劉 敏

三亞市人民醫(yī)院，海南 三亞572000

胃痛為臨床常見病，消化性潰瘍、胃炎、胃下垂、胃痙攣、胃黏膜脫垂癥、胃神經(jīng)官能癥等疾病，均可出現(xiàn)胃痛的癥狀［1］。葉天士，名桂，號香巖，別號南陽先生，晚年又號上律老人。葉天士是溫病學(xué)的奠基人之一，其著作主要有《溫?zé)嵴摗贰杜R證指南醫(yī)案》《未刻本葉氏醫(yī)案》《種福堂公選良方》等。他對溫病學(xué)派的創(chuàng)立與奠基多為人所知，然作為內(nèi)科臨床大家，葉氏對內(nèi)傷雜病的辨治也有重大建樹。尤其在脾胃病方面，他補充了李東垣《脾胃病》詳于脾而略于胃的不足，提出“胃為陽明之土，非陰柔不肯協(xié)和”［2］127的觀點，主張柔養(yǎng)胃陰，并提出胃痛“久病入絡(luò)”的新觀點。

1 葉天士的絡(luò)病理論

葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中指出了經(jīng)與絡(luò)的關(guān)系：“凡經(jīng)脈直行，絡(luò)脈橫行，經(jīng)氣注絡(luò)，絡(luò)脈還行，是其常度?！保?］385絡(luò)有表里之分，淺表之絡(luò)在皮膚肌肉，深部之絡(luò)在臟腑。五臟六腑皆有絡(luò)，絡(luò)為聚血之所，此處的絡(luò)為經(jīng)脈的分支，由大到小，分布如網(wǎng)絡(luò)狀。這些絡(luò)脈縱行分布于全身，經(jīng)脈中的氣血還可以在灌注于全身皮膚肌肉腠理的過程中滲注于絡(luò)脈，如此循環(huán)往復(fù)，使得機體內(nèi)的氣血津液相互轉(zhuǎn)化。脈絡(luò)通暢，是保證機體健康的重要條件。然而，絡(luò)脈與經(jīng)脈又并非完全相同。因此當(dāng)各種因素導(dǎo)致絡(luò)病時，它又表現(xiàn)出與其生理結(jié)構(gòu)、氣血循行相適應(yīng)的特點：易滯易瘀、易入難出、易積成形。

葉天士根據(jù)《靈樞·百病始生》篇中：“陽絡(luò)傷則血外溢，血外溢則衄血，陰絡(luò)傷則血內(nèi)溢，血內(nèi)溢則后血”［3］的學(xué)說，發(fā)展了絡(luò)病理論。葉天士曰：“《黃帝內(nèi)經(jīng)》分上下失血為陰絡(luò)、陽絡(luò)，是腑絡(luò)取胃，臟絡(luò)論脾。”［4］可見此處所說的絡(luò)脈，主要指臟腑深部的絡(luò)脈。絡(luò)為聚血之所，絡(luò)病即是病邪深入臟腑中的血絡(luò)病變，只有久病才能發(fā)展為絡(luò)病。根據(jù)這個認識，他提出了“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)”［2］3，“數(shù)月久延，氣分已入血分”［2］265，“病久入絡(luò)”［2］468，“治病先分氣血，久病頻發(fā)之恙，必傷及絡(luò)，絡(luò)乃聚血之所，久病病必癃閉”［4］，“凡久恙必入絡(luò)，絡(luò)主血，藥不宜剛”［2］153等思想。

2 葉天士對瘀阻脈絡(luò)型胃痛病因病機的認識

2.1 飲食傷胃“喜飲熱酒，胃絡(luò)積熱血瘀?！保?］118五味過極，嗜食辛辣肥甘厚膩之品，會對臟腑產(chǎn)生一定的損傷。酒為辛熱之品，易傷脾礙胃，氣機壅滯，同時火熱之邪又可煎熬血液，致血液黏稠，在脈道中瘀積，脈道阻滯不通，不通則痛。

