路緒鋒

陸軍軍醫(yī)大學(xué)政治理論與人文社科系，重慶 400048

“常規(guī)科學(xué)”條件下的醫(yī)學(xué)科技決策以精英決策模式為主導(dǎo)，這是近代以來理性主義和工具理性充分發(fā)展的必然結(jié)果，對(duì)包括醫(yī)學(xué)科技在內(nèi)的科技發(fā)展起到了重要的促進(jìn)作用。但是隨著“后常規(guī)科學(xué)”時(shí)代的到來，科技應(yīng)用的不確定性日益凸顯，科技決策的價(jià)值關(guān)涉性也逐漸被人們所重視，特別是隨著社會(huì)知識(shí)生產(chǎn)應(yīng)用性與彌散性的增強(qiáng)，公眾對(duì)科技決策風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)注度大為提升，并表現(xiàn)出參與科技決策價(jià)值討論的意愿，這對(duì)科技決策模式轉(zhuǎn)型提出了迫切要求。過去幾十年間，西方發(fā)達(dá)國家的公共知識(shí)生產(chǎn)模式經(jīng)歷了從傳統(tǒng)“科學(xué)家真理代言人”到“專家與技術(shù)官僚共謀”，再到“公眾參與”的演變[1]，公眾參與在支撐科技決策方面的應(yīng)用也日益增加[2]。當(dāng)前我國科技決策問責(zé)制還存在參與主體較為單一、常態(tài)化問責(zé)的程序性、公開性有待強(qiáng)化等缺憾[3]，而且對(duì)公民參與作用的認(rèn)識(shí)不夠，因此有必要進(jìn)一步深入探討公民參與的利與弊，重點(diǎn)挖掘公民參與對(duì)醫(yī)學(xué)科技決策的價(jià)值，并對(duì)可能的有效參與機(jī)制進(jìn)行初步探討。

1 “后常規(guī)科學(xué)時(shí)代”的醫(yī)學(xué)科技決策模式亟待轉(zhuǎn)型

“二戰(zhàn)”之后，隨著學(xué)科的進(jìn)一步細(xì)化，世界各國開始加大對(duì)科技發(fā)展規(guī)劃的干預(yù)力度，在科技決策方面越來越倚重科技專家并形成“政府—科學(xué)家”的精英決策模式，“這種精英式科技決策模式正是工業(yè)社會(huì)的制度性結(jié)構(gòu)和理性基礎(chǔ)在科技政策領(lǐng)域的表現(xiàn)”[4]?？萍紝＜乙云渌莆盏膶I(yè)知識(shí)對(duì)完善決策信息、提供決策依據(jù)做出了貢獻(xiàn)，這種決策模式是以啟蒙運(yùn)動(dòng)的理性主義和工具理性為背景的，是“常規(guī)科學(xué)”條件下的產(chǎn)物。

1.1 “常規(guī)科學(xué)”時(shí)代的科技決策模式及其弊端

所謂“常規(guī)科學(xué)”是托馬斯·庫恩在《科學(xué)革命的結(jié)構(gòu)》中提出的，“常規(guī)科學(xué)”是建立在實(shí)證主義的基礎(chǔ)之上的，代表著在一個(gè)無爭議的科學(xué)框架內(nèi)處理科技問題，是單純的科學(xué)運(yùn)用，謂之“解謎”[5]。在該情境下，有效的科學(xué)實(shí)踐可以無視由科學(xué)活動(dòng)帶來的社會(huì)和道德爭端。“常規(guī)科學(xué)”背景下的科學(xué)政策背景和過程也是“常規(guī)的”，專家的知識(shí)和判斷可以為科技決策提供充分的依據(jù)，將科學(xué)問題和價(jià)值問題人為地分割開來。同時(shí)，公眾由于不具備專門知識(shí)被排除在決策之外。這種“常規(guī)科學(xué)”視野下占據(jù)主導(dǎo)地位的決策模式越來越多地遭到“后常規(guī)科學(xué)時(shí)代”的挑戰(zhàn)，新的科技發(fā)展趨勢呼喚新的決策模式，這一現(xiàn)象在醫(yī)學(xué)科技決策方面體現(xiàn)得尤為明顯。

