá)病所以驅(qū)邪外出[7]。

4 病案舉隅

孫某，男，45 歲，教師，因右側(cè)口眼歪斜3 月余就診。3個(gè)月前患者因勞累后受涼，突發(fā)右側(cè)口眼歪斜，外院診斷為周圍性面神經(jīng)炎，予以營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)及理療等治療后效果不佳，遂就診。辰下：右側(cè)額紋消失，右側(cè)閉眼無(wú)力且漏白，鼻唇溝變淺，口角歪向健側(cè)，味覺(jué)減退，右側(cè)耳后稍感壓痛，神疲乏力，少氣懶言，飲食、睡眠可，二便調(diào)，舌質(zhì)淡紫，可見(jiàn)瘀斑，舌下絡(luò)脈增粗，脈細(xì)澀。西醫(yī)診斷：周圍性面神經(jīng)炎。中醫(yī)診斷：面癱，證屬氣虛血瘀，余邪未盡。治法：益氣活血，溫經(jīng)通絡(luò)，扶正祛邪。治療上予以火針聯(lián)合體針治療?；疳樔⊙ǎɑ紓?cè)）：眼周部取陽(yáng)白、攢竹、魚(yú)腰、絲竹空穴；面頰部取太陽(yáng)、迎香、四白、顴髎、上官穴；下頜部取地倉(cāng)、頰車、承漿、大迎、牽正穴；遠(yuǎn)端取雙側(cè)合谷、血海、足三里穴。操作如上述，火針隔天1 次，5 次為1 個(gè)療程。體針取穴：主穴取陽(yáng)白、四白、顴髎、頰車、地倉(cāng)、翳風(fēng)、牽正、太陽(yáng)、合谷；配穴取足三里、血海。操作：面部腧穴均行平補(bǔ)平瀉法；足三里行補(bǔ)法；血海行瀉法。每日1次。

經(jīng)3 個(gè)療程后，患者右側(cè)額紋稍顯，眼部輕微用力后能完全閉合，右側(cè)鼻唇溝稍淺，口角輕度不對(duì)稱。

經(jīng)6個(gè)療程后，額紋恢復(fù)，閉眼自如，兩側(cè)鼻唇溝基本對(duì)稱，皺眉、蹙額、閉目、露齒、鼓腮等動(dòng)作正常，患者痊愈。

按此患者發(fā)病時(shí)間超過(guò)3 個(gè)月，經(jīng)外院治療后效果不顯著，是以患者正氣不足，氣虛運(yùn)血無(wú)力，導(dǎo)致血液瘀滯于經(jīng)絡(luò)，面部失去濡養(yǎng)，加之風(fēng)邪未盡，難以恢復(fù)，根據(jù)專家臨床共識(shí)，故診斷為難治性面癱。采用火針能通過(guò)灼烙人體腧穴腠理，予邪出路，加之火針的強(qiáng)烈刺激及溫?zé)嵝?yīng)振奮陽(yáng)氣，鼓舞正氣，尤其能夠鼓舞面部陽(yáng)明經(jīng)氣，“引氣至病所”，使面部氣血暢通，瘀滯消散，筋脈、肌肉得以濡養(yǎng)而功能復(fù)用。經(jīng)脈所過(guò)，主治所及，手足陽(yáng)明經(jīng)為多氣多血之經(jīng)，循行于整個(gè)面部，故取穴多以患側(cè)手足陽(yáng)明經(jīng)穴和局部穴位為主。牽正為治療面癱的經(jīng)驗(yàn)效穴。遠(yuǎn)端取足三里穴以健脾和胃、理氣活血、扶正培元；取血海以養(yǎng)血活血、化瘀通絡(luò)；《四總穴歌》載“面口合谷收”，且合谷為手陽(yáng)明大腸經(jīng)的原穴，故加合谷以疏調(diào)經(jīng)筋、活血通絡(luò)。諸法諸穴合用共奏扶正祛邪之效。

5 討論

張師認(rèn)為火針治療重在“溫通”，以針納火，集中了針刺和艾灸的雙重優(yōu)勢(shì)。通過(guò)針體加熱，引熱入體，溫壯陽(yáng)氣，鼓舞正氣，通經(jīng)活絡(luò)；灼刺人體腧穴還能啟經(jīng)脈之外門(mén)，行氣開(kāi)閉，予邪以去路；火性炎上，善升散，借以向上向外之力，載熱毒之邪升騰離開(kāi)人體；使其無(wú)邪則溫補(bǔ)，有邪則勝邪?；疳槍儆趶?qiáng)刺激類治療，其通絡(luò)之功強(qiáng)于其他療法，而張師選用毫火針較于傳統(tǒng)火針，因其針孔小，對(duì)面部皮膚的損傷輕，針刺后出血、感染風(fēng)險(xiǎn)小，具有操作方便、燒針時(shí)間短、疼痛感較輕、患者易接受等優(yōu)點(diǎn)。

現(xiàn)代研究表明，火針不同于艾灸、溫針灸，可在瞬間給面部經(jīng)絡(luò)注入機(jī)體組織可承受的最大效力的熱量，經(jīng)火針治療后，病變部位溫度明顯提高，微循環(huán)血流速度明顯加快，組織充血和含氧量增加，可減輕并消除局部瘀血、水腫、攣縮、滲出等病理變化，從而促進(jìn)新陳代謝，修復(fù)受損組織和神經(jīng)，改善面神經(jīng)功能[8]?；疳樀拇倘脒€可激活機(jī)體免疫反應(yīng)，增加白細(xì)胞的滲出，增強(qiáng)其吞噬功能，使炎癥局限化，進(jìn)而激發(fā)自身對(duì)炎性物質(zhì)的吸收，促進(jìn)抗體的形成，提高人體免疫能力[9]。面癱遷延日久，面部肌肉萎縮，因其不榮則枯，廢用而痿?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云：“治痿者獨(dú)取陽(yáng)明?！被疳橖c(diǎn)刺面部陽(yáng)明經(jīng)穴，激發(fā)人體陽(yáng)氣，促進(jìn)氣血運(yùn)行，筋脈得以濡養(yǎng)，則面部肌力增強(qiáng)，肌肉豐滿。綜上可知，火針治療難治性面癱是一種非常方便有效的方法。