王芳

【關(guān)鍵詞】 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù) 術(shù)后鎮(zhèn)痛 超聲引導(dǎo)下連續(xù)股神經(jīng)阻滯

[Abstract] Objective： To investigate the application effect of ultrasound-guided continuous femoral nerve block in postoperative analgesia of elderly patients with total knee arthroplasty and its influence on hemodynamics. Method： A total of 126 elderly patients undergoing total knee arthroplasty from March 2018 to March 2020 were selected， and they were divided into the control group and the study group according to different postoperative analgesia， 63 cases in each group. The control group was treated with automatic venous analgesia， while the study group was treated with ultrasound-guided continuous femoral nerve block. VAS scores， MAP， HR of 2， 4， 8， 12， 24 and 48 h after surgery in at rest， functional recovery of affected limbs and the incidence of adverse reactions were compared between two groups. Result： VAS scores， MAP， HR of 2， 4， 8， 12， 24 and 48 h after surgery in at rest of the study group were lower than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The time of first straight leg raising and active knee flexion up to 90° of the study group were shorter than those of the control group， and the range of motion of knee joint 24 and 48 h after surgery were higher than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The incidence of the adverse reactions of the study group was 4.76%， it was lower than 20.63% of the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： The application of ultrasound-guided continuous femoral nerve block after total knee arthroplasty in elderly patients has obvious analgesic effect， reduces MAP and HR levels， and improves the functional recovery of affected limbs， with high safety and worthy of wide promotion.

[Key words] Total knee arthroplasty Postoperative analgesia Ultrasound-guided Continuous femoral nerve block

First-author’s address： Jiamusi Central Hospital， Jiamusi 154002， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.18.034

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是一種治療膝關(guān)節(jié)疾病的新技術(shù)，能有效地根除晚期膝關(guān)節(jié)病痛，極大地提高患者的生活質(zhì)量[1]。但有研究表明，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)由于創(chuàng)傷較大，術(shù)后極易出現(xiàn)疼痛，嚴(yán)重影響術(shù)后康復(fù)效果[2-3]。目前，臨床上常用連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛、自控靜脈鎮(zhèn)痛等方式對(duì)行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療患者進(jìn)行干預(yù)，但效果不佳。超聲引導(dǎo)下連續(xù)股神經(jīng)阻滯是利用超聲技術(shù)將少量藥物精準(zhǔn)注射到病變的神經(jīng)或肌肉、肌腱旁的鎮(zhèn)痛方式，具有精確性高、效果確切、副作用小的特點(diǎn)[4]。且隨著超聲技術(shù)的快速發(fā)展，超聲引導(dǎo)下連續(xù)股神經(jīng)阻滯在臨床上逐漸得到應(yīng)用。本文為了探討行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)老年患者術(shù)后鎮(zhèn)痛中超聲引導(dǎo)下連續(xù)股神經(jīng)阻滯的應(yīng)用效果及對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)的影響，選取2018年3月-2020年3月126例行老年全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的患者。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年3月-2020年3月126例老年全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的患者。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)指征;②年齡>60歲;③ASA分級(jí)為Ⅰ、Ⅱ級(jí)。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并精神或意識(shí)障礙;②合并嚴(yán)重心腦血管疾病，肝腎功能不全，惡性腫瘤等疾病;③存在股神經(jīng)置管禁忌證;④合并凝血障礙。依據(jù)術(shù)后鎮(zhèn)痛方式的不同分為對(duì)照組和研究組，每組63例。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 術(shù)后連接靜脈鎮(zhèn)痛泵，鎮(zhèn)痛泵中的藥液為舒芬太尼（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20054172，規(guī)格：2 mL︰100 μg，以舒芬太尼計(jì)）100 μg+右美托咪定（生產(chǎn)廠家：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20090248，規(guī)格：2 mL︰200 μg，以右美托咪定計(jì)）200 μg+格拉司瓊（生產(chǎn)廠家：河北一品制藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20093416，規(guī)格：2 mL︰3 mg）10 mg+曲馬多（生產(chǎn)廠家：德國(guó)赫素大藥廠，批準(zhǔn)文號(hào)：注冊(cè)證號(hào)H20070150，規(guī)格：2 mL︰100 mg）400 mg+180 mL生理鹽水，持續(xù)泵注量為4 mL/h，自主泵注量為1.5 mL/次。

