趙繼端 陳金恒

目前，臨床上主要通過西藥治療、中醫(yī)調(diào)理等方式緩解心血管疾病患者的臨床癥狀。通過常規(guī)的西藥治療一定程度上可緩解患者病情，但難以得到有效控制，且長期使用可出現(xiàn)多種不良作用，對患者其他器官功能造成一定損傷，進而整體治療效果欠佳。中醫(yī)認為氣虛血瘀是血管疾病發(fā)病的本質(zhì)，在血管疾病防治領(lǐng)域可通過中藥、針灸、艾灸、推拿按摩等多種治療手段對機體血管功能進行綜合調(diào)節(jié)，依照陰陽五行學(xué)說，并結(jié)合個人癥狀不同開具不同類型的中藥，使血管疾病得到有效改善。常見藥物包括湯劑、丸劑、散劑、膏劑等[1]。

1 當(dāng)歸四逆湯簡介與理論基礎(chǔ)

當(dāng)歸四逆湯作為一種中醫(yī)調(diào)理方劑，其來源于張仲景所著的《傷寒論》，本方主要治療血虛、四肢冰冷、舌淡苔白、脈細欲絕等癥。四肢為諸陽之末，血虛受寒，四肢更易失去陽氣溫養(yǎng)，進而機體可受到損傷。同時可出現(xiàn)其他臟腑寒證，比如腹瀉、腹痛等，說明其病癥原因在于血虛脈阻進而使得經(jīng)脈受寒。所以治療原則應(yīng)當(dāng)以養(yǎng)血通脈為主。當(dāng)歸四逆湯組方中主要包括當(dāng)歸、桂枝、細辛、通草、甘草、大棗、芍藥等中藥成分，當(dāng)歸、桂枝屬于其中較為重要的成分，進而其可作為君藥并綜合其他輔藥成分綜合發(fā)揮功效，且可廣泛應(yīng)用于血栓性疾病、血栓閉塞性脈管炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等病癥的治療中[2]?！八哪妗闭?，有陽衰、氣逆、血滯之區(qū)分。當(dāng)歸四逆湯以回陽立治為主，有溫經(jīng)散寒、養(yǎng)血通脈的功效，對氣血痹阻、寒凝心脈等病癥均有顯著治療效果[3]。

2 當(dāng)歸四逆湯作用機制

中醫(yī)認為，血管疾病屬于“胸痹心痛”“怔忡”等范疇，其主要病機在于心腎陽虛，心神失養(yǎng)，進而水飲內(nèi)停、阻痹氣血，患者可出現(xiàn)胸痹心痛、心悸、心神不寧等癥狀。一方面，血管疾病的發(fā)生可影響氣血的正常循環(huán)，導(dǎo)致氣血失去平衡，臟腑失調(diào)，進而可導(dǎo)致臟腑虛衰，精氣神虧耗[4]。當(dāng)歸四逆湯作為中醫(yī)方面的經(jīng)典湯劑，在《傷寒論》的相關(guān)描述中：“手足厥寒，脈細欲絕者，當(dāng)歸四逆湯主之。若其人內(nèi)有久寒者，宜當(dāng)歸四逆加吳萸生姜湯”，說明當(dāng)歸四逆湯可調(diào)脈通利，利氣血之行，調(diào)營衛(wèi)之和，同時其可對血管疾病患者的心肌功能、血管內(nèi)皮細胞、凝血功能等均可起到保護作用。其組方中的當(dāng)歸有調(diào)經(jīng)止痛、活血補血的功效。桂枝可散寒解表、溫通經(jīng)脈、促陽化氣，進而對寒濕痹痛、經(jīng)閉痛經(jīng)、心悸痰飲等癥均可發(fā)揮一定治療作用。通草有利水滲濕、通利血脈等功效，可內(nèi)通九竅、外通營血。細辛作為中醫(yī)臨床治療中常用的溫性解表類藥物，可發(fā)揮通竅止痛、祛風(fēng)散寒的功效，可除五臟六腑寒熱邪氣、通九竅。甘草清熱解毒、益氣補脾、緩急止痛。芍藥可斂陰養(yǎng)血、止痛柔肝、平抑肝陽。大棗有安神養(yǎng)血、補中益氣的功效[5]。心肌細胞的活性在心血管疾病的發(fā)病及治療過程中有重要作用，其在維持機體正常功能前提下需要更多的能量及耗氧量，若未達到機體所需的正常標(biāo)準(zhǔn)，嚴重者可導(dǎo)致患者出現(xiàn)心絞痛等癥狀，可對生命健康造成嚴重威脅。多種中藥成分可相互作用影響，進而發(fā)揮對心腦血管的保護作用。桂枝中的桂皮醇可大量穿過屏障分布于機體多個器官組織，并對心肌細胞的正常功能起到保護作用。其次，當(dāng)歸四逆湯中的有效成分可有效降低環(huán)氧合酶的表達，進而抑制機體產(chǎn)生的炎癥反應(yīng)，減輕損傷。當(dāng)歸中的揮發(fā)油成分可通過降低血清同型半胱氨酸(Hcy)水平進而減輕血管的硬化病變程度，起到改善血管內(nèi)皮細胞功能的作用。