2.2 情志不暢“氣逆填胸阻咽，脘痹而痛。病由肝臟厥氣，乘胃入膈，致陽明經(jīng)脈失和?！保?］236肝主疏泄，調(diào)暢氣機，若抑郁惱怒，氣失條達舒暢，則肝氣郁滯，橫逆犯胃。胃氣郁滯，失于和降，而發(fā)胃痛。且氣滯日久，易郁而化熱，火熱之邪可煎熬血液，致血行緩慢阻滯脈絡(luò)，形成血瘀。

2.3 久病耗傷“經(jīng)幾年宿病，病必在絡(luò)?！保?］186胃痛病遷延日久，可致氣血耗傷，陽氣虛弱，氣虛則無力推動血行。血液運行不通暢，則易生痰瘀，瘀阻于胃絡(luò)則可見胃痛。

3 治則治法與選方用藥

3.1 治以通絡(luò)為法《種福堂公選良方》有云：“蓋脈絡(luò)為病，非辛香何以開郁，議宣通氣血方法。”［5］此乃治療絡(luò)病之大法。故葉天士在治療瘀阻脈絡(luò)型胃痛時，強調(diào)以通為要?！杜R證指南醫(yī)案》中載：“病經(jīng)數(shù)載，已入胃絡(luò)，姑與辛通法”“久病胃痛，瘀血積于胃絡(luò)，議辛通瘀滯法。”［2］470然而，絡(luò)病有虛實之不同。實證如“蓋經(jīng)絡(luò)系于臟腑外廓，猶堪勉強支撐，但氣純血滯，日漸瘀痹，而延癥瘕”［2］189；虛癥如“下焦空虛，脈絡(luò)不宣，所謂絡(luò)虛則痛是也?！保?］395因此，盡管治療絡(luò)病應(yīng)從通著手，但在具體運用時要分辨虛實，勿一味蠻通，并忌用辛燥散氣、苦寒礙阻、滋陰膩濁之藥。

絡(luò)脈所見病癥有寒熱虛實之不同，但這些病癥歸根到底是脈絡(luò)中的血液循行不通暢或者循行失常。葉天士認為“醫(yī)不明治絡(luò)之法，則愈治愈窮矣。”［2］397因絡(luò)脈瘀阻為絡(luò)病的病理基礎(chǔ)。故治療絡(luò)病，應(yīng)從通絡(luò)著手，若醫(yī)家不精于治療絡(luò)病的方法即通絡(luò)之法，則治療效果會愈來愈差。

3.2 遣藥組方規(guī)律

3.2.1 以辛為泄 辛散橫行入絡(luò)，葉氏說：“佐以辛香，是絡(luò)病大旨。”［2］294辛以開發(fā)郁結(jié)，宣通血氣，羌活、獨活等非所宜，唯取辛味能宣絡(luò)。葉氏以旋覆花湯為主方，常用藥物有當(dāng)歸須、桃仁、紅花、牡丹皮、赤芍、延胡索、旋覆花、香附、柏子仁、韭菜白汁、降香等，這樣辛以潤之，宣而濡燥，緩中泄邪，可避免久病陰虧而防香燥傷陰。

3.2.2 蟲蟻搜剔 葉天士說：“考仲景于勞傷血痹諸法，其通絡(luò)方法，每取蟲蟻迅速飛走諸靈，俾飛者升，走者降，血無凝著，氣可宣通，與攻積除堅徒入臟腑者有間”［2］152“藉蟲蟻血中搜逐，以攻通邪結(jié)”［2］377“邪留經(jīng)絡(luò)，須以搜剔動藥”［2］348。蟲蟻類藥物，以血肉為陰質(zhì)，逞動躍為陽用，故能深入絡(luò)隧，剔邪外泄。葉氏常以鱉甲煎丸為主方，常用藥物有虻蟲、水蛭、?蟲、鼠婦、蠐螬、五靈脂、牡蠣、全蝎、地龍、蜣螂、穿山甲、蜈蚣、僵蠶、麝香等，并常以丸藥緩圖取效［6］。

4 通絡(luò)法治療瘀阻脈絡(luò)型胃痛病案舉隅

4.1 飲食失常，胃絡(luò)血瘀證

案1某患者好飲熱酒，日久胃絡(luò)積熱血瘀，癥見中脘痹痛，谷食漸減，脈弦澀。因患者年近半百，最慮營枯氣結(jié)，他日有關(guān)格之患。處方半夏延胡酒法丸［7］30。