在近年來的醫(yī)學(xué)科技決策中，“常規(guī)科學(xué)”視野下的決策模式不斷面臨質(zhì)疑。醫(yī)學(xué)的高度專業(yè)性以及信息不對(duì)稱現(xiàn)狀筑成了學(xué)術(shù)門檻，醫(yī)學(xué)專家對(duì)自己的觀點(diǎn)容易產(chǎn)生自負(fù)心態(tài)。由于參與的缺失，處于旁觀者狀態(tài)的公眾對(duì)決策的信任程度大打折扣，很容易以個(gè)別事件為導(dǎo)火索而引發(fā)大面積質(zhì)疑。比如近年國內(nèi)發(fā)生的“基因編輯嬰兒”事件，不僅在醫(yī)學(xué)界引發(fā)熱議，而且引發(fā)了公眾的廣泛討論，普通公眾關(guān)注的不是學(xué)術(shù)研究本身的問題，而是更多地關(guān)注研究涉及的法律倫理問題，反思醫(yī)學(xué)科技發(fā)展規(guī)劃的編制問題?？梢哉f，這種關(guān)注和討論本身就已經(jīng)打破了“常規(guī)科學(xué)”的理性主義迷夢(mèng)和價(jià)值中立神話，因?yàn)閮H憑“專家的知識(shí)和判斷”不能為科技決策提供充分的依據(jù)，這說明“常規(guī)科學(xué)”決策模式亟待做出轉(zhuǎn)型以適應(yīng)“后常規(guī)科學(xué)”時(shí)代的要求。

1.2 “后常規(guī)科學(xué)”時(shí)代對(duì)決策的新要求

所謂“后常規(guī)科學(xué)”是相對(duì)于“常規(guī)科學(xué)”而言的，這一概念由意大利學(xué)者福特沃茲和英國科學(xué)哲學(xué)家拉維茨于20 世紀(jì)90 年代初期共同提出，“它不同于庫恩在范式框架下解決問題的傳統(tǒng)常規(guī)科學(xué)，而是重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)科學(xué)本身的不確定性和現(xiàn)代科技價(jià)值的高度爭議性，認(rèn)為現(xiàn)代科技風(fēng)險(xiǎn)決策是在全球化背景下處理眾多不確定性，在多種價(jià)值觀的驅(qū)動(dòng)下進(jìn)行決策選擇，加之現(xiàn)代責(zé)任政治的要求，行政機(jī)關(guān)即使面臨科技風(fēng)險(xiǎn)高度不確定與價(jià)值難以判斷的情提下，也必須作出決策，而不能像‘鴕鳥’一樣選擇回避”[6]。這表明風(fēng)險(xiǎn)社會(huì)條件下基因編輯技術(shù)等爭論是迥異于傳統(tǒng)科技議題的，在“常規(guī)科學(xué)”中被忽視的科技不確定性、價(jià)值爭議等問題是科技本身不可分割的要素，因?yàn)獒t(yī)學(xué)科技發(fā)展與應(yīng)用不單純是探究事實(shí)的中立研究，而且關(guān)涉人體健康、尊嚴(yán)和社會(huì)法律、倫理等價(jià)值問題，一旦爆發(fā)風(fēng)險(xiǎn)將產(chǎn)生難以控制的后果?？梢哉f，這些不確定性因素已經(jīng)將醫(yī)學(xué)科技決策置于高度的復(fù)雜性之中，對(duì)不確定性風(fēng)險(xiǎn)的討論必須超出單純學(xué)術(shù)范疇。如果依然固守“常規(guī)科學(xué)”條件下的決策模式，“使隱含著復(fù)雜社會(huì)、心理、行為等因素的科技決策問題，被局限在純科學(xué)議程的藩籬中，缺乏多元化視角”[7]，不僅無益于價(jià)值爭議的解決，更不利于決策的科學(xué)化、民主化。而“后常規(guī)科學(xué)”的要求就是將醫(yī)學(xué)科技決策當(dāng)做全社會(huì)共同面對(duì)的價(jià)值問題，并以全社會(huì)的共同參與來促進(jìn)科技決策的民主化和科學(xué)化。

