王之瑩 秦雅雯 雷佳妮 鄭 敏

近幾十年來，國際醫(yī)療界掀起一陣“針灸熱”[1]，18個國家將其列入醫(yī)保，越來越多的人愿意前來體驗并學習針灸。針灸，作為中醫(yī)學的先行者，與現(xiàn)代醫(yī)學碰撞交融，在越來越多的病種中被認定為有效治療方案[2]。

糖尿病的針灸治療已有2000多年的歷史，它的現(xiàn)代化研究使這種治療方法重返大眾視野并具有更加充足的理論依據(jù)。本文將從糖尿病與針灸的概述出發(fā)，介紹糖尿病的針灸治療現(xiàn)狀。

1 糖尿病的發(fā)病機制

1.1 糖尿病的西醫(yī)認識糖尿病是一組由多種病因引起體內(nèi)胰島素不足，以慢性高血糖為特征的內(nèi)分泌代謝性疾病。目前認為糖尿病是遺傳易感性與環(huán)境因素共同作用的多基因遺傳病[3]。根據(jù)胰島功能的正常與否可將糖尿病分為2種類型。1型糖尿病的病機為胰島功能缺陷，胰島素分泌絕對不足，形成的快速急進型血糖升高，適合人工注射胰島素治療；2型糖尿病患者初發(fā)病時胰島功能正常，但在胰島素降糖的過程中，胰島素與其作用受體產(chǎn)生了抵抗性，即血糖濃度對胰島素不敏感。此時體內(nèi)的胰島素對于高血糖而言相對不足，可以使用藥物增加機體對胰島素的敏感度進行治療[4]。

1.2 糖尿病的中醫(yī)認識糖尿病，古稱“消渴”，最早提出于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，以多飲、多食、多尿，而形體消瘦為主要特征[5]。不同于該疾病的西醫(yī)認識，我國古代醫(yī)家更注重于消渴形成的后天因素：“數(shù)食甘美”“怒則氣上逆”“勞欲過度”……并歸結病機為陰津虧損，燥熱偏盛。根據(jù)病位不同，消渴可被分為以肺胃燥熱為主的上消、以脾胃氣虛為主的中消、以腎陰虧虛和陰陽兩虛為主的下消。

2 針灸療法

2.1 針灸的優(yōu)勢基于中醫(yī)學經(jīng)絡理論的針灸經(jīng)過2500年的實踐驗證是一種安全、有效的治療方法。它不依賴于外界藥物，而注重于激發(fā)人體自身的調(diào)節(jié)免疫功能，通過自我調(diào)節(jié)達到內(nèi)環(huán)境的平衡狀態(tài)[6]。這種自我調(diào)節(jié)機制雖然尚未被解釋清楚，但可以確定的是，它相較目前西藥靶向性治療而言，更具有宏觀性與整體性，這對于糖尿病這一代謝性疾病而言是非常適用的。

2.2 針灸的療效在20世紀80年代，有研究表明最適合針灸療法的是體型肥胖、病情輕中度、高胰島素分泌的2 型糖尿病患者[7]。經(jīng)過針灸治療，患者空腹血糖、餐后2 h、空腹胰島素、餐后2 h胰島素均下降，并且胰島素敏感指數(shù)上升；相對地，對于1型糖尿病患者,針灸治療的效果在降低空腹血糖和增加胰島素敏感度方面效果一般，如不與其它降糖藥物的聯(lián)合應用,則可導致病情進一步惡化[8]。

3 針灸治療糖尿病的機制

糖尿病的發(fā)生發(fā)展受多重因素影響，針灸調(diào)節(jié)血糖的作用位點尚不明晰，呈現(xiàn)多方位態(tài)勢[9]。目前對于糖尿病針灸治療機制的探索較為分散，未成系統(tǒng)化。研究表明，針灸對糖尿病的作用多體現(xiàn)在增強胰島功能、影響相關激素水平、調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌、修復組織形態(tài)、雙向調(diào)節(jié)免疫功能等多方面。多種因素協(xié)同作用，調(diào)節(jié)改善整個降糖過程[10]。

