申站華

（湖南省郴州市第三人民醫(yī)院耳鼻喉科，湖南 郴州 423000）

腺樣體肥大多發(fā)于兒童，發(fā)病因素包括病毒、細菌感染、慢性炎癥等，與炎癥因子水平密切相關(guān)[1]。傳統(tǒng)經(jīng)口腺樣體刮除術(shù)、纖維鼻咽鏡聯(lián)合切割吸引器切除術(shù)均為腺樣體肥大常見治療方式，臨床已有較多關(guān)于兩種治療方式對比的報道，但關(guān)于其對炎性因子等影響的比較研究較少[2-3]?；诖耍狙芯糠治隼w維鼻咽鏡聯(lián)合切割吸引器對腺樣體肥大患兒血清腫瘤壞死因子α（TNF-α）、白細胞介素（IL-4）、白三烯B4（LTB4）水平的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年2月至2019年7月在本院進行治療的腺樣體肥大患兒80 例，參照隨機數(shù)字表法分為觀察組與對照組，各40 例。觀察組男24 例，女16 例；年齡3～12歲，平均（6.22±2.53）歲；病程5 個月～7 年，平均（2.59±0.73）年；腺樣體肥大Ⅰ度 5 例，Ⅱ度 9 例，Ⅲ度 19 例，Ⅳ度7例；合并分泌性中耳炎5 例，聽力下降3 例，慢性鼻竇炎22例，扁桃體炎 8 例。對照組男 23 例，女 17 例；年齡 2～13 歲，平均（6.19±2.44）歲；病程7個月～6年，平均（2.62±0.69）年；腺樣體肥大Ⅰ度6例，Ⅱ度8例，Ⅲ度19例，Ⅳ度7例；合并分泌性中耳炎4例，聽力下降3例，慢性鼻竇炎23例，扁桃體炎7例。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準。

1.2 納入及排除標準 納入標準：符合《實用小兒耳鼻咽喉科學(xué)》[4]中腺樣體肥大診斷標準；經(jīng)鼻腔檢查、口咽檢查、鼻咽部超聲、纖維鼻咽鏡等檢查確診為腺樣體肥大；伴有打鼾、鼻塞等臨床癥狀；腺樣體阻塞2/3 的后鼻孔；腺體最大厚度與鼻咽腔前后徑比值＞0.71。排除標準：合并鼻中隔偏曲或鼻息肉等鼻腔病變；合并呼吸道感染等系統(tǒng)感染；合并腫瘤；合并先天心功能、肺功能不全；合并凝血功能、免疫系統(tǒng)異常；有手術(shù)禁忌證。

1.3 方法 對照組行傳統(tǒng)經(jīng)口腺樣體刮除術(shù)，仰臥墊肩位，口腔氣管插管靜脈復(fù)合麻醉，應(yīng)用Davis開口器將患兒口腔撐開，以腺樣體刮匙進行刮除，由鼻咽腔頂壁至下方刮除，刮1～3 次左右，除去患者腺樣體組織。觀察組行纖維鼻咽鏡聯(lián)合切割吸引器切除術(shù)，仰臥墊肩位，口腔氣管插管靜脈復(fù)合麻醉，應(yīng)用Davis開口器撐開患兒口腔，將軟腭懸吊（通過細導(dǎo)管），使鼻咽部充分暴露。在鼻咽部置入纖維鼻咽鏡，觀察患兒腺樣體情況和周圍組織的解剖關(guān)系，利用彎頭電動切割吸引器刀頭（背向開口為70°），在水吸引的輔助下對腺樣體組織進行切割，方向由鼻咽頂向下，切割時避免損傷周圍組織結(jié)構(gòu)。兩組常規(guī)壓迫與電凝止血后均于麻醉蘇醒后拔除氣管插管，術(shù)后均給予常規(guī)抗感染治療。

1.4 觀察指標 ①血清TNF-α、IL-4、LTB4水平：術(shù)前與術(shù)后 7 d，采集5 mL 空腹靜脈血，高速離心機（Sigma 公司，2-16KL）分離血清，應(yīng)用試劑盒（上海研謹生物科技有限公司）以酶聯(lián)免疫吸附法測定TNF-α、IL-4、LTB4。②圍術(shù)期情況：觀察記錄圍術(shù)期情況，包括術(shù)中出血量、鼻腔恢復(fù)通氣、咽痛持續(xù)時間。③并發(fā)癥：統(tǒng)計并發(fā)癥，包括腺樣體殘留、咽部損傷、繼發(fā)出血。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗；計量資料以“”表示，組間以獨立樣本t檢驗，組內(nèi)以配對樣本t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血清TNF-α、IL-4、LTB4水平比較 術(shù)前，兩組血清TNF-α、IL-4、LTB4水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；術(shù)后，兩組血清TNF-α、IL-4、LTB4 水平均降低，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組血清TNF-α、IL-4、LTB4水平比較（）Table 1 Comparison of serum TNF-α,IL-4,LTB4 levels between two groups ()

