上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院(上海,20002) 曹和欣 蔣宇峰 馬振華 何立群 張新志

糖尿病腎臟疾病(diabetic kidney disease，DKD)是指由糖尿病所導(dǎo)致的慢性腎臟疾病(chronic kidney disease，CKD)，是糖尿病主要的慢性微血管并發(fā)癥之一。在全球范圍內(nèi)，DKD是CKD、包括終末期腎臟病(ESRD)的首要病因，亦是糖尿病患者發(fā)生心血管疾病和早發(fā)死亡的重要危險(xiǎn)因素[1- 2]。在我國(guó)，隨著居民生活方式的改變和社會(huì)老齡化的加深，DKD已成為我國(guó)中老年人發(fā)生ESRD的首要病因[3]。

中醫(yī)病名

糖尿病隸屬于中醫(yī)學(xué)“消渴”范疇?！跋省辈【?，變證叢生，“尿濁”“水腫”“脹滿”“腎勞”“關(guān)格”“溺毒”“雀目”“內(nèi)障”“癰疽”等紛至沓來(lái)。遍究中醫(yī)典籍，結(jié)合發(fā)病特點(diǎn)，何師認(rèn)為，糖尿病腎臟疾病應(yīng)歸屬于“消渴”變證的范疇。而諸多變證中，又以“尿濁”“水腫”“關(guān)格”等與糖尿病腎臟疾病關(guān)系尤為密切?！澳驖帷敝感”銣啙?，白如泔漿，如脂如膏，如蛋清加水?dāng)嚢?，這與糖尿病腎臟疾病時(shí)出現(xiàn)大量尿蛋白、明顯泡沫尿的表現(xiàn)相似?！八[”為病，雙腿按之如泥，膚色白，或按之緊繃，膚色紫暗，是糖尿病腎臟疾病臨床期的常見(jiàn)表現(xiàn)。病至后期，糖尿病腎臟疾病患者可出現(xiàn)尿量減少甚至閉塞，惡心、嘔吐，食入即吐等癥，狀如“關(guān)格”。但是，“尿濁”“水腫”“關(guān)格”三者均無(wú)法總括其全貌。中醫(yī)腎病學(xué)界對(duì)本病病名也做了諸多考辨[4- 5]，提出了“腎消病”“消渴病·水腫”“消渴病·腎勞”“消渴病·關(guān)格”“消渴病腎病”“消渴病·尿濁”等諸多病名。何師指出，糖尿病腎臟疾病繼發(fā)于消渴病，其中心病位在腎，其中醫(yī)病名當(dāng)以“消渴病腎病”為宜。

經(jīng)驗(yàn)傳薪

1.注重明確診斷，治療參西衷中

何師認(rèn)為，臨證應(yīng)辨病為先，辨證為主，準(zhǔn)確的診斷是精準(zhǔn)治療的前提。診斷不明，則治療就是無(wú)的放矢，不可能有好的療效。何師治療此類病證，必詳究病史，完善檢查，以最新的西醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合及中醫(yī)的專業(yè)指南為準(zhǔn)繩，以尿微量白蛋白和估算腎小球?yàn)V過(guò)率為主要抓手，以糖尿病視網(wǎng)膜病變?yōu)橹匾獏⒖?，以腎穿刺活檢病理診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，總之，以明確診斷為第一要?jiǎng)?wù)。

何師治療糖尿病腎臟疾病，以降糖藥、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素受體拮抗劑(ARB)等西醫(yī)治療為基礎(chǔ)，以中藥湯劑的辨證施治為突破口，以中成藥的使用為有益補(bǔ)充，熔中西醫(yī)學(xué)于一爐，凝各家精華為一體，多管齊下，藥宏功專，每每效如桴鼓。西醫(yī)治療習(xí)用二甲雙胍、科素亞，甚至也不排斥胰島素；黃芪消白顆粒、益腎止衰顆粒、尿毒清顆粒、渴絡(luò)欣膠囊、黃葵膠囊等中成藥也是信手拈來(lái)；當(dāng)然，協(xié)定方糖腎寧、降氮湯和腎病2號(hào)方的加減化裁，是他取得療效最拿手的武器和法寶。