3 當(dāng)歸四逆湯對臨床相關(guān)疾病的治療

3.1 當(dāng)歸四逆湯對冠心病心絞痛的影響冠心病心絞痛是臨床上的一種常見疾病，其主要是由于冠狀動脈狹窄導(dǎo)致的供血不足，進而可引起暫時性缺血、缺氧等，臨床上可表現(xiàn)為胸痛、呼吸短促等癥狀，進而對患者日常生活造成嚴重影響[6]。中醫(yī)認為，冠心病心絞痛的主要病因在于寒邪內(nèi)侵、痰濕內(nèi)蘊，應(yīng)當(dāng)以開郁行氣、芳香溫通為基本的治療手段。馮翠賢[7]的研究結(jié)果顯示，經(jīng)治療，試驗組(當(dāng)歸四逆湯聯(lián)合氯吡格雷治療)患者的心絞痛發(fā)作的次數(shù)明顯少于對照組(單純使用氯吡格雷治療)患者，發(fā)作時持續(xù)的時間明顯縮短，且總體臨床有效率為94.44%，較對照組的80.00%相比，明顯較高，且心功能得到有效改善，提示在對冠心病心絞痛患者的治療過程中，通過當(dāng)歸四逆湯聯(lián)合常規(guī)的西藥治療可顯著減輕患者的臨床癥狀，改善心功能水平，治療效果顯著，進而具有較高的臨床應(yīng)用價值。魯利甫等[8]通過對比研究試驗組(當(dāng)歸四逆湯聯(lián)合麝香保心丸)與對照組(麝香保心丸)的治療過程中發(fā)現(xiàn)，經(jīng)綜合治療1個月后，較對照組相比，試驗組患者的心絞痛發(fā)作次數(shù)明顯較少，血清N-末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)、Hcy水平均顯著降低，且通過對心絞痛調(diào)查量表的評分進行統(tǒng)計比較后發(fā)現(xiàn)，其整體的生活質(zhì)量明顯升高，表明當(dāng)歸四逆湯中的多味中藥可共同發(fā)揮止痛通脈、溫經(jīng)散寒的功效，進而可通過降低冠心病心絞痛患者的血清NT-proBNP、Hcy水平對患者的心功能有所改善，且有助于提高其整體生活質(zhì)量水平，進而在冠心病心絞痛患者的后期治療中具有一定的臨床優(yōu)勢。