表1 兩組血清TNF-α、IL-4、LTB4水平比較（）Table 1 Comparison of serum TNF-α,IL-4,LTB4 levels between two groups ()

注：與同組治療前比較，aP＜0.05

時間術(shù)前術(shù)后LTB4（ng/L）583.64±70.36 584.15±69.95 0.033 0.974 227.33±16.75a 305.28±30.94a 14.124 0.000組別觀察組（n=40）對照組（n=40）t值P值觀察組（n=40）對照組（n=40）t值P值TNF-α（mg/L）490.52±66.37 491.24±65.25 0.049 0.961 310.42±42.15a 364.25±43.55a 5.617 0.000 IL-4（pg/mL）25.35±3.09 25.33±3.11 0.029 0.977 11.60±1.22a 16.12±2.14a 11.605 0.000

2.2 兩組圍術(shù)期情況比較 觀察組術(shù)中出血量少于對照組，鼻腔恢復(fù)通氣和咽痛持續(xù)時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組圍術(shù)期情況比較（）Table 2 Comparison of perioperative conditions between two groups()

表2 兩組圍術(shù)期情況比較（）Table 2 Comparison of perioperative conditions between two groups()

咽痛持續(xù)時間（d）3.23±1.22 4.89±1.57 5.280 0.000組別觀察組（n=40）對照組（n=40）t值P值術(shù)中出血量（mL）26.13±3.12 31.74±4.01 6.983 0.000鼻腔恢復(fù)通氣時間（d）3.41±0.77 5.46±1.02 10.145 0.000

2.3 兩組并發(fā)癥比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率略低于對照組，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表3。

3 討論

腺樣體是一種人體免疫器官，其中含有不同發(fā)育階段的淋巴細胞，當機體受到病毒、細菌等感染時可激活免疫反應(yīng)，造成腺樣體組織細胞發(fā)生反應(yīng)性增殖，在持續(xù)刺激下可發(fā)生病理性增生，造成腺樣體肥大[5]。兒童鼻咽腔相對較為狹窄，腺樣體肥大可造成咽鼓管咽口、鼻孔堵塞，炎癥分泌物增多進一步加重炎性反應(yīng)及病情[6]。因此，及時采取有效治療措施，解決腺樣體肥大問題，對其炎癥反應(yīng)進行緩解較為重要。

表3 兩組并發(fā)癥比較[n（%）]Table 3 Comparison of complications between two groups[n(%)]

腺樣體肥大的主要治療方式是手術(shù)切除，從而緩解臨床癥狀[7]。傳統(tǒng)腺樣體刮除術(shù)可在一定程度上緩解患者臨床癥狀，但由于其操作在非直視情況下進行，易造成周圍組織結(jié)構(gòu)損傷和腺樣體殘留[8]。纖維鼻咽鏡的介入可為手術(shù)提供清晰視野，清晰顯示患兒鼻咽部結(jié)構(gòu)，有助于手術(shù)操作；而切割牽引器的輔助干預(yù)，有利于及時清除切除組織和殘留腺樣體組織，降低周圍組織損傷，減少術(shù)中出血量[9]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后，兩組血清TNF-α、IL-4、LTB4 水平均降低，且觀察組低于對照組；觀察組術(shù)中出血量少于對照組，鼻腔恢復(fù)通氣與咽痛持續(xù)時間短于對照組；兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。提示，纖維鼻咽鏡聯(lián)合切割吸引器的應(yīng)用可減少術(shù)中出血量，促進恢復(fù)，降低腺樣體肥大患兒血清TNF-α、IL-4、LTB4 水平，且安全性較高。分析其原因可能為：IL-4 屬于炎癥相關(guān)因子，主要產(chǎn)生于Th2 淋巴細胞亞群，對肥大細胞和嗜酸性粒細胞具有刺激作用，促進其參與炎癥反應(yīng)。腺樣體肥大的發(fā)生發(fā)展與慢性炎癥聯(lián)系密切，而IL-4 對T 淋巴細胞的免疫調(diào)節(jié)功能造成的炎性過程具有一定的作用。TNF-α 也是一種炎性細胞因子，產(chǎn)生于內(nèi)皮細胞、免疫細胞等多種細胞，其生理作用較為廣泛，在機體發(fā)生炎癥反應(yīng)時進行參與并加重炎性反應(yīng)對機體造成的損傷。LTB4 是一種白三烯，其化學(xué)趨化活性較強，合成、分泌于活化的巨噬細胞、肥大細胞等，在炎癥反應(yīng)中具有促進中性粒細胞、嗜酸性粒細胞活化的作用，同時可刺激TNF-α等炎癥相關(guān)細胞因子的分泌，加快樹突狀細胞分化[10]。

綜上所述，纖維鼻咽鏡聯(lián)合切割吸引器的應(yīng)用可減少術(shù)中出血量，促進恢復(fù)，降低腺樣體肥大患兒血清TNF-α、IL-4、LTB4水平，且安全性較高。