馬 楠，景 碩，崔艷歆

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院，北京100000

腎移植是腎功能不全發(fā)展至終末階段的理想治療方法，與透析治療相比患者治療花費(fèi)有所降低，生活質(zhì)量明顯提高［1］。然而，腎移植患者術(shù)后需終身定時(shí)服用免疫抑制劑，在預(yù)防急慢性排斥反應(yīng)和移植器官失功的同時(shí)也帶來了血糖、血脂、蛋白質(zhì)、尿酸和骨代謝等代謝紊亂問題，對患者服藥依從性具有較大的影響［2-3］。而服藥依從性差的患者由于服藥不及時(shí)等問題，發(fā)生多種代謝綜合征、晚期排斥反應(yīng)和器官衰竭的幾率明顯增加，對此類患者而言，如何提高服藥依從性，降低移植不良反應(yīng)的發(fā)生對于改善患者預(yù)后具有重要價(jià)值。中醫(yī)臨床護(hù)理路徑是具有中醫(yī)特色的護(hù)理模式，依托祖國醫(yī)學(xué)理論基礎(chǔ)，堅(jiān)持以辨證施護(hù)為主體，強(qiáng)調(diào)依據(jù)“辨證分型”提出護(hù)理問題，通過多種中醫(yī)特色護(hù)理技術(shù)將責(zé)任制護(hù)理內(nèi)容豐富和完善，已在孔源性視網(wǎng)膜脫落［4］、消渴目病［5］、癌癥［6］患者的臨床護(hù)理中有廣泛的應(yīng)用，但在增加腎移植患者術(shù)后服藥依從性并降低其代謝紊亂癥方面未見報(bào)道。本研究通過對中醫(yī)臨床護(hù)理路徑在腎移植患者術(shù)后術(shù)后服藥依從性及代謝紊亂癥的應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行探討，旨在為改善腎移植患者預(yù)后，提高醫(yī)院護(hù)理品質(zhì)提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2018 年1 月至2019 年9 月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院泌尿科進(jìn)行腎移植手術(shù)的患者62 例，按照入院順序隨機(jī)分為觀察組和對照組，每組31 例。觀察組男19 例，女12 例；平均年齡（55.54±5.42）歲；原發(fā)疾?。耗蚨景Y19 例，慢性腎小球腎炎8 例，其他腎病4 例。對照組男18例，女12例；平均年齡（54.94±5.18）歲；原發(fā)疾?。耗蚨景Y20例，慢性腎小球腎炎6例，其他腎病5 例。兩組患者性別、年齡、原發(fā)病等臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)納入：1）年齡＞18 周歲者；2）符合移植規(guī)范，無禁忌癥者；3）接受規(guī)律隨訪者；4）首次進(jìn)行移植手術(shù)者；5）意識(shí)清醒，同意參加本研究者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)排除：1）術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重感染并發(fā)癥者；2）既往實(shí)體器官移植史者；3）病歷資料不全者；4）移植腎失功，需重新進(jìn)行透析治療者。

1.4 干預(yù)方法

1.4.1 對照組 患者在住院期間接受常規(guī)護(hù)理，包括術(shù)前進(jìn)行禁食叮囑，告知手術(shù)注意事項(xiàng)，進(jìn)行心理疏導(dǎo)，術(shù)后對患者住院生活、住院飲食及用藥、并發(fā)癥的預(yù)防進(jìn)行指導(dǎo)。