3.2 當(dāng)歸四逆湯對關(guān)節(jié)炎的影響關(guān)節(jié)炎是一種以關(guān)節(jié)軟骨退行性變或增生為主要特征的疾病，多發(fā)于中老年人，臨床上以關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、活動受限等為主要特征。在疾病初期，多數(shù)患者的臨床癥狀并不明顯，且疼痛感較輕，但病情持續(xù)進展造成的疼痛和僵硬感可逐漸加重，進而可嚴重影響患者的日常生活及工作，甚至基本活動能力也可受到限制[9，10]。中醫(yī)認為“風(fēng)寒濕，經(jīng)絡(luò)不通，經(jīng)絡(luò)不通，經(jīng)絡(luò)痛”，中醫(yī)治療以祛風(fēng)散寒、解痙通絡(luò)、活血化瘀為主要治療關(guān)節(jié)炎的方式，進而緩解風(fēng)寒濕痹型、氣血虛寒型、肝腎不足型等不同的證型表現(xiàn)[11]。牛曉瑩等[12]通過研究當(dāng)歸四逆湯對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的療效發(fā)現(xiàn)，接受當(dāng)歸四逆湯與常規(guī)西藥治療的試驗組患者的臨床總有效率為90.10%，明顯高于單獨接受常規(guī)西藥治療的對照組患者74.56%，骨性關(guān)節(jié)炎指數(shù)評分、中醫(yī)證候積分均低于對照組，且治療過程中的不良反應(yīng)發(fā)生率(2.50%)低于對照組(13.60%)，提示當(dāng)歸四逆湯聯(lián)合常規(guī)西藥治療具有協(xié)同增效的作用，進而整體療效顯著，且安全性較高。劉歡[13]通過對類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者進行中西醫(yī)結(jié)合治療，對照組患者接受常規(guī)西藥治療，試驗組患者在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合當(dāng)歸四逆湯治療，治療后經(jīng)比較發(fā)現(xiàn)，試驗組患者的疼痛、晨僵、腫脹的體征評分均低于對照組，且血清白細胞介素-1β(IL-1β)、白細胞介素-17(IL-17)、白細胞介素-27(IL-27)水平均低于對照組，提示通過當(dāng)歸四逆湯聯(lián)合西藥治療對類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者的臨床體征的改善有顯著作用，且可降低炎性因子水平，抑制機體炎癥反應(yīng)，進而提高整體治療效果。

3.3 當(dāng)歸四逆湯對糖尿病周圍神經(jīng)病變的影響糖尿病周圍神經(jīng)病變是一種糖尿病的慢性并發(fā)癥，臨床上可表現(xiàn)為異常麻木、寒冷感、灼熱感等癥狀，多數(shù)可存在糖尿病足的患病風(fēng)險，其作為一種由于神經(jīng)異常及下肢不同血管病變所導(dǎo)致的足部感染，嚴重者易導(dǎo)致潰瘍或深層組織破壞。糖尿病周圍神經(jīng)病變在中醫(yī)上屬于“血痹”“消渴”等范疇，其病因在于消渴日久，氣陰虧耗，陰虛內(nèi)熱進而灼傷營血，血行不暢，四肢機體失養(yǎng)，臨床上可根據(jù)不同的證型表現(xiàn)對其進行針對性治療，以達到活血通絡(luò)、緩急止痛、補益肝腎的功效[14]。李志宏等[15]的研究結(jié)果顯示，經(jīng)治療4周后，試驗組(當(dāng)歸四逆湯聯(lián)合常規(guī)治療)患者的癥狀總積分明顯低于對照組(常規(guī)注射胰島素、口服降糖藥治療)，運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度(MNCV)及感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度(SNCN)較對照組均顯著升高，表明在常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合當(dāng)歸四逆湯可有效減輕糖尿病周圍神經(jīng)病變患者的臨床癥狀，提高神經(jīng)傳導(dǎo)速度，療效顯著。欒春梅[16]的研究中主要對比對照組患者與試驗組患者的臨床療效，2組分別接受臨床常規(guī)治療與當(dāng)歸四逆湯治療，研究后發(fā)現(xiàn)，對照組患者的臨床總有效率為79.59%，低于試驗組的95.92%，且其腓總神經(jīng)、脛神經(jīng)及腓淺神經(jīng)水平均低于試驗組，提示當(dāng)歸四逆湯可有效改善糖尿病周圍神經(jīng)病變患者的神經(jīng)病變程度，緩解其臨床癥狀，加快康復(fù)進程。

