張 毅，李金田，劉 濤，趙鯤鵬，張 弢

(1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730000； 2.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)敦煌醫(yī)學(xué)與轉(zhuǎn)化教育部重點實驗室，甘肅 蘭州 730000)

《傷寒論》開創(chuàng)了辨證論治的先河，其條文中涉及了陰、陽、表、里、寒、熱、虛、實等相關(guān)詞條。如果僅把《傷寒論》中的虛實等同于“八綱”中的虛實概念，其實是忽略了中醫(yī)學(xué)中相關(guān)概念是在不斷演變和發(fā)展的[1]。在不同歷史背景下，中醫(yī)學(xué)的相關(guān)概念其意義會有所差異。八綱辨證中陰、陽、表、里、寒、熱、虛、實是指疾病的本質(zhì)，是人體包括癥狀、舌脈的一系列完整的癥候群，與《傷寒論》中各概念的含義并不完全等同，例如 《傷寒論》 中表里指的是人的軀體內(nèi)外實體部位，而不是所謂的經(jīng)絡(luò)與臟腑[2]。同樣 《傷寒論》中虛實是指人體有形與無形的病邪、人體內(nèi)陽氣與津液的盛衰情況以及寒熱等狀態(tài)，而不是 “八綱” 的虛證和實證。

1 八綱辨證中虛實的含義

近代著名醫(yī)家祝味菊在《傷寒質(zhì)難》 中明確提出“八綱”一詞，曰：“所謂‘八綱’者，陰、陽、表、里、寒、熱、虛、實是也?！薄胺虿∽?nèi)f端，大致不出八綱范圍。明八綱，則施治有所遵循，此亦執(zhí)簡馭繁之道也?！盵3]八綱辨證自新中國成立后引入全國統(tǒng)編教材并沿用至今，其在教材中指陰、陽、表、里、寒、熱、虛、實八個辨證綱領(lǐng)。其中表里指疾病的深淺，寒熱代指疾病的性質(zhì)，虛實表示邪正關(guān)系，陰陽則是區(qū)分疾病類別，歸納證候的總綱[4]。

現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)診斷學(xué)教材中“八綱”之虛實就是指虛證與實證，表示證候。其中虛證表現(xiàn)為面色蒼白或萎黃，精神萎靡，身疲乏力，心悸氣短，形寒肢冷或五心煩熱，自汗盜汗，大便溏瀉，小便頻數(shù)失禁，舌少苔或無苔，脈虛無力等；實證[5]表現(xiàn)為高熱，面紅，煩躁，譫妄，聲高氣粗，腹脹滿疼痛而拒按，痰涎壅盛，大便秘結(jié)，小便不利，或有瘀血腫塊，水腫，食滯，蟲積，舌苔厚膩，脈實有力等?？偟膩碚f，“八綱”中虛實表示證候，是作為疾病本質(zhì)的一系列癥狀與舌脈結(jié)合的癥候群，內(nèi)容相互補充。

2 《傷寒論》 中虛實的含義

《傷寒論》成書于東漢時期，當(dāng)時未出現(xiàn) “八綱”一詞，也未形成 “八綱”中的虛證和實證的一系列完整的癥狀、舌脈模型；然其中有虛實兩字的條文就有52條之多，其虛實的含義可概括為人體有形與無形的病邪、人體內(nèi)陽氣與津液的盛衰情況以及寒熱狀態(tài)。在《傷寒論》中主要以虛實表示人體正氣與邪氣盛衰的情況或程度。

2.1 虛實在《傷寒論》中指邪氣的無行與有行

《傷寒論》中把人體邪氣分為有形和無形兩種，有形之邪通常為燥屎痰飲等，仲景把此稱之為實，如《傷寒論》第180條記載的“陽明之為病，胃家實是也” 。第279條中的“大實痛者”以及104，141，143，179，181條中的實皆是如此。無形之邪主要指沒有有形之物作為載體而居于身體內(nèi)的邪熱，這類熱邪被仲景稱為虛，如《傷寒論》第76條曰：“發(fā)汗后，水藥不得入口，為逆，若更發(fā)汗，必吐下不止。發(fā)汗吐下后，虛煩不得眠……”以及第375條的“下利后，更煩，按之心下濡者，為虛煩也，宜梔子豉湯”梔子豉湯證。對于有形之實邪采用承氣類意在峻下攻伐、急下存陰；對于無形之邪熱意在輕清宣透，順勢而解?？梢娭倬鞍研皻夥譃樘搶嵰庠谕怀黾膊〉闹饕茳c，進(jìn)一步明確邪氣的區(qū)別，為選用相應(yīng)的合適的治法和方藥奠定基礎(chǔ)；同時盡力避免因辨證不明而致的用藥錯誤及其變證。

