黃雄峰

腦卒中是中老年人群中的一種常見病，危害中老年人的生命和健康。腦卒中又稱中風(fēng)，是指由腦血管病變引起的局限性或全腦功能障礙，具有致殘率高、病死率高的特點(diǎn)，已成為美國、澳大利亞、英國等發(fā)達(dá)國家第十大致殘因素、第三大常見的致死原因[1]，對(duì)患者的健康安全構(gòu)成嚴(yán)重威脅。腦卒中亦是我國的多發(fā)病，根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查顯示，城市和農(nóng)村的腦卒中發(fā)病率分別為219/10萬、195/10萬，病死率分別為116/10萬、142/10萬。我國許多城市已步入老齡社會(huì)，腦卒中的發(fā)病率、致殘率和病死率都有不同程度的升高，不僅給患者帶來痛苦與不便，也給家庭和社會(huì)帶來了巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2]。因此提高腦卒中患者的生活自理能力，改善患者的運(yùn)動(dòng)功能障礙，對(duì)患者及其家庭和社會(huì)都具有重大意義[3-5]。

現(xiàn)代腦血管病的研究與發(fā)展，不僅要求搶救和延長患者的生命，而且要提高患者的生存能力和生活質(zhì)量。腦卒中后患者常常會(huì)有各種功能障礙，康復(fù)治療能夠促進(jìn)腦血管側(cè)支循環(huán)的建立，促進(jìn)正常細(xì)胞的功能代償，幫助大腦功能的重塑，恢復(fù)神經(jīng)元的功能[6]。因此，腦卒中患者往往需要康復(fù)治療的介入以幫助其改善各項(xiàng)功能，提高生活質(zhì)量。

腦卒中的康復(fù)治療不是單一部門可以獨(dú)立完成的，它需要多學(xué)科和多部門的合作開展。康復(fù)醫(yī)學(xué)是一門新興的學(xué)科，綜合應(yīng)用各種措施對(duì)傷病后可能出現(xiàn)或己經(jīng)出現(xiàn)的功能障礙進(jìn)行干預(yù)，盡可能改善腦卒中偏癱患者的生理功能，從而提高其生存、生活質(zhì)量，以幫助其回歸社會(huì)的一門學(xué)科[7-9]。雖然我國現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)起步較晚，但近年來，隨著我國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)和科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，使得我國在康復(fù)醫(yī)學(xué)學(xué)科建設(shè)和康復(fù)醫(yī)療體系建設(shè)方面都取得了快速發(fā)展。本文就目前國內(nèi)外臨床腦卒中康復(fù)治療的發(fā)展做簡要分析討論研究，以期為腦卒中康復(fù)治療的實(shí)踐和臨床應(yīng)用提供參考。

1 傳統(tǒng)康復(fù)治療

1.1 推拿按摩和康復(fù)訓(xùn)練療法推拿按摩療法是中醫(yī)學(xué)的一種傳統(tǒng)外治療法，在中風(fēng)后恢復(fù)過程中，推拿療法應(yīng)及早介入，中風(fēng)早期通過重刺激類手法可以促進(jìn)肌力的恢復(fù)。對(duì)于腦卒中偏癱患者，可采用多種按摩手法，比如推法、揉法、擦法等方式使患肢得以放松，達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)、活血化瘀的作用。并且要按摩全身肌肉，防止其萎縮。急性期患者可進(jìn)行翻身、拍背、被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)等系統(tǒng)的功能鍛煉,待病情初步穩(wěn)定后可進(jìn)行坐起、翻身、站立、步行、上下臺(tái)階等其他訓(xùn)練。

1.2 針刺療法針刺療法在腦卒中遲緩性癱瘓期能加速肢體的恢復(fù)過程，提高運(yùn)動(dòng)功能。采用頭針與體針相互配合應(yīng)用，使用毫針對(duì)面部腧穴以及肢體部腧穴進(jìn)行針刺。面癱患者主要選用地倉、頰車以及合谷等；口角流涎可增加承漿、玉液以及金津等。肢體運(yùn)動(dòng)障礙主要選用以下穴位，上肢穴位包括肩髃、曲池、合谷、后溪、外關(guān)以及手三里；下肢穴位包括足三里、陽陵泉、環(huán)跳、太沖、解溪、三陰交以及懸鐘等[10]。

2 近現(xiàn)代康復(fù)治療

2.1 康復(fù)機(jī)器人輔助治療 (Robot-assisted therapy, RT)目前，RT在腦卒中偏癱患者的康復(fù)治療中已嶄露頭角，在很多經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的國家，利用機(jī)器人技術(shù)輔助康復(fù)訓(xùn)練方法治療腦卒中偏癱已被廣泛應(yīng)用，而且明顯提高了治療效果。康復(fù)機(jī)器人可幫助肢體運(yùn)動(dòng)障礙的患者完成各種動(dòng)作，進(jìn)行各種運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)訓(xùn)練。在下肢運(yùn)動(dòng)障礙患者，康復(fù)機(jī)器人可為患者肢體提供外部支持，并且可以通過計(jì)算機(jī)來調(diào)節(jié)速度、頻率，以提供給患者平滑、協(xié)調(diào)、類似正常步態(tài)的腿部運(yùn)動(dòng)。RT在腦卒中的應(yīng)用和發(fā)展日新月異，越來越多的機(jī)器人設(shè)備在康復(fù)醫(yī)療領(lǐng)域發(fā)揮重要作用，并且安全性好，可重復(fù)運(yùn)動(dòng)[11]。RT在腦卒中康復(fù)治療中已顯示出其優(yōu)越性和可行性,未來有望得到更好的發(fā)展和應(yīng)用。