按該患者喜飲熱酒，日久胃絡(luò)積熱，熱可煎熬血液，使血液黏稠，血行緩慢瘀滯于脈絡(luò)中而形成瘀血，停阻于胃絡(luò)，故可見中脘痹痛，飲食漸少，且患者年歲已高，唯恐其因胃絡(luò)瘀血導(dǎo)致日漸營血枯竭，氣機阻滯不通，最終導(dǎo)致關(guān)格，故葉氏在此案中選用半夏延胡酒法丸，半夏理氣化痰、和胃止痛，延胡索行肝氣、活血止痛，酒泛之后更增其理氣止痛之功效，氣機調(diào)暢，以此通絡(luò)。

案2某患者，饑飽失時，好飲冷酒，中脘痛，脈弦硬。予云茯苓、熟半夏各三錢，桃仁二錢炒研，延胡、良姜、紅豆蔻各一錢。另予丸方：熟半夏三兩，生厚樸、云茯苓各二兩，草果仁、炙小附子、生高良姜各一兩。以老姜汁法丸，每服三錢［2］383。

按患者平日饑飽不定，又喜好喝冷酒，反復(fù)損傷胃陽，正所謂“陽虛則寒”，寒凝氣滯以至于瘀血則陽氣瘀滯不通而痛也。此案中葉氏采用急則用湯藥服之，緩則用丸藥調(diào)治之法，用藥方面以半夏、茯苓通降化痰，以桃仁活血祛瘀，高良姜辛熱通陽、散寒止痛，延胡索活血行氣止痛；另以丸方溫化寒邪而緩圖之：半夏、厚樸、茯苓和胃化痰，紅豆蔻、草果仁理氣化濕止痛，干姜、高良姜散寒止痛，附子溫陽通陽。

4.2 情志不暢，胃絡(luò)血瘀證

案3王某，氣逆填胸阻咽，脘痹而痛。病由肝臟厥氣，乘胃入膈，致陽明經(jīng)脈失和。周身掣痛，夜甚晝緩。此因戌亥至陰，為肝氣旺盛之時也。此證多從驚恐嗔郁所致，失治變?yōu)榛柝省Ｋ幱冒胂?、姜汁、金鈴子、延胡索、杏仁、瓜蔞皮、香豉、白豆蔻。后痛緩，而夜深病情加重，前后心胸板掣，并見左脈數(shù)，此為病在血絡(luò)中。故又以延胡索、金鈴子、桃仁、郁金、歸須、白豆蔻入藥［2］379-380。

按患者胃痛前后共二診。初診所見癥狀為肝氣犯胃所致，故用小半夏湯合金鈴子散，再加入杏仁、瓜蔞皮、香豉、白豆蔻，以宣達氣機、降逆和胃為主。復(fù)診時，患者胃痛已緩解，但胃痛入夜尤甚，且前后心胸板掣，說明氣機已通，而血絡(luò)瘀阻未除，于是轉(zhuǎn)用通絡(luò)化瘀法，用金鈴子散，加桃仁、當(dāng)歸須活血，郁金、白蔻理氣，氣血兩調(diào)，使絡(luò)脈暢通，則其痛乃愈。

案4某患者因情志不暢見頭旋、脘痛、嘈雜，診脈見右關(guān)沉澀，左脈弦勁。此為木火內(nèi)亢，陽明絡(luò)泣。藥用桃仁、紅花、桑葉、黑芝麻、柏仁、大淡菜［7］84。

按患者因情志失調(diào)，肝氣郁結(jié)，致木火內(nèi)亢，陽明絡(luò)泣，即今所謂“血熱迫血妄行”。肝屬木，喜條達而惡抑郁，肝與胃，為五行之木土相克關(guān)系。若憂思惱怒，氣郁傷肝，則肝氣橫逆，乘脾犯胃，胃失和降而為痛。肝氣久郁，即可化火傷陰，又可致血運不暢。木火內(nèi)亢，實際上是因肝郁氣滯，日久生火熱之邪，致肝陽相對偏亢而表現(xiàn)出來的肝火擾于上的上實下虛的證候。陽明脈為十二經(jīng)脈之長，亦是胃絡(luò)匯集的經(jīng)脈，故此處的陽明實際上指的就是胃絡(luò)。葉氏用桑葉、大淡菜清肝熱、平肝陽，用桃仁、紅花活血化瘀，用黑芝麻補養(yǎng)肝腎，用柏仁養(yǎng)心安神，用平肝陽的方法清脈絡(luò)火熱之邪，血循常道，則脈道通暢。