綜上，“常規(guī)科學(xué)”背景下的決策模式是“政府-精英”主導(dǎo)型的，而“后常規(guī)科學(xué)”時(shí)代則主張，醫(yī)學(xué)科技決策不僅需要政府主管部門和專家參與，而且需要利益相關(guān)者即普通公眾的參與。因此，醫(yī)學(xué)科技決策必須及時(shí)進(jìn)行轉(zhuǎn)型，給普通公民提供有效且平等的參與機(jī)會(huì)，以形成更廣泛的社會(huì)共識(shí)。那么公民參與是否具有價(jià)值？價(jià)值何在呢？

2 醫(yī)學(xué)科技決策中公民參與的價(jià)值

雖然公民參與已經(jīng)成為“后常規(guī)科學(xué)”時(shí)代的迫切需求，但是在是否應(yīng)該參與、如何參與等關(guān)鍵問題上還存在諸多爭議。當(dāng)今學(xué)科日益細(xì)化，所謂“三個(gè)臭皮匠，頂個(gè)諸葛亮”的道理已經(jīng)不具有解釋力，醫(yī)學(xué)等學(xué)科已經(jīng)筑起“護(hù)城墻”，在城墻之外的非專業(yè)人士在醫(yī)學(xué)科技發(fā)展上很難提出建設(shè)性意見，如果強(qiáng)行參與，只能表現(xiàn)出無知。專業(yè)壁壘限制了普通人對(duì)科技決策發(fā)表意見的權(quán)利，也強(qiáng)化了醫(yī)學(xué)科技專家的話語權(quán)，他們成為制訂醫(yī)學(xué)科技發(fā)展規(guī)劃時(shí)的決策顧問，領(lǐng)銜科技專家能夠影響醫(yī)學(xué)科技的發(fā)展方向[8]，這對(duì)于增強(qiáng)決策的科學(xué)性無疑具有重要作用。但是，如果這樣就能確保決策科學(xué)性，會(huì)導(dǎo)致對(duì)科學(xué)決策的狹隘理解，進(jìn)而將公眾排斥在決策之外。而醫(yī)學(xué)科技決策和公眾健康利益緊密相關(guān)，“反映在科技政策的制訂過程中，就是要求科技決策更加透明化，重視和吸納公眾的意見，制訂出來的科技政策能較大程度上體現(xiàn)民意。唯有如此，科技決策才能被社會(huì)廣泛認(rèn)同，具有正當(dāng)性基礎(chǔ)”[9]。公民參與并非指公民直接參與研究本身，而是讓公眾代表參與到上游科研決策過程，一方面尊重公眾知情權(quán)，讓公眾及時(shí)了解醫(yī)學(xué)科技發(fā)展信息，加強(qiáng)公眾對(duì)科學(xué)的理解；另一方面，公眾代表從自身和社會(huì)整體利益、社會(huì)倫理道德角度出發(fā)，對(duì)醫(yī)學(xué)科技政策的設(shè)計(jì)、選擇發(fā)表意見，從而注入人文關(guān)懷的力量。具體來看，公民參與對(duì)醫(yī)學(xué)科技發(fā)展決策具有如下價(jià)值：

2.1 公民參與有利于規(guī)避醫(yī)學(xué)科技發(fā)展風(fēng)險(xiǎn)

