張永聰，張幫輝，許振東，李旭，連珞宇，吳健

福建省泉州市第一醫(yī)院胸外科 （福建泉州 362000）

隨著胸腔鏡肺癌手術(shù)日新月異的發(fā)展，目前單操作孔、單孔胸腔鏡已在很多醫(yī)院成熟開(kāi)展。而患者對(duì)于手術(shù)應(yīng)更加微創(chuàng)的需求，并不僅僅局限于手術(shù)切口的減小，而是要求手術(shù)更加精準(zhǔn)、并發(fā)癥更少、術(shù)中副損傷及術(shù)后疼痛更輕、康復(fù)更快。有研究表明，術(shù)后胸腔引流管的放置與術(shù)后疼痛的發(fā)生有關(guān)[1-2]，引流管的粗細(xì)、材質(zhì)、放置深度都可能影響術(shù)后疼痛程度。本研究對(duì)行單操作孔胸腔鏡肺癌根治術(shù)的肺癌患者采取兩種不同內(nèi)徑的下胸腔引流管，通過(guò)比較研究，分析其對(duì)引流效果、引流管切口相關(guān)情況及術(shù)后疼痛等的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年6月至2019年12月于我院胸外科行單操作孔胸腔鏡肺癌根治術(shù)的100例患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，各50例。對(duì)照組男22例，女28例；平均年齡（56.72±4.75）歲；病理類型，微浸潤(rùn)性腺癌6例，浸潤(rùn)性腺癌30例，鱗狀細(xì)胞癌10例，腺鱗癌4例；切除肺葉，右上肺葉10例，右中肺葉5例，右下肺葉14例，左上肺葉11例，左下肺葉10例；病理分期，ⅠA期19例，ⅠB期6例，ⅡA期5例，ⅡB期15例，ⅢA期5例。試驗(yàn)組男21例，女29例；平均年齡（56.96±5.33）歲；病理類型，微浸潤(rùn)性腺癌5例，浸潤(rùn)性腺癌31例，鱗狀細(xì)胞癌8例，腺鱗癌6例；切除肺葉，右上肺葉7例，右中肺葉7例，右下肺葉16例，左上肺葉9例，左下肺葉11例；病理分期，ⅠA期15例，ⅠB期10例，ⅡA期3例，ⅡB期19例，ⅢA期3例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：行單操作孔胸腔鏡肺癌根治術(shù)+系統(tǒng)性縱隔淋巴結(jié)清掃或系統(tǒng)性采樣術(shù)的非小細(xì)胞肺癌患者；術(shù)程順利，無(wú)膈神經(jīng)、支氣管、大血管等損傷，無(wú)明顯肺漏氣，無(wú)明顯活動(dòng)性出血；對(duì)本研究知情并自愿簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：聯(lián)合肺葉切除或未行系統(tǒng)性縱隔淋巴結(jié)清掃或系統(tǒng)性采樣術(shù)；同期雙側(cè)胸腔鏡手術(shù)；胸腔廣泛致密粘連致整個(gè)胸膜剝離創(chuàng)面較大；術(shù)中轉(zhuǎn)為開(kāi)放手術(shù)；術(shù)后出現(xiàn)膿胸、乳糜胸、支氣管胸膜瘺等。

1.2 方法

兩組均為雙腔氣管插管麻醉，患者取健側(cè)90°臥位，于腋前線第4肋間做一長(zhǎng)約4 cm 的切口為操作孔，于腋中線第7肋間做一長(zhǎng)約1.5 cm 的切口為腔鏡觀察孔，行單操作孔胸腔鏡肺癌根治術(shù)+系統(tǒng)性縱隔淋巴結(jié)清掃或系統(tǒng)性采樣術(shù)，關(guān)胸前仔細(xì)止血，修補(bǔ)縫合較明顯的漏氣點(diǎn)，術(shù)后于腋前線第4肋間操作孔置入上胸腔引流管，于腋中線第7肋間腔鏡孔置入下胸腔引流管（對(duì)照組術(shù)后放置28F 傳統(tǒng)硅膠下胸腔引流管接水封瓶，試驗(yàn)組術(shù)后放置15F 螺旋十字形硅膠軟質(zhì)下胸腔引流管接負(fù)壓球）。

術(shù)后擠壓、沖洗胸腔引流管，保證引流管通暢；術(shù)后第3天行胸片檢查，如肺部膨脹良好、上胸管無(wú)漏氣，則拔除上胸管，如下胸管引流量＜100 ml、引流液清澈，則拔除下胸管，且拔除下胸管前后需復(fù)查胸部CT，觀察有無(wú)肺部炎癥及因下胸管引流不暢而導(dǎo)致的包裹性積液，結(jié)合胸腔B超，如積液深度＞3 cm、范圍超過(guò)3個(gè)肋間，則給予胸腔B 超定位行胸腔穿刺置管引流術(shù)。