2.倡導(dǎo)調(diào)脾以治胰，攻消渴卻腎病

糖尿病腎臟疾病系繼發(fā)于糖尿病的腎臟改變，而糖尿病的病因是胰島素分泌不足和/或胰島素抵抗，所以說(shuō)糖尿病的病位在胰腺。胰腺分泌的胰液是重要的消化液之一，可促進(jìn)食物的消化吸收，是脾胃消化功能的延伸。《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱。水精四布，五經(jīng)并行。”此段經(jīng)文闡釋了飲食水液的吸收代謝全過(guò)程，其實(shí)也是碳水化合物轉(zhuǎn)化為葡萄糖經(jīng)脾胃及腎臟吸收代謝的全過(guò)程，可視為脾胃與消渴病腎病關(guān)系的理論淵藪?！鹅`樞·本臟》載：“脾脆，善病消癉?！边M(jìn)一步明確了從脾論治消渴病腎病的理論依據(jù)。李中梓在《醫(yī)宗必讀·卷一》中曰：“夫脾具土德，脾安則土為金母，金實(shí)水源。土不凌水，水安其位，故脾安則腎愈安也?！敝赋鲋委熛什∧I病，調(diào)脾以達(dá)安腎之功的現(xiàn)實(shí)意義。

何師認(rèn)為，從傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的角度講，中醫(yī)雖無(wú)胰臟的概念，但胰腺的功能包含于脾主運(yùn)化的功能之中。所以說(shuō)胰腺歸屬于脾，治脾就是治胰，恢復(fù)脾的運(yùn)化功能方為中醫(yī)降糖之要道。何師治脾，有補(bǔ)脾、溫脾、運(yùn)脾、醒脾之不同。中氣不足，少氣懶言，納呆食少者，伍以生曬參、太子參、黃芪、白術(shù)、山藥等以培補(bǔ)中焦、補(bǔ)脾益氣；中焦虛寒，寒從中生，脾陽(yáng)不足，見(jiàn)納差便溏，惡寒蜷臥者，常投以淡附片、干姜、肉桂以溫運(yùn)脾陽(yáng)；腹脹噯氣，大便艱澀者，喜用陳皮、枳實(shí)、枳殼以行脾運(yùn)脾；口淡無(wú)味，納食不馨者，多配藿香、佩蘭、木香、佛手以達(dá)醒脾開胃之功。如此可通過(guò)調(diào)理脾胃達(dá)到調(diào)節(jié)胰腺，恢復(fù)血糖代謝平衡的目的，抽薪于釜底，從而減少高血糖病的靶器官損害，避免消渴發(fā)展到消渴病腎病。

3.重視補(bǔ)腎溫陽(yáng)，利水消腫泄?jié)?/p>

《靈樞·本臟》云：“五臟皆脆者，不離于病?！薄澳I脆則善病消癉易傷?！薄锻馀_(tái)秘要·消渴消中》載: “消渴者，原其發(fā)動(dòng)，此則腎虛所致，每發(fā)即小便至甜?！倍颊f(shuō)明腎臟虛弱者易患消癉(即消渴)，強(qiáng)調(diào)了腎虛是消渴發(fā)病的內(nèi)因。同時(shí)，腎虛亦是消渴出現(xiàn)腎臟變證的病理基礎(chǔ)。消渴以陰虛為本，但陰陽(yáng)互根，病久陰損及陽(yáng)，終至陽(yáng)氣不足。腎為水火之宅，藏元陰而寓元陽(yáng)。其中腎陽(yáng)為人身陽(yáng)氣之本，“五臟之陽(yáng)氣，非此不能發(fā)”。腎陽(yáng)虛衰，則封藏失司，精微不固，故而尿中常常出現(xiàn)尿糖、尿蛋白?！妒?jì)總錄·消渴統(tǒng)論》載：“消渴病久，腎氣受傷，腎主水，腎氣虛衰，氣化失常。開闔不利，能為水腫。”說(shuō)明消渴病久，窮必及腎，導(dǎo)致腎氣腎陽(yáng)不足，不能蒸騰水液，膀胱開合失司，水液潴留，流溢機(jī)體，多有下肢或周身浮腫；腎中陽(yáng)氣匱乏，氣化失司，身體機(jī)能衰退，可出現(xiàn)氮質(zhì)代謝產(chǎn)物排泄減少，血中肌酐、尿素氮等濁毒蘊(yùn)留，漸成關(guān)格重癥。