2.2 無創(chuàng)性腦皮質(zhì)刺激 (Non-invasive Brain Stimulation, NiBS)無創(chuàng)性腦皮質(zhì)刺激治療技術(shù)具有無痛、無創(chuàng)、安全等優(yōu)勢(shì)[12]，主要包括經(jīng)顱磁刺激(Transcranial Magnetic Stimulation, TMS)、經(jīng)顱直流電刺激 (Transcranial direct current stimulation, tDCS) 等技術(shù)。tDCS是一種利用低強(qiáng)度、恒定的直流電調(diào)節(jié)大腦皮層神經(jīng)元活動(dòng)的技術(shù)，它是通過調(diào)節(jié)神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的活性，并且對(duì)大腦運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)區(qū)進(jìn)行短時(shí)間的抑制，以此來調(diào)節(jié)大腦皮質(zhì)的神經(jīng)功能活動(dòng)，改善神經(jīng)系統(tǒng)的再學(xué)習(xí)能力，提高患者的認(rèn)知功能，從而使患者盡快恢復(fù)運(yùn)動(dòng)能力。TMS是一種利用一定強(qiáng)度時(shí)變電流產(chǎn)生的磁場，在腦內(nèi)誘發(fā)產(chǎn)生感應(yīng)電場，并通過感應(yīng)電流刺激周圍神經(jīng)組織的一種電生理技術(shù)。利用這種技術(shù)可以改變大腦血流和興奮性，加速大腦皮質(zhì)代謝，恢復(fù)患者認(rèn)知學(xué)習(xí)能力，以改善其偏癱癥狀、運(yùn)動(dòng)障礙。

2.3 鏡像療法 (Mirror therapy, MT)Ramachandran等[13]于1995年提出的MT，起初是在截肢疼痛的治療中開始使用，后來也在腦卒中患者的運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)中逐漸得到應(yīng)用。MT可以采用平面鏡鏡盒裝置，讓患者在鏡子前面利用健側(cè)肢體做各種動(dòng)作，同時(shí)想象患側(cè)肢體也做相同的動(dòng)作，利用這種方法增加患者的感覺沖動(dòng)傳入，從而對(duì)大腦皮層運(yùn)動(dòng)前區(qū)產(chǎn)生刺激，增加視覺輸入和運(yùn)動(dòng)前區(qū)的纖維聯(lián)系，促進(jìn)患者的康復(fù)。研究表明，鏡像神經(jīng)元在運(yùn)動(dòng)的模仿和學(xué)習(xí)中起著重要作用，MT可以改善腦卒中患者運(yùn)動(dòng)障礙。MT作為中風(fēng)后康復(fù)治療的新技術(shù)，具有操作簡單、方便、安全等特點(diǎn)，其在改善患者上肢肢體運(yùn)動(dòng)功能等方面的臨床效果逐步得到患者及醫(yī)護(hù)人員的認(rèn)可，但目前國內(nèi)外對(duì)其在腦卒中運(yùn)動(dòng)功能障礙治療的具體方案有待進(jìn)一步研究和規(guī)范。

2.4 虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù) (Virtual reality, VR)虛擬現(xiàn)實(shí)是采用三維投影、佩戴式頭盔、觸感機(jī)器人等設(shè)備，借助計(jì)算機(jī)系統(tǒng)，構(gòu)建三維空間，創(chuàng)造出一種親臨其境的感覺，將患者置于預(yù)先編程設(shè)定的虛擬環(huán)境中進(jìn)行身體功能訓(xùn)練[14]。VR讓患者直觀看到自己的操作，能夠在訓(xùn)練中給患者提供大量反饋信息，強(qiáng)化對(duì)訓(xùn)練動(dòng)作的認(rèn)知。有研究顯示，VR康復(fù)療法可有效改善患者康復(fù)治療依從性，提高腦卒中患者運(yùn)動(dòng)學(xué)習(xí)能力和上肢操作能力，促進(jìn)患肢肌力恢復(fù)。但由于VR技術(shù)較為新穎，需要高端的設(shè)備和強(qiáng)大的技術(shù)支持，故目前臨床應(yīng)用并不廣泛。

3 討論

腦卒中年發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，已成為老年患者最常見的腦血管疾病之一。腦卒中患者發(fā)病后往往遺留嚴(yán)重的神志障礙及肢體活動(dòng)障礙，會(huì)對(duì)患者的日常生活產(chǎn)生嚴(yán)重影響，而且會(huì)降低其生活質(zhì)量。臨床研究表明，康復(fù)治療可以顯著改善中風(fēng)偏癱患者運(yùn)動(dòng)功能以及感覺障礙，因此康復(fù)治療顯得越來越重要[15-18]。傳統(tǒng)康復(fù)療法中針灸推拿有著醒腦開竅以及活血化瘀的作用，可以舒筋活絡(luò)，有醒腦開竅以及滋陰降火等多重功效，從而改善癥狀。近現(xiàn)代的RT、NiBS、MT、VR等方法在腦卒中康復(fù)中的應(yīng)用和效果也已逐步在臨床得到證實(shí)，且安全性好，易于接受。

近年來，康復(fù)治療技術(shù)的發(fā)展較快，并且逐漸被人們所接受。隨著我們國家對(duì)康復(fù)醫(yī)學(xué)重視程度的不斷提高，使得我國康復(fù)治療技術(shù)也取得了長足發(fā)展。新型的康復(fù)治療技術(shù)也已經(jīng)表現(xiàn)出了優(yōu)越性及可實(shí)施性，但仍有待進(jìn)一步研究和規(guī)范。