4.3 久病耗傷，胃絡(luò)血瘀證

案5秦某有胃痛病已日久，后又更加勞力，致血瘀于絡(luò)中。因經(jīng)氣逆亂，則其患總在絡(luò)脈中痹窒耳。處方用藥或攻里，或攻表，置病不理，宜乎無效。形瘦清減，用緩逐其瘀一法。藥用生川桂枝尖五錢，蜀漆炒黑三錢，桃仁二兩，炙蜣螂蟲、炙?蟲、炒五靈脂各一兩。予以老韭根白搗汁泛丸，每服二錢，滾水下［2］384。

按秦某胃痛病遷延日久，久病氣血損耗，前有氣血虧虛，后又勞力辛苦，氣虛無力推動血液運行，導(dǎo)致瘀血阻滯絡(luò)脈，經(jīng)氣逆亂。故葉天士用活血化瘀藥物蜣螂蟲、?蟲、五靈脂、桃仁、蜀漆以達化瘀通絡(luò)之功效，用桂枝溫通經(jīng)脈以達通絡(luò)之效，緩逐其瘀血，并用行氣散瘀之老韭根白搗汁泛丸服下。

案6潘某胃痛拒格，嘔惡不納，經(jīng)事不至，脈弦澀。此為久病胃痛，瘀血積于胃絡(luò)，議予以辛通瘀滯法。藥用桂枝木、川楝子、延胡索、五靈脂、蒲黃、香附［2］385。

按患者癥見胃痛拒按，惡心嘔吐且納差食少，伴月經(jīng)不至，脈弦澀。此為久病胃痛，致氣機不暢，血液運行受阻，瘀血形成，積聚于胃絡(luò)，葉氏用川楝子、香附行氣解郁止痛，延胡索以活血行氣，桂枝助陽化氣，五靈脂、蒲黃活血化瘀，此種用藥規(guī)律與現(xiàn)代醫(yī)家有諸多相似之處：通過辛香辛溫之藥物調(diào)理氣機，使氣機條達舒暢以祛除脈絡(luò)中的瘀血，氣行則血行，從而疏通經(jīng)絡(luò)。

綜上所述，葉天士對久病耗傷、飲食失常亦或是氣機失調(diào)所導(dǎo)致的瘀阻脈絡(luò)型胃痛的診治都體現(xiàn)了一個原則，即“通則不痛”。疼痛病因有二：一為“不榮”，即機體無榮養(yǎng)的物質(zhì)，脈道無以充養(yǎng)，則致疼痛，另一病因則為“不通”，即運行道路阻滯不通暢則疼痛，而葉天士正是注重“不通則痛”這一方面，疏理氣機，疏泄肝火，通暢脈絡(luò)，從而達到“通則不痛”的目的。

5 小結(jié)

胃痛病因復(fù)雜，病程較長，后期預(yù)防調(diào)護注意事項多，故稍有不慎，則致復(fù)發(fā)，此乃胃痛反復(fù)發(fā)作之因，而胃痛的反復(fù)發(fā)作為瘀血形成的重要病因。胃痛病初起在氣，氣滯日久影響脈絡(luò)通暢，致血瘀胃絡(luò)，即“久痛入絡(luò)”，正如葉氏所云：“初起在經(jīng)，久病入絡(luò)，以經(jīng)主氣，絡(luò)主血，則知其治氣治血之當(dāng)然”［2］385。葉天士創(chuàng)制的通絡(luò)法為后世提供了新的理論認識，現(xiàn)代臨床工作中以通絡(luò)法治療胃病的應(yīng)用廣泛，且療效顯著［8-10］。

綜上所述，葉天士的通絡(luò)法對現(xiàn)代臨床研究治療胃病療效顯著，“久痛入絡(luò)”的提法符合疾病發(fā)展的規(guī)律，該法對提高脾胃病治療水平和臨床療效具有重要意義。