1.4.2 觀察組 在對照組護(hù)理基礎(chǔ)上給予中醫(yī)臨床護(hù)理路徑的護(hù)理方式。1）基于德爾菲法由科室內(nèi)具有專家職稱且工作年限超過10 年的主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任護(hù)師、主管護(hù)師成立路徑編制小組，各專家在互不干擾、獨(dú)立的前提下通過查閱文獻(xiàn)，病歷回看結(jié)合醫(yī)院實(shí)際狀況及腎移植患者自身的臨床特點(diǎn)，編制中醫(yī)臨床護(hù)理路徑的初步體系，將具有中醫(yī)特色的辨證施護(hù)、中醫(yī)特色護(hù)理加入相關(guān)內(nèi)容。2）采用專家講演、共同探討的方式對初稿中制定的內(nèi)容進(jìn)行確定，制定科室內(nèi)個(gè)人工作計(jì)劃和進(jìn)度安排，責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)護(hù)理措施的實(shí)施，膳食科負(fù)責(zé)制定個(gè)性化的飲食方案等，明確工作重點(diǎn)；由專家對一線人員進(jìn)行患者培訓(xùn)指導(dǎo)，在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上確定個(gè)性化的中醫(yī)外治護(hù)理方式。3）待中醫(yī)臨床護(hù)理路徑確定后，將全科室護(hù)理人員分為監(jiān)督組及實(shí)施組，監(jiān)督組由科室管理人員組成，負(fù)責(zé)核查路徑實(shí)施情況，并實(shí)時(shí)解決路徑實(shí)施過程中的問題及困難。實(shí)施組成員在對照組護(hù)理內(nèi)容基礎(chǔ)上增加中醫(yī)情志護(hù)理、中醫(yī)治療護(hù)理及中醫(yī)飲食護(hù)理內(nèi)容。

1.4.2.1 中醫(yī)情志護(hù)理 運(yùn)用中醫(yī)“七情”理論，根據(jù)患者的病情及情緒特點(diǎn)，采用說理開導(dǎo)、釋疑解惑、發(fā)泄解郁、以情治情和暗示療法等方法，向患者介紹腎移植治療方案、康復(fù)路線，可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及出院后的注意事項(xiàng)等，安撫患者及家屬在住院期間的不良情緒。

1.4.2.2 中醫(yī)治療護(hù)理 根據(jù)患者具體情況給予益腎康膠囊（通化茂祥制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字Z20026764，規(guī)格：0.3 g/粒），2粒/次，每日2～3次，防治圍術(shù)期并發(fā)癥、給予丹參類藥物減少腎小管損傷、延長移植腎存活，以針灸、耳穴埋豆、穴位按摩等法調(diào)理患者胃腸功能、穩(wěn)定血藥濃度，通過調(diào)節(jié)中樞系統(tǒng)及免疫功能等方式進(jìn)行中醫(yī)治療護(hù)理。

1.4.2.3 中醫(yī)飲食護(hù)理 待專家對患者辨證完成后，對虛寒證者，應(yīng)給予溫陽益氣膳食，包括姜片、茴香、陳皮等；對氣血虧虛型患者應(yīng)給予補(bǔ)氣血食物如瘦肉、雞蛋、豬肝等；對血瘀型患者可給予田七、黑木耳、黑大豆等以活血化瘀食物。