2.2 虛實在《傷寒論》中指的是津液和陽氣的盛衰

清代陳修園就強調(diào)《傷寒論》治法的真諦在 “存津液”3字,更有助于理解《傷寒論》治法方藥的精髓。仲景在《傷寒論》條文中對津液和陽氣的描述尤為多，大部分變證都因為治療方法失誤或不當(dāng)而導(dǎo)致津液的喪失或者在體內(nèi)運行輸布的障礙而致。如《傷寒論》第59條“……亡津液故也。勿治之，得小便利，必自愈”；第157條“……脅下有水氣，腹中雷鳴，下利者，生姜瀉心湯主之”。仲景把這種津液虧損的狀態(tài)稱為虛，如《傷寒論》第196條“陽明病，法多汗，反無汗，其身如蟲行皮中狀者，此以久虛故也”。把津液充足的狀態(tài)稱為實，如《傷寒論》第49條“所以然者，尺中脈微，此里虛，須表里實，津液自和，便自汗出愈”。 此外，陰陽互根,亡陰津耗必然影響人體的陽氣。如陳俢圓在闡析桂枝加附子湯方義時指出：“取附子以固少陰之陽,固陽即所以止汗,止汗即所以救液?！?(《傷寒論淺注·辨太陽病脈證篇》)[6]?！秱摗分幸矔３３霈F(xiàn)津液和陽氣同時出現(xiàn)虛損的情況，如《傷寒論》第60條“下之后，復(fù)發(fā)汗，必振寒，脈微細(xì)。所以然者，以內(nèi)外俱虛故也”；第286條“少陰病，脈微，不可發(fā)汗，亡陽故也，陽已虛，尺脈弱澀者，復(fù)不可下之”。所以仲景在《傷寒論》中以虛實來描述人體中津液和陽氣的盛衰，以強調(diào)體內(nèi)的主要矛盾，為此后的遣方用藥奠定基礎(chǔ)。

2.3 虛實在《傷寒論》中指的是寒熱

在《傷寒論》中雖同樣有寒熱的表述，但其寒熱指的是人體冷熱，對自身的冷熱感知表現(xiàn)為惡寒和發(fā)熱，對外界的冷熱感知表現(xiàn)為寒氣和熱氣，感覺冷即是寒氣，感覺熱即是熱氣。而寒熱在《傷寒論》中主要表示惡寒和發(fā)熱，可作為《傷寒論》區(qū)別六經(jīng)病的主要依據(jù)[7]。而具體到與八綱相對應(yīng)的寒熱時，仲景多以虛實來表述，比如《傷寒論》第116條“……追虛逐實，血散脈中，火氣雖微，內(nèi)攻有力，焦骨傷筋，血難復(fù)也”。此處既把熱稱為實，把寒稱為虛。此外，第115條中的“實以虛治”也是此意，并且文中不止一次以胃虛來表述胃寒的癥候，如《傷寒論》第380條“傷寒大吐大下之，極虛，……所以然者，胃中寒冷故也”；第391條“吐利發(fā)汗，脈平，小煩者，以新虛不勝谷氣故也”。可見仲景以虛實表述寒熱的特點遍布全文。

2.4 虛實在《傷寒論》中指肌表的狀態(tài)