3.4 當(dāng)歸四逆湯對蕁麻疹的影響蕁麻疹是一種局限性的水腫反應(yīng)，其主要是由于黏膜、皮膚等小血管發(fā)生擴張而導(dǎo)致滲透性增加，過敏反應(yīng)、感染等因素均可誘發(fā)病癥。在中醫(yī)治療中，其主要病因在于機體外感風(fēng)、濕、熱之邪，加之飲食不節(jié)、血虛風(fēng)燥，體內(nèi)蓄積濕熱，進而導(dǎo)致皮膚發(fā)生病變，應(yīng)當(dāng)注重清熱解毒、祛風(fēng)化濕[17，18]。戴暉等[19]通過對比試驗組與對照組，2組分別接受常規(guī)西藥聯(lián)合當(dāng)歸四逆湯、西藥常規(guī)治療，治療后試驗組患者的總有效率為100.00%，顯著高于對照組的91.67%，且血清免疫球蛋白E(IgE)、單核細胞趨化蛋白-1(MCP-1)及活化T細胞趨化因子(RANTES)水平均低于對照組，表明臨床上對于蕁麻疹的治療中，當(dāng)歸四逆湯可對患者機體的變態(tài)炎癥反應(yīng)進行有效調(diào)控，且可提高治療總有效率，進而達到較高的整體應(yīng)用效果。雷雨[20]通過研究不同的治療方式對原發(fā)性獲得性寒冷性蕁麻疹患者的臨床療效發(fā)現(xiàn)，試驗組患者(當(dāng)歸四逆湯聯(lián)合熱敏灸治療)的總有效率84.40%，顯著高于對照組患者(鹽酸西替利嗪片)的62.20%，提示當(dāng)歸四逆湯中的多味中藥可共同發(fā)揮養(yǎng)血和營、通利經(jīng)脈的功效，進而在對原發(fā)性獲得性寒冷性蕁麻疹的治療中達到較好的治療效果。陳堅[21]通過研究發(fā)現(xiàn)，試驗組患者接受當(dāng)歸四逆湯口服治療的臨床療效優(yōu)于單獨接受咪唑斯汀緩釋片口服治療的對照組患者，其中Th1/Th2值高于對照組，Th17/Treg值及血清D-二聚體(D-D)、白細胞介素-17(IL-17)及超敏C-反應(yīng)蛋白(hs-CRP)水平均低于對照組，皮膚病生活質(zhì)量指數(shù)評分明顯高于對照組，提示當(dāng)歸四逆湯可通過糾正慢性蕁麻疹患者的機體免疫失衡狀態(tài)，減輕炎癥反應(yīng)，進而提高整體治療效果。

4 小結(jié)

臨床上常見的血管疾病主要有冠心病、腦血管病、糖尿病周圍血管病、微血管病等，多數(shù)患者可出現(xiàn)自主神經(jīng)功能障礙、手腳冰涼、局限性水腫等主要癥狀，可對患者生命健康造成嚴重威脅，且具有高患病率、高致殘率和高病死率的特點。當(dāng)歸四逆湯作為臨床上的常用湯劑，可有效減輕血管疾病患者的臨床癥狀，發(fā)揮通脈養(yǎng)血、溫經(jīng)散寒等功效。另臨床上可根據(jù)患者不同的癥狀表現(xiàn)適當(dāng)添加或減少中藥種類，進而提高整體治療效果。