孔亞林 劉承利 趙 剛 王 成 何曉軍

空軍特色醫(yī)學(xué)中心 1 肝膽外科 2 外科學(xué)教研室，北京市 100142

加速康復(fù)外科(Enhanced recovery after surgery，ERAS)是以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，通過外科、麻醉、護理、營養(yǎng)等多學(xué)科協(xié)作，優(yōu)化圍術(shù)期臨床路徑，從而減少手術(shù)患者的生理及心理性創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，降低并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時間，以達(dá)到快速康復(fù)的目的[1-2]。ERAS的核心是以服務(wù)病人為中心，其臨床路徑貫穿于住院前至出院后的完整治療過程中，是精準(zhǔn)微創(chuàng)外科技術(shù)應(yīng)用于臨床實踐的必然結(jié)果，代表了現(xiàn)代外科的發(fā)展方向[3]。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)作為國家層面建立的臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)制度，已經(jīng)成為醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后教育的重要階段，是培養(yǎng)合格臨床醫(yī)師的必經(jīng)之路。因此，在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中系統(tǒng)地進行ERAS理念以及相關(guān)臨床路徑的教學(xué)，體現(xiàn)了我國臨床醫(yī)學(xué)教育理念的發(fā)展。

肝膽外科作為由普通外科分支發(fā)展而來的前沿學(xué)科，是新理念、新技術(shù)應(yīng)用最為活躍的領(lǐng)域之一，尤其是精準(zhǔn)外科的普及，使ERAS理念的應(yīng)用成為趨勢[4]。由于肝膽外科的患者多伴有復(fù)雜的基礎(chǔ)疾病，手術(shù)類別、手術(shù)方式及圍術(shù)期并發(fā)癥具有顯著的?？铺攸c， 因此ERAS理念在肝膽外科的具體實踐中也存在顯著的?？菩訹5]?？哲娞厣t(yī)學(xué)中心(原空軍總醫(yī)院)是北京市首批住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地，肝膽外科作為基地的教學(xué)示范科室，已累計完成400余名外科住院醫(yī)師的規(guī)范化培訓(xùn)工作。為適應(yīng)現(xiàn)代外科發(fā)展方向和外科學(xué)教育理念在新形勢下的要求,在積極實踐ERAS理念的基礎(chǔ)上,針對我院外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的特點，按照ERAS理念設(shè)計并完善了肝膽外科專業(yè)培訓(xùn)流程和教學(xué)方案，取得了顯著的培訓(xùn)效果，總結(jié)如下。

1 肝膽外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的ERAS流程

1.1 ERAS理論培訓(xùn) 肝膽外科ERAS的應(yīng)用是以微創(chuàng)理念的普及、腔鏡技術(shù)的發(fā)展以及循證醫(yī)學(xué)模式的建立為基礎(chǔ)的，在住院醫(yī)師進入肝膽外科培訓(xùn)伊始，即通過ERAS專題講座介紹精準(zhǔn)外科技術(shù)和循證醫(yī)學(xué)模式在肝膽外科中的應(yīng)用，促使他們對ERAS形成直觀印象，樹立“以患者為中心”的價值觀，具備多學(xué)科協(xié)作的意識。在ERAS理論培訓(xùn)中，注意應(yīng)用問題驅(qū)動教學(xué)、情景模擬教學(xué)等靈活多變的教學(xué)方式，使住院醫(yī)師對ERAS產(chǎn)生興趣,引導(dǎo)他們主動掌握外科、麻醉、護理、營養(yǎng)等交叉學(xué)科的研究進展。由于肝膽外科手術(shù)難度大、標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式少、術(shù)后并發(fā)癥較多，因此肝膽外科的ERAS臨床路徑更具復(fù)雜性，往往需要針對患者的具體情況制定個體化管理方案[6-8]。因此在理論培訓(xùn)中對住院醫(yī)師提出更高的要求，促使他們在ERAS中提高參與度，有利于調(diào)動住院醫(yī)師的學(xué)習(xí)積極性和增加專業(yè)深入度。此外，帶教醫(yī)師在理論培訓(xùn)中更加注重對ERAS安全性和有效性的總結(jié)，引導(dǎo)住院醫(yī)師帶著探索的心態(tài)進行臨床實踐，遵從原則而不囿于程式，正確認(rèn)識外科領(lǐng)域中不斷出現(xiàn)的新技術(shù)、新方法，注意ERAS原則與個性化管理方案的靈活運用，使其在保證患者安全的基礎(chǔ)上掌握“加速康復(fù)”內(nèi)涵。