兩組術(shù)后均使用持續(xù)性外周靜脈泵入式鎮(zhèn)痛泵，藥物種類一致，48 h 勻速微注泵泵入，48 h 后不再給予鎮(zhèn)痛，如患者疼痛劇烈再給予臨時(shí)止痛處理。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組胸腔總引流量、下胸腔引流管留置時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、再次胸腔置管率、拔管后氣胸發(fā)生率、下胸腔引流管切口愈合不良發(fā)生及術(shù)后疼痛程度，其中，疼痛程度于術(shù)后第1、4、7天采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）評(píng)估，0分代表無(wú)痛，1～2分代表偶有輕微疼痛，3～4分代表經(jīng)常有輕微疼痛，5～6分代表偶有明顯疼痛但可以忍受，7～8分代表經(jīng)常有明顯疼痛但仍可忍受，9～10分為劇痛無(wú)法忍受[3]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

兩組胸腔總引流量、下胸腔引流管留置時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、再次胸腔置管率、拔管后氣胸發(fā)生率及術(shù)后第1、7天VAS 評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；試驗(yàn)組下胸腔引流管切口愈合不良發(fā)生率及術(shù)后第4天VAS 評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組相關(guān)指標(biāo)比較

3 討論

隨著肺部CT 檢查的普及，肺癌的早期檢出率逐漸增高，有越來(lái)越多的患者行胸腔鏡手術(shù)以達(dá)到治愈的目的[4]。近年來(lái)，三孔、單操作孔、單孔胸腔鏡等技術(shù)日益成熟，同時(shí)，手術(shù)的安全性、微創(chuàng)性、快速康復(fù)等方面的內(nèi)容日益受到重視。術(shù)后胸腔引流的主要目的是通暢引流、觀察病情變化，如果能夠在保證同樣引流效果的基礎(chǔ)上，減輕疼痛、減少切口并發(fā)癥的發(fā)生，則該引流方式將得到推廣。然而，目前臨床對(duì)于肺癌術(shù)后留置粗胸管還是細(xì)胸管，留置單胸管還是雙胸管仍未形成統(tǒng)一的意見(jiàn)[5-6]。

本研究結(jié)果顯示，兩組胸腔總引流量、下胸腔引流管留置時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、再次胸腔置管率、拔管后氣胸發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；試驗(yàn)組下胸腔引流管切口愈合不良發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；說(shuō)明細(xì)胸腔引流管接負(fù)壓球用于單操作孔胸腔鏡肺癌根治術(shù)后引流中安全、有效，且不會(huì)增加患者術(shù)后住院時(shí)間及再次胸腔置管風(fēng)險(xiǎn)。其原因?yàn)椋?xì)胸腔引流管雖然內(nèi)徑較小，但是在胸腔內(nèi)的有效引流長(zhǎng)度較長(zhǎng)，因此有效引流面積較大，同時(shí)負(fù)壓球的負(fù)壓吸引促進(jìn)了引流通暢、減少了不必要的胸腔積液蓄積[7]；此外，細(xì)胸腔引流管質(zhì)地較軟，不會(huì)對(duì)切口局部組織造成壓迫，從而避免紅腫、脂肪液化的發(fā)生，切口易愈合。

胸部手術(shù)疼痛主要包括胸壁手術(shù)切口疼痛、胸腔引流管導(dǎo)致的疼痛和內(nèi)臟疼痛。而胸腔引流管引起的疼痛主要源于引流管對(duì)切口肋間神經(jīng)的壓迫和對(duì)膈肌、胸腔內(nèi)壁層胸膜、肺及臟層胸膜的刺激[8-9]。本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后第1天VAS 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），考慮此時(shí)的疼痛主要為手術(shù)引起的急性胸壁疼痛。兩組術(shù)后均未出現(xiàn)持續(xù)的漏氣現(xiàn)象，術(shù)后第3天復(fù)查胸片提示肺膨脹良好后，于當(dāng)天拔除上胸管。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組術(shù)后第4天VAS 評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），分析其原因?yàn)椋囼?yàn)組細(xì)胸腔引流管內(nèi)徑較小，對(duì)切口肋間壓迫較少，同時(shí)引流管的質(zhì)地軟，對(duì)壁層胸膜、膈肌等刺激均較小。在符合拔管的條件下，兩組于術(shù)后第5～7天拔除下胸管。本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后第7天VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），側(cè)面反映了細(xì)胸腔引流管是試驗(yàn)組術(shù)后第4天疼痛明顯較輕的主要原因。而術(shù)后疼痛較輕有助于減少患者對(duì)臨時(shí)止痛藥物的需求，促使其主動(dòng)進(jìn)行咳嗽鍛煉，預(yù)防肺部感染，從而加快術(shù)后康復(fù)進(jìn)程。

綜上所述，細(xì)胸腔引流管接負(fù)壓球用于單操作孔胸腔鏡肺癌根治術(shù)后引流中安全、有效，且能減少引流管切口愈合不良的發(fā)生，減輕術(shù)后疼痛程度。