1.2.2 研究組 術(shù)后應(yīng)用超聲引導(dǎo)下連續(xù)股神經(jīng)阻滯進(jìn)行干預(yù)。患者取平臥位，大腿外展露出腹股溝，利用便攜式二維超聲儀探查股靜脈、股動(dòng)脈、股神經(jīng)的位置，并引導(dǎo)18 G穿刺針在股神經(jīng)處注入局麻藥物。0.25%羅哌卡因（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20103636，規(guī)格：10 mL︰100 mg）10 mL，形成低回聲區(qū)。然后置入20 G硬膜外導(dǎo)管到低回聲區(qū)，并調(diào)整導(dǎo)管位置到股神經(jīng)且注藥壓力不大，以4 mL/h的速度持續(xù)注入鎮(zhèn)痛泵藥液，0.5%左布比卡因（生產(chǎn)廠家：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20020570，規(guī)格：5 mL︰37. 5 mg）40 mL+生理鹽水160 mL，自主泵注量為1.5 mL/次。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) （1）疼痛程度：利用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)價(jià)兩組患者術(shù)后2、4、8、12、24、48 h靜息時(shí)的疼痛程度，分值范圍0～10分，分?jǐn)?shù)越高疼痛越嚴(yán)重[5]。（2）記錄兩組患者術(shù)后2、4、8、12、24、48 h靜息時(shí)心率（HR）和平均動(dòng)脈壓（MAP）。（3）患肢功能恢復(fù)情況：記錄兩組患者術(shù)后首次直腿抬高時(shí)間和主動(dòng)屈膝達(dá)90°時(shí)間、術(shù)后24、48 h的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度。（4）比較兩組不良反應(yīng)發(fā)生率。包括嗜睡、瘙癢、惡心嘔吐、尿潴留。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對(duì)照組男28例，女35例;年齡62～78歲，平均（70.15±8.03）歲;體重53～80 kg，平均（66.85±7.29）kg;美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)：Ⅰ級(jí)31例，Ⅱ級(jí)32例。研究組男26例，女37例;年齡62～79歲，平均（70.18±8.05）歲;體重53～79 kg，平均（66.81±7.30）kg;美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)：Ⅰ級(jí)30例，Ⅱ級(jí)33例。兩組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組靜息時(shí)疼痛評(píng)分比較 研究組術(shù)后2、4、8、12、24、48 h靜息時(shí)VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.3 兩組靜息時(shí)MAP、HR水平比較 研究組術(shù)后2、4、8、12、24、48 h靜息時(shí)MAP、HR均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組患肢功能恢復(fù)情況比較 研究組術(shù)后首次直腿抬高時(shí)間和主動(dòng)屈膝達(dá)90°時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)后24、48 h的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 研究組不良反應(yīng)發(fā)生率為4.76%，低于對(duì)照組的20.63%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=7.159，P<0.05），見表4。

3 討論

全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)通常是在嚴(yán)重的骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)生之后所進(jìn)行的終極治療，往往是保守治療效果不佳的最后選擇[6-7]。通過(guò)把破壞的軟骨切除，再裝上人工假體，可以改變關(guān)節(jié)疼痛、腫脹及活動(dòng)障礙的狀況[8]。但是全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)由于手術(shù)傷口大，加上骨和軟組織損傷、假體的置入，術(shù)后常伴有中、重度劇烈疼痛，嚴(yán)重影響術(shù)后恢復(fù)[9-10]。

自控靜脈鎮(zhèn)痛是一種經(jīng)醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者疼痛程度和身體情況，預(yù)先設(shè)置鎮(zhèn)痛藥物的劑量，再交由患者“自我管理”的一種疼痛處理技術(shù)[11-12]。雖然具有起效快、操作容易、使用藥物廣泛的優(yōu)點(diǎn)，但其為全身用藥，副作用較大，鎮(zhèn)痛效果一般[13-14]。但連續(xù)股神經(jīng)阻滯是局部用藥，針對(duì)性和準(zhǔn)確性較強(qiáng)，鎮(zhèn)痛效果較佳[15]。加上超聲探測(cè)儀在連續(xù)股神經(jīng)阻滯中的應(yīng)用，大大提高穿刺置管成功率，提高鎮(zhèn)痛效果[16-17]。本研究結(jié)果顯示，研究組術(shù)后2、4、8、12、24、48 h靜息時(shí)VAS評(píng)分、MAP、HR均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。這是由于超聲引導(dǎo)下置管置入位置準(zhǔn)確，確保麻醉藥物注入神經(jīng)周圍，并且能夠阻斷外科損傷對(duì)外周神經(jīng)末梢的疼痛刺激和中樞神經(jīng)傳導(dǎo)，阻滯疼痛。

本研究結(jié)果顯示，研究組術(shù)后首次直腿抬高時(shí)間和主動(dòng)屈膝達(dá)90°時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)后24、48 h膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后鎮(zhèn)痛效果較好，患者疼痛程度降低，應(yīng)激反應(yīng)下降，血流動(dòng)力學(xué)逐漸穩(wěn)定，僅阻滯單側(cè)肢體，可避免阻滯范圍過(guò)廣引起的血流動(dòng)力學(xué)變化，同時(shí)也能夠積極進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，改善預(yù)后[18-19]。

同時(shí)超聲引導(dǎo)下連續(xù)股神經(jīng)阻滯麻醉為局部用藥，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較小，用藥少，但鎮(zhèn)痛效果好，降低不良反應(yīng)發(fā)生率[20]。本研究結(jié)果顯示，研究組不良反應(yīng)發(fā)生率為4.76%，低于對(duì)照組的20.63%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

綜上所述，老年全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后應(yīng)用超聲引導(dǎo)下連續(xù)股神經(jīng)阻滯，鎮(zhèn)痛效果明顯，降低MAP、HR水平，改善患肢功能恢復(fù)情況，且安全性較高，值得廣泛推廣。

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（收稿日期：2020-09-09） （本文編輯：張明瀾）