1.2 圍術(shù)期管理和ERAS臨床路徑的制定 參加規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師與責(zé)任護士一起參與術(shù)前宣教，針對患者不同的社會背景、性格特征、心理特點、受教育程度、經(jīng)濟水平設(shè)計不同的溝通交流方式，重點介紹ERAS與傳統(tǒng)外科的不同，比如術(shù)前2h口服碳水化合物、不再行腸道準(zhǔn)備、術(shù)前術(shù)后不留置胃管和尿管、出院時間可能提前等，消除患者的緊張焦慮情緒，取得患者的配合。注重培養(yǎng)住院醫(yī)師的醫(yī)患溝通技巧，使患者和醫(yī)護人員共同參與到ERAS中。術(shù)前評估更加細(xì)致，系統(tǒng)評估患者的營養(yǎng)狀態(tài)、心肺功能、基礎(chǔ)疾病，確定是否具備進入ERAS路徑的基礎(chǔ)和條件。對于營養(yǎng)不良風(fēng)險調(diào)查評分≥3分的患者，指導(dǎo)住院醫(yī)師制定營養(yǎng)治療方案，并定期評估營養(yǎng)治療效果。住院醫(yī)師負(fù)責(zé)圍術(shù)期呼吸系統(tǒng)管理，制定預(yù)防性抗生素使用方案及抗血栓方案。住院醫(yī)師參加麻醉醫(yī)師的術(shù)前訪視，全程參與麻醉管理，與麻醉醫(yī)師共同制定個體化術(shù)后鎮(zhèn)痛方案。

對于經(jīng)腹腔鏡膽囊切除、膽總管探查、肝囊腫開窗引流術(shù)等常規(guī)微創(chuàng)手術(shù)，按照《加速康復(fù)外科中國專家共識及路徑管理指南》(2018版)，由住院醫(yī)師制定臨床路徑，上級醫(yī)師審核并監(jiān)督執(zhí)行。對于肝臟切除、膽腸吻合、血管重建和胰十二指腸切除術(shù)，由于術(shù)式復(fù)雜，術(shù)前準(zhǔn)備煩瑣，由上級醫(yī)師制定個體化ERAS臨床路徑，住院醫(yī)師參與路徑的執(zhí)行和效果評估，重點掌握精準(zhǔn)外科模式下的肝功能評估方法和影像學(xué)檢查方法(CTA、三維重建等)。對于合并梗阻性黃疸、慢性肝功能不全、營養(yǎng)不良的患者，由于治療方式存在不確定性，住院醫(yī)師的學(xué)習(xí)重點在于結(jié)合多學(xué)科會診(MDT)意見，拓寬臨床思維。通過由易到難、由點到面的學(xué)習(xí)，逐步掌握肝膽外科復(fù)雜手術(shù)ERAS臨床路徑的要點。

1.3 術(shù)中ERAS路徑的教學(xué)優(yōu)勢 傳統(tǒng)的外科住院醫(yī)師培養(yǎng)模式中，住院醫(yī)師在術(shù)中主要擔(dān)任二助、三助的角色，被動地接受上級醫(yī)生的指令，存在感較低。在ERAS臨床路徑下，住院醫(yī)師的術(shù)中參與度和主動性顯著提升，主要表現(xiàn)為：

1.3.1 手術(shù)中的實踐操作機會增加。高清晰度的腔鏡設(shè)備可以將術(shù)野放大并呈現(xiàn)在寬屏顯示器上，使住院醫(yī)師對術(shù)野的掌握度更大，對解剖結(jié)構(gòu)的認(rèn)識更加直觀，也方便了顯露、止血、沖洗等輔助操作。而且由于減少了助手?jǐn)?shù)量，住院醫(yī)師的操作機會增加，上級醫(yī)師可以從容地進行示范和指導(dǎo)，提高了住院醫(yī)師的實踐能力。