以上措施實(shí)施每隔2 周后根據(jù)患者反饋意見進(jìn)行調(diào)整。所有患者均在出院后隨訪6個(gè)月。

1.5 觀察指標(biāo)1）參照相關(guān)文獻(xiàn)［7-10］對兩組患者腎移植術(shù)后術(shù)高尿酸血癥、高血壓、糖尿病、血脂異常等代謝紊亂癥發(fā)生率進(jìn)行比較。2）采用問卷調(diào)查法，通過免疫抑制劑藥物依從性BAASIS 評估量表（basel assessment of adherence with immunosuppressive medication scale，BAASIS）（總分4～24分，得分越高依從性越差）、免疫抑制劑治療依從性測評工具ITAS量表（immunosuppressant therapy adherence instrument，ITAS）（總分0～12分，得分越高依從性越好）、Morisky服藥依從性量表三個(gè)量表（總分0～16 分，得分越高依從性越好）對患者服藥依從性進(jìn)行比較。3）采用國外學(xué)者［11］編制的腎移植患者生活質(zhì)量指數(shù)自評量表對患者軀體健康/功能、心理/精神、社會(huì)/經(jīng)濟(jì)、家庭4 個(gè)維度生活質(zhì)量評分進(jìn)行比較，單項(xiàng)最高分10分，得分越高表示生活質(zhì)量越好。4）采用我院自制量表評價(jià)兩組患者對護(hù)理工作的滿意度，分為非常滿意、較為滿意、滿意和不滿意4個(gè)等級。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)使用SPSS 21.0 進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 護(hù)理滿意度觀察組非常滿意13 例（41.94%），較 為 滿 意9 例（29.03%），滿 意7 例（22.58%），不滿意1 例（3.23%），總滿意率96.77%（30/31）；對照組非常滿4例（12.90%），較為滿意8例（25.81%），滿意13 例（41.94%），不滿意6 例（19.35%），總滿意率80.65%（25/31）。總滿意率兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 代謝紊亂癥發(fā)生率在隨訪期間，觀察組出現(xiàn) 高 尿 酸 血 癥9 例（29.03%）、高 血 壓13 例（41.94%）、糖尿病5 例（16.13%）、血脂異常15 列（48.39%）；對照組出現(xiàn)高尿酸血癥17 例（54.84%）、高血壓24 例（77.42%）、糖尿病13 例（41.94%）、血脂異常24 例（77.42%）。兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 服藥依從性評分BAASIS 評分觀察組低于對照組，ITAS 評分、Morisky 評分觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組服藥依從性評分比較（±s） 分

表1 兩組服藥依從性評分比較（±s） 分

組別觀察組對照組例數(shù)31 31 t P BAASIS評分4.94±1.59 7.97±1.89 6.830＜0.05 ITAS評分11.84±2.31 7.79±2.51 6.610＜0.05 Morisky評分14.94±2.02 11.28±1.91 7.330＜0.05

2.4 生活質(zhì)量評分觀察組軀體健康/功能、心理/精神、社會(huì)/經(jīng)濟(jì)、家庭四個(gè)維度生活質(zhì)量評分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組生活質(zhì)量評分比較（±s） 分

表2 兩組生活質(zhì)量評分比較（±s） 分

組別觀察組對照組例數(shù)31 31 t P軀體健康/功能8.58±1.32 7.15±1.16 4.531＜0.05心理/精神9.21±1.40 7.97±1.23 3.705＜0.05社會(huì)/經(jīng)濟(jì)9.18±1.33 8.01±1.14 3.719＜0.05家庭9.57±1.42 8.11±1.06 4.587＜0.05

3 討論

腎移植是我國目前例數(shù)最多、臨床效果最好的器官移植方式，但腎移植術(shù)后發(fā)生的各種并發(fā)癥成為長期困擾醫(yī)生及患者的難題［12］。接受腎移植者終身服用免疫抑制藥物在減少移植物排斥、增加患者存活率的同時(shí)，也增加了各類并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，對患者服藥依從性提出較高的要求，對其生活質(zhì)量和預(yù)后產(chǎn)生不良影響。因此，通過提高護(hù)理質(zhì)量改善患者服藥依從性，減少各類代謝紊亂癥的發(fā)生具有重要意義［13］。臨床護(hù)理路徑是指醫(yī)院里一組人員共同制定的針對某種疾病的監(jiān)測、治療、康復(fù)和護(hù)理的嚴(yán)格流程，通過制定護(hù)理計(jì)劃，明確時(shí)間分配，指導(dǎo)護(hù)理人員有預(yù)見性、主動(dòng)性的工作而達(dá)到提升護(hù)理部門整體護(hù)理質(zhì)量的目的。中醫(yī)護(hù)理秉承“以人為本、辨證施護(hù)”的理念，將其與臨床護(hù)理路徑結(jié)合，由此產(chǎn)生的中醫(yī)臨床護(hù)理路徑已在改善多種疾病患者治療體驗(yàn)和預(yù)后中廣泛應(yīng)用［14-15］。