3.1 增強胰島功能邢春國等[11]以胰島素抵抗指數(shù)、胰島素敏感指數(shù)等為胰島功能評價指標，使用Meta分析法評估針灸對糖尿病患者胰島功能的影響，結果顯示針灸療法對胰島功能有雙向調(diào)節(jié)作用。劉美君等[12]觀察640例患者針灸治療2型糖尿病患者的干預效應，發(fā)現(xiàn)針灸對該類患者的糖代謝及胰島素抵抗具有良性調(diào)整作用。

3.2 影響激素水平瘦素與褪黑素在調(diào)節(jié)糖代謝的過程中具有一定的指標性提示和功能性作用[13]。宋姍姍等[14]對比電針“三陰交”“后三里”“脾俞”“胃脘下俞”前后，T2DM大鼠的體質(zhì)量等，得出結論，電針改善胰島素抵抗的機制可能與降低血清瘦素水平,改善瘦素抵抗有關。鄭雪娜等[15]研究發(fā)現(xiàn)，針刺治療可以提高大鼠松果體的褪黑素(MT)含量及視交叉上核內(nèi)MT1、MT2mRNA表達量。

3.3 調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌俞向梅等[16]發(fā)現(xiàn)溫針療法可以抑制脊髓小膠質(zhì)細胞活化，通過下調(diào)IL-6表達和上調(diào)SOCS3表達，保護神經(jīng)細胞免受氧化應激損傷,減輕了對神經(jīng)和血管的損害,以此改善周圍神經(jīng)的結構和功能。王志福等[17]研究認為，電針腎俞、足三里可抑制脊髓LOX活性，修復坐骨神經(jīng)損傷，進而減輕糖尿病大鼠的痛敏反應。

3.4 修復組織形態(tài)張小麗[18]對比穴位注射、穴位埋線治療前后糖尿病大鼠的胰島形態(tài)，發(fā)現(xiàn)針灸治療后胰島細胞結構清晰、分布均勻，并認為其組織結構的改善有助于胰島細胞功能的修復；陳葉飛等[19]實驗發(fā)現(xiàn)，電針刺激可以增加大鼠缺血骨骼肌肌細胞橫截面積，有效改善糖尿病大鼠肌萎縮程度。

3.5 雙向調(diào)節(jié)免疫功能王征等[20]觀察發(fā)現(xiàn)，針灸聯(lián)合甲鈷胺治療可有效降低糖尿病周圍神經(jīng)病變患者體內(nèi)白介素-1β(IL-1β)、白介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平以及血同型半胱氨酸(Hcy)數(shù)值，減輕自身免疫炎癥反應對胰島β細胞的損傷。高妍等[21]研究表明，糖尿病患者經(jīng)艾灸治療后，體內(nèi)CD4+、CD8+水平顯著升高，提示艾灸有助于增強機體免疫功能。在改善機體免疫力的同時，減輕自身免疫的攻擊，從而達到“雙向調(diào)節(jié)”，是針灸治療糖尿病的特色[22]。

4 常用治法與取穴

針灸治療方法多種多樣，每種方法都有其適用范圍和治療優(yōu)勢。根據(jù)病情病位病性的差異，我們可以選用針刺、灸法、電針、耳針、穴位注射、穴位敷貼、穴位埋線、刺絡拔罐、平衡針[23]、針刀[24]等不同的適用治療方案。體針應用最廣泛，可以著眼于臟腑，平調(diào)臟腑經(jīng)絡之氣；電針刺激量較大，具有促進神經(jīng)細胞再生的效果[25]；穴位敷貼作用于皮膚表面，通過電波使敷貼藥液深入滲透體表，可改善周圍循環(huán)[26]。耳針操作簡便，適合血糖不穩(wěn)伴交感神經(jīng)失調(diào)的患者[27]；“針所不為，灸之所宜”，對于臟腑不足，陰陽兩虧的患者，灸法溫緩調(diào)之更加適宜[28]。臨床應用時當四診合參，選用合適的方法辨證施治。