我們今天正處在“風(fēng)險(xiǎn)社會(huì)”，科學(xué)技術(shù)不僅成為第一生產(chǎn)力，也構(gòu)成了最大的風(fēng)險(xiǎn)源，因?yàn)槊恳豁?xiàng)技術(shù)的應(yīng)用都具有很大的不確定性。在這個(gè)意義上，現(xiàn)代世界是一個(gè)巨大試驗(yàn)場，我們既享受著醫(yī)學(xué)科技帶來的利益，也承擔(dān)相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)學(xué)科技發(fā)展一方面受自身發(fā)展規(guī)律影響，另一方要受到科技決策影響。諸如基因工程、合成生物學(xué)等新技術(shù)是否應(yīng)該發(fā)展、應(yīng)當(dāng)如何發(fā)展等問題，需要通過有效決策來規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，僅僅依靠專家已經(jīng)很難應(yīng)對(duì)，因?yàn)椤懊鎸?duì)各種風(fēng)險(xiǎn)不確定性的災(zāi)難威脅所涉及高度的政治、社會(huì)爭議及判斷價(jià)值上的復(fù)雜程度，風(fēng)險(xiǎn)決策事實(shí)上無法僅依據(jù)單一的、科學(xué)的數(shù)據(jù)來進(jìn)行”[10]200。由于醫(yī)學(xué)科技發(fā)展的不確定性，實(shí)證研究不再是決策的唯一依據(jù)，作為醫(yī)學(xué)科技受眾的公眾往往能夠基于感知關(guān)注到被忽視的社會(huì)和倫理風(fēng)險(xiǎn)，因?yàn)椤肮娀蛳嚓P(guān)公民團(tuán)體由于長期關(guān)懷某一風(fēng)險(xiǎn)議題而發(fā)展出準(zhǔn)科學(xué)知識(shí)之見解，或者公眾以本身的經(jīng)驗(yàn)或智能累積而成的在地知識(shí)，往往能夠提供或突破狹隘科學(xué)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的視野”[10]205，所以科技公民身份理論認(rèn)為公眾擁有知識(shí)權(quán)利，在科技的治理過程中擁有正當(dāng)合理作用[11]。許多研究也表明，“常民知識(shí)”與“地方性知識(shí)”往往能提供科學(xué)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估外相當(dāng)關(guān)鍵的價(jià)值或見解[12]，并發(fā)展出不同于醫(yī)學(xué)科技專家的評(píng)估解釋，從而提高決策質(zhì)量。

2.2 公民參與有利于促進(jìn)醫(yī)學(xué)科技決策中工具理性與價(jià)值理性的融合

在醫(yī)學(xué)科技專家主導(dǎo)的決策過程中，更多從實(shí)證主義和工具理性出發(fā)，追求決策的利益最大化，這潛在地把決策過程中的事實(shí)問題和價(jià)值問題人為地分割開來，因?yàn)楹芏鄷r(shí)候醫(yī)學(xué)科技決策都滲透著價(jià)值判斷，而不是單純的事實(shí)認(rèn)定問題，這樣就會(huì)導(dǎo)致醫(yī)學(xué)科技決策中工具理性對(duì)價(jià)值理性的壓制。而公民參與能夠引入價(jià)值標(biāo)準(zhǔn)和公眾情感等價(jià)值理性因素，以社會(huì)價(jià)值為醫(yī)學(xué)科技發(fā)展保駕護(hù)航，在一定程度上限制工具理性的缺陷，最終實(shí)現(xiàn)工具理性和價(jià)值理性的有效融合，促進(jìn)醫(yī)學(xué)科技決策的健康發(fā)展。

2.3 有利于培養(yǎng)公民的參與能力。

醫(yī)學(xué)科技決策的實(shí)質(zhì)也是對(duì)公共資源的分配，具有典型的公共性，這要求理性的公民參與。但是長期以來，由于“能力欠缺——無法參與”的惡性循環(huán)，使普通公眾沒有參與機(jī)會(huì)，既不利于醫(yī)學(xué)科技決策效果的提升，也和我們國家倡導(dǎo)的公民參與社會(huì)治理方針不協(xié)調(diào)。特別是隨著科技發(fā)展和公眾科技素養(yǎng)的提高，公民的參與熱情被不斷激發(fā)出來，由共同體制訂主體到公眾制訂主體正在成未來科技決策的趨勢。有學(xué)者用科學(xué)公民身份來刻畫這一趨勢，科學(xué)公民是指“為將公眾建構(gòu)為在科學(xué)的治理中有著合法角色的公民”[13]，也就是說公眾享有醫(yī)學(xué)科技決策權(quán)利并有正當(dāng)資格，公眾不再是被動(dòng)接受者，而是能動(dòng)的，他們?cè)趨⑴c過程中能夠提升參與能力。