3.1 中醫(yī)臨床護(hù)理路徑減少代謝紊亂癥并提示患者服藥依從性血脂代謝異常、糖代謝異常、高血壓、高尿酸血癥和骨密度改變是腎移植患者主要的代謝紊亂癥形式，其中前四種發(fā)生率相對較高［16］。腎移植后血脂異常發(fā)生率高達(dá)80%，主要表現(xiàn)為總膽固醇（total cholesterol，TC）、低密度脂蛋白（low-density lipoprotein-cholesterol，LDL-C）和甘油三酯（triglyceride，TG）升高等，由此引發(fā)的動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。╝therosclerotic cardiovascular disease，ASCVD）已取代急性排斥反應(yīng)成為腎移植患者腎功能喪失和受者死亡的首要原因［17］。腎移植后床旁PRG≥11.1 mmol/L的發(fā)生率為87%，而移植后糖尿病（post transplanta-tion diabetes mellitus，PTDM）是指移植術(shù)后發(fā)現(xiàn)的糖尿病，常發(fā)于術(shù)后3～6個(gè)月，1年累計(jì)發(fā)生率高達(dá)31.4%，可增加移植物相關(guān)并發(fā)癥如排斥反應(yīng)、移植物功能減退或喪失及感染，對患者生存具有顯著的影響［18］。移植后高血壓可導(dǎo)致受者移植物功能喪失和預(yù)后不良，發(fā)生率約為55.5%～90.0%，而移植后高尿酸血癥（hyperuricemia，HUA）在普通人中發(fā)病率為10%～15%，在腎移植受者中為40%～60%，對受者腎功能、心血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生直接影響［19］。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者在隨訪期間高尿酸血癥、高血壓、糖尿病、血脂異常發(fā)生率低于對照組，觀察組患者依從性BAASIS評分低于對照組、ITAS評分、Morisky 評分也均優(yōu)于對照組，表明中醫(yī)臨床護(hù)理路徑可明顯減少代謝紊亂癥發(fā)生、提升患者服藥依從性。

3.2 中醫(yī)臨床護(hù)理路徑提高生活質(zhì)量和護(hù)理滿意度傳統(tǒng)的護(hù)理工作多以完成護(hù)理任務(wù)為主，對個(gè)人護(hù)理目標(biāo)無具體的要求，也無明確的時(shí)間、內(nèi)容計(jì)劃，而護(hù)理人員由于年資、護(hù)理能力的差異，產(chǎn)生的護(hù)理效果也參差不齊，使得患者往往無法接受到最優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)［20］。本研究制定的中醫(yī)臨床護(hù)理路徑，在經(jīng)過前期專家制定路徑并討論確定后，對科室內(nèi)每一名護(hù)理人員均進(jìn)行了職責(zé)劃分，充分調(diào)動(dòng)了以上人員的護(hù)理工作積極性，通過專家講述提升了一線護(hù)理人員對于腎移植患者術(shù)后病癥的整體認(rèn)知，在工作中目標(biāo)性明顯增加。此外，本研究將具有中醫(yī)特色的中醫(yī)情志護(hù)理、中醫(yī)治療護(hù)理、中醫(yī)飲食護(hù)理應(yīng)用于臨床，在患者治療情緒、治療方式和生活飲食中給予更進(jìn)一步的護(hù)理指導(dǎo)，充分發(fā)揮了中醫(yī)的治療及護(hù)理優(yōu)勢，因此觀察組患者的生活質(zhì)量、護(hù)理總滿意度明顯高于對照組患者，取得了良好的效果。

綜上所述，中醫(yī)臨床護(hù)理路徑可明顯提升腎移植患者術(shù)后免疫抑制藥物服藥依從性，降低代謝紊亂癥發(fā)生率，提高生活質(zhì)量。