1.3.2 對精準(zhǔn)外科技術(shù)的體會更加深刻。比如精準(zhǔn)肝切除范圍的評估、術(shù)中超聲引導(dǎo)下的熒光腹腔鏡解剖性肝段切除方法、術(shù)中能量平臺的使用及減少創(chuàng)傷應(yīng)激的方法等，住院醫(yī)師更容易在術(shù)中加深認(rèn)識。由于腔鏡技術(shù)在腹腔及腹膜后淋巴結(jié)清掃中的優(yōu)勢，便于住院醫(yī)師掌握精準(zhǔn)外科理念下的En-block切除、胰腺惡性腫瘤的全系膜切除等先進的手術(shù)理念。

1.3.3 在開放式手術(shù)中拓展ERAS適用原則。微創(chuàng)外科技術(shù)只是ERAS的一部分，開放手術(shù)中的創(chuàng)傷控制原則同樣體現(xiàn)了ERAS理念，與患者的手術(shù)安全及術(shù)后恢復(fù)密切相關(guān)。比如聯(lián)合能量平臺減少肝臟術(shù)中出血，兩步法切除肝臟的精準(zhǔn)功能性剩余肝臟評估、術(shù)中中心靜脈壓和入肝血流的控制以及術(shù)中的液體治療等，都與患者的手術(shù)效果及術(shù)后恢復(fù)密切相關(guān)。住院醫(yī)師對ERAS適用原則的掌握不但使個體化ERAS臨床路徑運行得更加順暢，也進一步拓寬了ERAS的應(yīng)用范圍。

1.4 術(shù)后康復(fù)過程中的ERAS實踐 ERAS的效果直接體現(xiàn)在減少術(shù)后并發(fā)癥、縮短住院時間和促進患者康復(fù)上，因此術(shù)后康復(fù)階段最能體現(xiàn)出ERAS的優(yōu)越性。由于術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)中操作為ERAS臨床路徑的順利施行建立了基礎(chǔ)，因此可以由住院醫(yī)師負(fù)責(zé)術(shù)后康復(fù)。主要包括術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛方案、術(shù)后不良反應(yīng)的預(yù)防與治療、抗炎及營養(yǎng)支持治療、引流管的管理、術(shù)后活動方案、并發(fā)癥的診治等方面，并制定出院標(biāo)準(zhǔn)和術(shù)后隨訪方案。特別要求住院醫(yī)師與麻醉醫(yī)師、責(zé)任護士密切配合，按照ERAS專家共識和指南的要求精確記錄患者的術(shù)后疼痛評分、靜脈營養(yǎng)支持的輸液量和能量配比、腸內(nèi)營養(yǎng)攝入量、下地活動距離及步幅數(shù)目等ERAS評價指標(biāo)。注意與傳統(tǒng)的肝膽外科術(shù)后恢復(fù)效果進行比較，分析路徑中各個環(huán)節(jié)的經(jīng)驗和不足。

研究證實，肝膽外科ERAS臨床路徑的實施可以提高患者圍術(shù)期的安全性及滿意度，縮短30%的術(shù)后住院時間，在不增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的前提下減少醫(yī)療費用的支出[9]。住院醫(yī)師通過對術(shù)后ERAS路徑的實踐，系統(tǒng)掌握了ERAS評價指標(biāo)，深刻理解了ERAS的優(yōu)越性，為日后的ERAS工作打下堅實基礎(chǔ)。而且肝膽外科個體化ERAS臨床路徑的制定反映出ERAS仍在不斷的改進和完善中，所有影響患者術(shù)后康復(fù)和增加衛(wèi)生經(jīng)濟負(fù)擔(dān)的因素都是ERAS需要提高的環(huán)節(jié)，從而深化住院醫(yī)師對循證醫(yī)學(xué)的理解，不斷探索ERAS的改進方法，并貫穿于繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的全過程[10]。