3 構(gòu)建公民參與醫(yī)學(xué)科技決策的有效機(jī)制

雖然當(dāng)前的醫(yī)學(xué)科技決策的轉(zhuǎn)型需要公民參與，但是由于傳統(tǒng)決策模式的慣性、公眾醫(yī)學(xué)科技素養(yǎng)不足等原因，導(dǎo)致公民參與渠道不暢，參與作用沒有充分發(fā)揮。因此，構(gòu)建有效的公民參與機(jī)制就顯得非常迫切，目前的可行方向是：納入普通公民，以互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)為基礎(chǔ)搭建政府主管部門、專家與公眾之間的信息交流平臺(tái)。具體來說：

3.1 要扭轉(zhuǎn)公民參與決策的觀念

公民參與一定程度上會(huì)增加決策成本，但科技公民理念揭示了公眾在科技發(fā)展問題上享有相應(yīng)權(quán)利，亦即“公眾將會(huì)逐漸分解技術(shù)權(quán)威的壟斷特權(quán)，而享有對(duì)技術(shù)權(quán)威進(jìn)行懷疑和質(zhì)詢的自由”[14]。這樣就能將決策的利益相關(guān)者共同行使評(píng)估、解釋和裁決的權(quán)利，實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)科技決策的民主化，防止將專家決策等同于科學(xué)決策[15]。為此必須轉(zhuǎn)變觀念，大力塑造民主的決策文化，以平等眼光看待公民參與，并及時(shí)回應(yīng)公眾表達(dá)的訴求，而普通公眾也要明確自身在參與決策中的重要作用，培養(yǎng)積極參與的意識(shí)。這樣才能為政府主管部門與醫(yī)學(xué)科技專家、普通公眾之間形成多元互動(dòng)的決策模式提供觀念前提。

3.2 要為公民參與提供法律保障

參與權(quán)是公民在政治生活中的一項(xiàng)基本的權(quán)利，尤其在我國還是人民當(dāng)家作主的重要體現(xiàn)[16]。隨著民主化進(jìn)程特別是協(xié)商民主的發(fā)展，政治協(xié)商制度框架下設(shè)計(jì)和探索的民主聽證會(huì)、市民直通車等為公民參與公共事務(wù)提供了平臺(tái)，也有一些部門法規(guī)涉及到公民參與決策的問題。但是公民參與還存在獲取信息不充分、參與渠道不豐富、法律程序不明確、信息反饋不及時(shí)和社會(huì)監(jiān)督不到位等現(xiàn)實(shí)困境[17]，而且關(guān)于醫(yī)學(xué)科技決策中的公民參與問題卻鮮有涉及。因此，需要通過法律形式進(jìn)一步明確公民在醫(yī)學(xué)科技決策中的主體定位，使其平等參與決策有法可依，名正言順，為其參與決策提供條件[18]。還要通過立法明確公民參與醫(yī)學(xué)科技決策的程序和流程，明確公民參與的組織機(jī)構(gòu)、職責(zé)范圍和工作方式，避免公民參與的隨意性與偶然性，切實(shí)保障公民的知情權(quán)、參與權(quán)、表達(dá)權(quán)，防止“先決策后論證”等形式主義行為。