何師認(rèn)為，在消渴病腎病的治療中，溫補(bǔ)腎陽(yáng)是必不可少的中心環(huán)節(jié)。用藥方面，若陽(yáng)衰極甚，畏冷神疲者，以淡附片、肉桂為藥對(duì)，取附子之大辛大熱，性善迅走，通十二經(jīng)之純陽(yáng)，肉桂引火歸元，補(bǔ)命門不足，共奏補(bǔ)腎溫陽(yáng)之效。若腎陽(yáng)不足，腑氣不通者，常用肉蓯蓉、懷牛膝、制大黃以溫腎潤(rùn)腸、通腑泄?jié)?。若腰酸腰痛，遇冷尤甚，常以鹽杜仲、川續(xù)斷、槲寄生溫補(bǔ)肝腎、強(qiáng)腰壯骨。若夜尿清長(zhǎng)，小便頻數(shù)，尿蛋白多者，習(xí)用益智仁、桑螵蛸、覆盆子等暖腎縮尿，復(fù)腎之封藏。若腰膝無(wú)力，陽(yáng)虛不甚，伴腎性高血壓者，多以仙靈脾、潼蒺藜、白蒺藜以溫陽(yáng)而益陰。若腎氣衰微，下肢腫甚，以淡附片、懷牛膝、車前子同用，溫陽(yáng)利水而消腫。何師治療消渴病腎病的協(xié)定方糖腎寧，方中以鹿角片溫腎助陽(yáng)，既可促進(jìn)陽(yáng)生而陰長(zhǎng)，又可避免消渴病腎病從腎陰虧虛進(jìn)展至陰陽(yáng)兩虛[6]。

4.扶正不忘祛邪，活血蠲濕化痰

消渴病腎病以脾腎虧損、氣陰兩虛為病本，故補(bǔ)益脾腎、滋陰益氣為治療總則，即本病當(dāng)以扶正為先。但“至虛之處，便是留邪之地”，一旦形成了正氣虧虛的病理基礎(chǔ)，多種病理產(chǎn)物，如瘀血、濕邪、痰濁，便可隨即產(chǎn)生。氣虛運(yùn)血無(wú)力、陰虛血行滯澀、陽(yáng)虛陰寒凝滯、氣郁血行不暢，均可形成血瘀證。目前，肥胖尤其是腹型肥胖者日益增多，這也正是消渴病的易發(fā)病理因素之一。中醫(yī)學(xué)多將肥胖責(zé)之于脾虛，脾虛易生濕邪。正如《素問(wèn)·六元正紀(jì)大論》所載“濕勝則濡瀉，甚則水閉胕腫”，即濕邪為患，水濕泛濫，可以導(dǎo)致尿少浮腫?！端貑?wèn)·太陰陽(yáng)明論》云“傷于濕者，下先受之”，即濕勝浮腫者多以下肢為甚。濕邪既可從陽(yáng)化熱變?yōu)闈駸嶙C，亦可從陰化寒變?yōu)楹疂褡C。脾為生痰之源，脾虛釀生的痰濁也是消渴病腎病的常見(jiàn)標(biāo)證。其成因有：脾虛氣不化津，痰濁內(nèi)生；氣虛不能行津,津停為痰；燥熱灼津,煉津成痰；陰虛內(nèi)熱,灼液為痰；陰損及陽(yáng),陽(yáng)失溫煦,液凝為痰。

何師指出，瘀血、濕邪、痰濁三者，名雖不同，究其本源，則多有相似而相互影響。正如明代趙獻(xiàn)可《醫(yī)貫》所說(shuō):“痰也,血也,水也,一物也?！薄毒霸廊珪ぬ碉嫛芬嘀赋觯骸捌⒅鳚?，濕動(dòng)則為痰，腎主水，水泛亦為痰。故痰之化無(wú)不在脾，而痰之本無(wú)不在腎?！笨梢?jiàn)，瘀血、濕邪、痰濁不僅是病理產(chǎn)物，同時(shí)也是致病因素，與脾腎虧虛互為因果,使病情呈惡性循環(huán)，漸次加重，影響消渴病腎病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸。

何師認(rèn)為，消渴病腎病兼瘀血者，可投以丹參、酒大黃、當(dāng)歸、懷牛膝、桃仁、紅花活血化瘀，病久瘀甚，可予三棱、莪術(shù)、水蛭等破血之品。消渴病腎病夾濕邪者，須當(dāng)明辨寒熱。濕熱者，根據(jù)邪居之所，伍黃連、黃芩、黃柏、龍膽；寒濕者，配干姜、陳皮、制半夏；不論寒濕或濕熱，均可合用滑石、車前子、甘草以利水濕，使之從小便而去。痰濁者，濕痰化以陳皮、姜半夏，熱痰清以竹茹、南星，燥痰潤(rùn)以瓜蔞、貝母，寒痰溫以干姜、細(xì)辛，老痰滾以青礞石、沉香，風(fēng)痰息以半夏、天麻、全蝎等。何師還認(rèn)為，消渴病腎病后期，濕、痰、瘀等標(biāo)證，可一種為主，亦可兼夾為患，故而臨證當(dāng)因人隨證、靈活應(yīng)用、不可拘泥，如此方得萬(wàn)全。