2 ERAS培訓(xùn)效果的評價

與圍術(shù)期ERAS臨床路徑的系統(tǒng)性培訓(xùn)相對應(yīng)，在住院醫(yī)師培訓(xùn)結(jié)束的出科考核中設(shè)立ERAS專題，一方面作為ERAS教學(xué)效果的評價依據(jù)，另一方面也為ERAS教學(xué)細(xì)節(jié)的完善提供依據(jù)。首先由住院醫(yī)師填寫ERAS培訓(xùn)問卷調(diào)查表，讓他們對ERAS的理解程度、在ERAS臨床路徑中的參與度、對培訓(xùn)的滿意度以及在臨床工作中的認(rèn)同感進行評分。其次，設(shè)置ERAS理論考核，考察住院醫(yī)師對肝膽外科前沿進展的掌握程度。最后，在技能考核中設(shè)置ERAS案例分析，考核住院醫(yī)師應(yīng)用ERAS臨床路徑的情況。

綜合中心肝膽外科在2016年以來的住院醫(yī)師培訓(xùn)效果，ERAS理念指導(dǎo)下的培訓(xùn)模式具有顯著優(yōu)勢，主要表現(xiàn)在以下方面：(1)住院醫(yī)師的臨床參與度提高，實踐機會增加，臨床認(rèn)同感顯著增強，提升了工作積極性；(2)臨床思維能力和工作溝通能力得到顯著提高，團隊協(xié)作能力提升明顯，提升了住院醫(yī)師處理復(fù)雜疑難病例的自信心；(3)處理醫(yī)患關(guān)系更加順暢，更能體現(xiàn)住院醫(yī)師的社會價值，也堅定了他們投身外科臨床工作的決心；(4)患者減輕了手術(shù)創(chuàng)傷，縮短了住院時間，更能體現(xiàn)外科醫(yī)師的專業(yè)價值，使其職業(yè)責(zé)任感和職業(yè)專注度明顯提高；(5)ERAS理念培養(yǎng)了住院醫(yī)師的學(xué)習(xí)興趣，提升了他們參加各種繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的主動性，學(xué)習(xí)外科前沿進展的自覺性顯著提高。

3 討論

ERAS代表了多學(xué)科融合的現(xiàn)代臨床診療模式，極大地拓展了臨床醫(yī)療質(zhì)量管理的內(nèi)涵，以一種全新的視角指導(dǎo)現(xiàn)代外科專業(yè)人才的培養(yǎng)，為現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)教育帶來了顛覆性的影響。2012年國家“十二五”規(guī)劃教材將ERAS列入第2版研究生統(tǒng)編教材《普通外科學(xué)》中，在總論部分進行分章節(jié)論述；2017年中華醫(yī)學(xué)會制定公布了《加速康復(fù)外科中國專家共識及路徑指南》，在國家層面指導(dǎo)ERAS的普及和專業(yè)教育；2018年7月，人民衛(wèi)生出版社出版發(fā)行了《加速康復(fù)外科學(xué)》專著，分專業(yè)對ERAS進行系統(tǒng)論述。這些以ERAS為主題的臨床醫(yī)學(xué)教育理論體系的更新，為ERAS應(yīng)用于臨床醫(yī)學(xué)教育創(chuàng)造了良好的條件。肝膽外科作為普通外科的分支學(xué)科和前沿拓展，本身就是先進醫(yī)學(xué)理念應(yīng)用最為活躍的領(lǐng)域之一，將在ERAS專業(yè)人才的培訓(xùn)中發(fā)揮更大的作用[11-13]。

初步實踐表明，改進后的規(guī)范化培訓(xùn)方式能使住院醫(yī)師較好地掌握ERAS理念，并在實踐中貫徹執(zhí)行。但受制于ERAS人才的缺乏，ERAS理念仍需要更加廣泛的臨床應(yīng)用，需要針對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的特點，系統(tǒng)地推廣ERAS理念和醫(yī)療實踐模式，持續(xù)培養(yǎng)高素質(zhì)復(fù)合型外科人才，推動我國醫(yī)學(xué)的持續(xù)創(chuàng)新能力。