3.3 要探索創(chuàng)新決策方式

國外起步較早，積累了一些有效做法，要在立足我國國情，積極借鑒。比如針對(duì)普通公眾由于缺乏醫(yī)學(xué)科技知識(shí)而無法參與的問題，可以借鑒源于丹麥共識(shí)會(huì)議（或公民小組）模式，該模式非常重視在復(fù)雜的科技議題中吸收一些沒有專業(yè)知識(shí)的普通公民，在共識(shí)會(huì)議之前先讓他們熟悉相關(guān)科技信息和資料，然后就他們關(guān)注的問題在會(huì)上與專家進(jìn)行協(xié)商，最終使雙方就某些有爭議的問題達(dá)成共識(shí)[19]。該模式構(gòu)建民主協(xié)商的場所，通過理性溝通使決策主管部門、專家和普通公民達(dá)成一致意見，有助于降低政策執(zhí)行偏差和阻力，復(fù)雜性和專業(yè)性都很強(qiáng)的醫(yī)學(xué)科技決策就很適合這種共識(shí)會(huì)議的模式。在具體的實(shí)現(xiàn)途徑上，為了使普通公民加深對(duì)基因編輯技術(shù)等醫(yī)學(xué)科技發(fā)展問題的理解，可以決策備選方案模擬演示，使公民更形象直觀地感受不同的問題情景，對(duì)是否應(yīng)該支持該技術(shù)發(fā)展等模擬方案發(fā)表觀點(diǎn)。在參與的渠道方面，隨著互聯(lián)網(wǎng)發(fā)展，讓公眾能夠直接用電腦或手機(jī)進(jìn)入政府門戶網(wǎng)站或其他平臺(tái)，對(duì)公共政策的制訂和公共政策的實(shí)施發(fā)表出自己的觀點(diǎn)[20]，“這不僅有助于克服決策者有限理性的局限，也有助于拓寬公共決策方案的選擇空間，促進(jìn)公共決策的科學(xué)化”[21]?？梢酝ㄟ^互聯(lián)網(wǎng)提高公民在公眾聽證、公眾咨詢、公民論壇等方面的參與度和效率，實(shí)現(xiàn)公眾參與渠道的多樣化。

3.4 要提升公民醫(yī)學(xué)科技素養(yǎng)

公民參與對(duì)公民的科學(xué)素質(zhì)提出了新的要求，為此要提高公民參與科技治理的能力[22]。正如杜蘭特指出的：“公眾對(duì)科學(xué)的認(rèn)同程度與科學(xué)素質(zhì)相關(guān)，提高公眾的科學(xué)素養(yǎng)就能確保公眾對(duì)科技創(chuàng)新具有較高的接受度。”[23]公民的科學(xué)素養(yǎng)與公民參與科技決策的有效性密切相關(guān)。“公民針對(duì)所參與決策的內(nèi)容應(yīng)該具備一定的背景知識(shí)，并能夠合理運(yùn)用法律賦予的權(quán)利對(duì)決策內(nèi)容以及產(chǎn)生的影響作出理性判斷，這樣才能保證其為政府提供的意見或建議是清醒而理智的，其被采納與參考的可能性也隨之提升”[24]。根據(jù)某項(xiàng)病毒防控的居民調(diào)查顯示，還有不少居民由于科技素養(yǎng)低，需要一對(duì)一的科學(xué)指導(dǎo)[25]。只有具備一定的醫(yī)學(xué)科技素養(yǎng)的公民對(duì)醫(yī)學(xué)科技的理解程度更深入，能夠更加有效地參與科技決策的討論。這說明不少民眾科技素養(yǎng)不足，影響參與效率。為此，需要在公民醫(yī)學(xué)科技素養(yǎng)的提高方面做工作，首要的關(guān)鍵在醫(yī)學(xué)科普教育，在全社會(huì)營造健康教育和醫(yī)學(xué)科普的良好氛圍，使普通公眾自覺樹立終身學(xué)習(xí)的理念，不斷了解新知識(shí)、新技術(shù)，掌握必要的醫(yī)學(xué)科技素養(yǎng)，為有效參與醫(yī)學(xué)科技決策提供有力保證。