《傷寒論》第2條“太陽病，發(fā)熱，汗出，惡風(fēng)，脈緩者，名為中風(fēng)”；第3條“太陽病，或已發(fā)熱，或未發(fā)熱，必惡寒，體痛，嘔逆，脈陰陽具緊者，名為傷寒”。后世醫(yī)家分別稱其為太陽中風(fēng)表虛證和太陽傷寒表實證。但需注意，證名“表虛”，卻非虛證，這里的“虛”和“實”不是八綱辨證中的“虛”和“實”，這里講的是肌表的狀態(tài)[8]，兩種不同的狀態(tài)分別稱為表虛或者表實，太陽中風(fēng)患者有自汗，這個時候肌表就處于一種不固密的狀態(tài)，稱為表虛證，而實際上是實證，因為邪氣盛則實，這種太陽中風(fēng)表虛證，也是邪氣盛，它本質(zhì)上是實證。按照八綱辨證的虛實來辨，表虛證和表實證都是屬于實證，都不是虛證。

在《傷寒論》中虛實可以概括為人體有形與無形的病邪、人體內(nèi)陽氣與津液的盛衰情況、寒熱程度，以及肌表的狀態(tài)。仲景以虛實來概括機體內(nèi)病機主要辨證特點，既人體內(nèi)主要的矛盾或致病原因，直接為后一步的遣方用藥奠定基礎(chǔ)，故《傷寒論》中的虛實是仲景用以區(qū)別體內(nèi)致病原因性質(zhì)的依據(jù)。

3 《傷寒論》 中虛實與“八綱”虛實的區(qū)別

《傷寒論》中的虛實與“八綱”中的虛實可以從各自的概念和作用進(jìn)行區(qū)別，同時八綱中的虛實概念包含《傷寒論》中虛實概念。

3.1 概念不同

“八綱”是辨證綱領(lǐng)，是疾病的本質(zhì)。虛實表示虛證與實證，是一組完整的證候群，其中舌脈及癥狀要同時具備、相互支持以利于虛實的鑒別； 而《傷寒論》中虛實即體內(nèi)病機主要辨證特點，既人體內(nèi)主要的矛盾或致病原因，而不同于現(xiàn)代審病的病因概念中的虛實的機體的一種狀態(tài)。

3.2 作用不同

“八綱”中虛實是引起人體軀體一系列反應(yīng)的根源，是 “實則瀉之，虛則補之”的治療依據(jù)，例如虛可以使人表現(xiàn)為面色蒼白……舌少苔或無苔，脈虛無力等； 實可以使人臨床表現(xiàn)為高熱，面紅……舌苔厚膩，脈實有力等。而如上文提及的《傷寒論》中虛實指人體有形與無形的病邪、人體內(nèi)陽氣與津液的盛衰情況，以及寒熱狀態(tài)，并以此標(biāo)識人體正氣與邪氣盛衰的情況或程度。

3.3 “八綱”中虛實的概念包含《傷寒論》中虛實概念，并較《傷寒論》有所發(fā)展和完善

“八綱”中虛實表示證候，對虛實的描述是包括了人體有形與無形的病邪、人體內(nèi)陽氣與津液的盛衰情況、寒熱狀態(tài)、寒熱程度，以及肌表的狀態(tài)等人體一系列完整的舌脈、癥狀模型，而這個完整的模型是在經(jīng)歷了漢唐以后大量方證的積累、宋金元時期病因病機體系建立以及明清時期各辨證體系的成熟幾個階段后最終形成并提出的[9]。

4 小 結(jié)

綜合以上內(nèi)容，總結(jié)出以下4點： ①將八綱辨證中虛實概念與《傷寒論》中虛實概念等同是不恰當(dāng)?shù)?，其忽略了中醫(yī)學(xué)中相關(guān)概念是在不斷演變和發(fā)展的；②八綱辨證中虛實表示證候，是疾病的本質(zhì)，虛證與實證的內(nèi)容是一系列完善的癥狀與舌脈的結(jié)合，是辨證論治的重要內(nèi)容，關(guān)于虛實證的判斷是一系列診斷信息綜合處理的結(jié)果；③《傷寒論》中虛實指人體有形與無形的病邪、人體內(nèi)陽氣與津液的盛衰情況，以及寒熱狀態(tài)；④《傷寒論》中虛實與 “八綱”中虛實無論在概念方面還是作用方面均有所區(qū)別，且“八綱”中虛實概念基本包含《傷寒論》中虛實概念，并較《傷寒論》更加完善。