5.考病輕重久新，活用重用風(fēng)藥

消渴病腎病臨床常表現(xiàn)為大量蛋白尿。腎虛失固、精微下泄是蛋白尿的基本病機(jī)，風(fēng)邪是蛋白尿發(fā)生發(fā)展的重要因素。風(fēng)為百病之長(zhǎng)，善行而數(shù)變，與糖尿病并發(fā)癥多、糖尿病腎病病情進(jìn)展快的特點(diǎn)相類似。風(fēng)邪可及腎，如《傷寒雜病論會(huì)通·傷風(fēng)脈證并治》所云:“風(fēng)為百病之長(zhǎng)，中于面則下陽(yáng)明，甚則入脾；中于項(xiàng)則下太陽(yáng)，甚則入腎……”何師在治療腎病綜合征大量蛋白尿時(shí)，健脾補(bǔ)腎，佐以四蠶(蟬衣、蠶繭殼、僵蠶、蠶沙)祛風(fēng)，取得了較好療效[7]。清代汪昂《本草備要》載“蠶繭，甘溫，能瀉膀胱相火，引清氣相朝于口，止消渴”。據(jù)此，何師將蠶繭殼、防風(fēng)、鬼箭羽、蟬衣、僵蠶等風(fēng)藥引入消渴病腎病的治療實(shí)踐中，亦獲良效。

何師認(rèn)為，肝腎同源，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)可致腎失封藏，精微下陷，風(fēng)水相搏出現(xiàn)明顯泡沫尿，所以從風(fēng)論治消渴病腎病有一定的臨床意義。藤類藥可柔風(fēng)息風(fēng)，故何師喜用雷公藤、海風(fēng)藤、絡(luò)石藤、青風(fēng)藤等祛風(fēng)逐邪，使邪去正安，精微得藏，蛋白尿消減。頑固性蛋白尿經(jīng)久不消者，可加地龍、全蝎、蜈蚣等搜風(fēng)通絡(luò)。何師指出，雷公藤多苷片系雷公藤的有效成分提取物，若運(yùn)用得當(dāng)，對(duì)消渴病腎病的治療大有裨益。

病案舉隅

王××，男，71 歲，2016年10月20 日初診。主訴：血糖升高10余年，伴蛋白尿4年?，F(xiàn)病史：2006年患者體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)血糖升高，空腹血糖約9 mmol/L，餐后2小時(shí)血糖13 mmol/L,予格列齊特口服，血糖控制不佳。2010年改予諾和靈30 R降糖，空腹血糖控制在6～8 mmol/L，餐后2小時(shí)血糖 8～10 mmol/L。2012年因泡沫尿檢查發(fā)現(xiàn)蛋白尿。尿常規(guī)示：蛋白(++)，紅細(xì)胞0～3/HP，予黃葵膠囊、腎炎康復(fù)片等中成藥治療。2015年以來(lái)，泡沫尿逐漸增多，并反復(fù)出現(xiàn)雙下肢水腫。2016年10月10日查空腹血糖7.2 mmol/L，餐后2小時(shí)血糖10.3 mmol/L，糖化血紅蛋白7.2 %，尿常規(guī)示：蛋白(+++)，紅細(xì)胞2～3/HP；24小時(shí)尿蛋白定量3.25 g，腎功能檢查：尿素氮10.2 mmoL/L，肌酐146 umol/L，尿酸498 umol/L。遂來(lái)求診。癥見(jiàn)：腰膝酸軟，倦怠乏力，納眠可，雙下肢水腫，泡沫尿，尿量少，大便調(diào)，舌質(zhì)紫暗，苔薄白，脈沉澀。既往有高血壓史8余年，平素測(cè)血壓150/70 mmHg左右，以氯沙坦鉀片、硝苯地平控釋片控制血壓。西醫(yī)診斷: 1. 2型糖尿病、糖尿病性腎病，2.高血壓病。中醫(yī)診斷:消渴病腎病，證屬脾腎陽(yáng)虛，兼有血瘀。治擬溫補(bǔ)脾腎、活血利水。

處方:太子參30 g，生黃芪30 g，生地黃10 g，澤蘭12 g，黃連6 g，鹿角片12 g，仙靈脾12 g，黨參30 g，白術(shù)15 g，茯苓皮15 g，車前子15 g，石葦15 g，丹參15 g，鬼箭羽15 g。7劑。

二診：服藥7劑后，患者腰膝酸軟、倦怠乏力癥減，納差，雙下肢仍水腫，按之凹陷不起，舌質(zhì)紫暗，苔白膩微厚，脈沉澀。減生地黃、太子參以防滋膩礙胃，增加茯苓皮、車前子用量至30 g，加葫蘆殼15 g以增利水之功，加陳皮12 g，佛手9 g以行氣利水，兼以開胃。7劑。

三診：患者腰膝酸軟、倦怠乏力明顯好轉(zhuǎn)，下肢水腫稍減，舌質(zhì)紫暗，苔薄白微膩，脈沉弱。前方加淡附片9 g，干姜3 g，杜仲15 g，續(xù)斷15 g，蠶繭殼9 g。14劑。

四診：患者雙下肢浮腫大退，腰膝輕健，活動(dòng)自如，泡沫尿減少，大便干。舌質(zhì)淡暗，苔薄白，脈沉。效不更方，前方續(xù)服14劑。

五診：患者雙下肢浮腫基本消退，惟有睡前腳踝部浮腫，大便干硬，艱澀難出，間日一行，舌質(zhì)淡暗，苔薄白，脈沉。前方減淡附片、干姜、鹿角片，加制大黃9 g、生地黃10 g、太子參15 g，增水行舟，通便以泄?jié)帷?4劑。

六診：患者浮腫消退，便干，一日一行。舌質(zhì)淡暗，苔薄白，脈沉。前方加郁李仁、火麻仁各15 g。14劑。

七診：患者納眠可，雙下肢無(wú)水腫，仍有泡沫尿，大便自調(diào)，一日兩次。舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈沉。前方續(xù)服14劑。

八診：2017年1月19日?；颊唠p下肢浮腫消退，二便通調(diào)。復(fù)查尿常規(guī)：蛋白(+)，紅細(xì)胞(-)，24小時(shí)尿蛋白定量1.82 g，腎功能：尿素氮8.6 mmol/L，肌酐102 umol/L，尿酸457 umol/L，空腹血糖6.9 mmol/L，餐后2小時(shí)血糖9.2 mmol/L，糖化血紅蛋白6.9 %。

按：患者年過(guò)七旬，罹患消渴病10余年，長(zhǎng)期血糖控制不佳，逐漸出現(xiàn)蛋白尿和腎功能減退。結(jié)合病史、參考指南[8- 9]，消渴病腎病診斷明確。治療時(shí)，何師參西衷中，以胰島素調(diào)節(jié)血糖，控制原發(fā)病，用氯沙坦鉀片降壓、降蛋白、保護(hù)腎功能。何師診療消渴病腎病，尤其擅長(zhǎng)運(yùn)用曙光醫(yī)院腎病科協(xié)定方糖腎寧辨證加減。糖腎寧方由太子參、生黃芪、生地黃、澤蘭、黃連、鹿角片等組成。方中太子參、生黃芪、生地黃補(bǔ)益肺脾腎，滋陰益氣復(fù)其本；黃連苦寒燥濕，善清胃火而治消渴，《本草正義》云：“黃連大苦大寒，苦燥濕，寒勝熱，能泄降一切有余之濕火，而心、脾、肝、腎之熱，膽、胃、大小腸之火，無(wú)不治之?！?澤蘭苦溫走血分，故能治水瘀互結(jié)之水腫；鹿角片咸溫，咸可入腎，溫能助陽(yáng)，既可防陰虛進(jìn)展至陰陽(yáng)兩虛，因陽(yáng)生陰長(zhǎng)，又可助太子參、生地黃滋陰而療本虛。綜觀全方，正契合消渴病腎病以氣陰兩虛為本，兼瘀夾濕的病機(jī)特點(diǎn)。故用之臨床每可獲效。但消渴病腎病后期，常因氣陰兩虛而致實(shí)，水、濕、瘀互結(jié)，膠著難解，蛋白難消，浮腫頑固，纏綿不愈，終至腎功能下降。此時(shí)何師常熔活血、利水、祛濕、泄?jié)嶂T法于一爐，并酌加理氣、祛風(fēng)、溫陽(yáng)之品，以大方統(tǒng)御全局，卻頑病而起沉疴。