4.1 體針①穴位選擇。根據(jù)《針灸治療學》[29]辨證取穴。消渴分為肺胃燥熱(上消)、脾胃氣虛(中消)、腎陰虧虛和陰陽兩虛(下消)四型。上消治以養(yǎng)陰潤肺，選用肺俞、太淵、魚際、少府、胰俞，煩渴引飲者配廉泉、內(nèi)庭；中消治以健脾益胃，選用脾俞、胃俞、三陰交、足三里、內(nèi)庭、胰俞，嘈雜善饑者配中脘、內(nèi)關；下消之腎陰虧虛型治以滋腎陰，泄肝火，選用腎俞、太溪、肝俞、太沖、胰俞，視物模糊者配光明；下消之陰陽兩虛型治以補腎陽、滋腎陰，選用腎俞、命門、太溪、氣海、足三里、胰俞，腰膝酸軟者配腰陽關。以上取穴原則是糖尿病(消渴)治療的理論基礎，通過臨床實踐，也發(fā)現(xiàn)一些經(jīng)驗效穴。如三陰交，為肝經(jīng)、脾經(jīng)、腎經(jīng)三經(jīng)交匯，一身之陰氣交匯聚集之所。研究表明[8]，針刺三陰交可有效調(diào)節(jié)胰島素水平，它也是臨床上單穴治療糖尿病使用頻率最高的穴位。另外，胰俞穴作為歷代醫(yī)家治療消渴的經(jīng)驗穴，廣為采用。田環(huán)環(huán)[30]通過電針刺激T2DM大鼠腎俞、脾俞、胰俞，對比發(fā)現(xiàn)刺激胰俞穴可通過降低CORT的水平，有效改善T2DM大鼠胰島素抵抗、提高其胰島素敏感指數(shù)。②經(jīng)絡選擇。根據(jù)劉會霞等[31]分析臨床針灸治療糖尿病經(jīng)穴應用數(shù)據(jù)，顯示穴位配伍中使用頻次最多的特定穴有足三里、三陰交、脾俞、腎俞和肺俞?？梢园l(fā)現(xiàn)用穴主要集中在背部足太陽膀胱經(jīng)、足陽明胃經(jīng)，以及下肢部陰經(jīng)循行部位。雖然糖尿病是以陰津虧損，燥熱偏盛為主要病機的疾病，但臨床實踐發(fā)現(xiàn)一味滋陰清熱并不能有效地改善消渴[32]?！端貑枴酚醒裕骸吧朴冕樥撸瑥年幰?，從陽引陰”。膀胱經(jīng)、胃經(jīng)與腎、脾相表里，振奮二者陽氣可益脾腎之陰；且人體氣機循行自目內(nèi)眥(睛明)始，沿膀胱經(jīng)走三陽，入三陰，最后從腎經(jīng)歸于足心(涌泉)。唯有順其氣而調(diào)陰陽，方可收得佳效。因此在用體針治療糖尿病時，可選用背部的足太陽膀胱經(jīng)、下肢的足陽明胃經(jīng)，以及足部的陰經(jīng)，取其從陽引陰，陽中求陰之義。

4.2 耳穴臨床上治療消渴常用耳穴有胰、內(nèi)分泌、腎、三焦、耳迷根、神門、心、肝[33]。根據(jù)全息理論，在胚胎成長發(fā)育過程中，耳與身體各部分是由相同的祖細胞分化而來。在耳的不同部位可以找到身體上的對應點，通過刺激耳部而改善體內(nèi)循環(huán)[34]。有研究顯示，刺激內(nèi)分泌點可直接作用于β細胞的神經(jīng)叢，從而改善胰島的分泌功能[35]。

4.3 腕踝針腕踝針作用四肢末端的腕踝6點，分別對應身體的6個縱區(qū)，即可有效改善身體末端循環(huán)，又能起到疏通經(jīng)絡、調(diào)和臟腑功能的作用，更適用于以糖尿病肢端感覺異常的病變[36]。張子震等[37]觀察評價腕踝針治療糖尿病周圍神經(jīng)病變前后患者的癥情變化，發(fā)現(xiàn)腕踝針組在肢體感覺障礙方面有明顯改善，并認為該法有利于受損周圍神經(jīng)運動及感覺功能恢復。

4.4 穴位注射糖尿病的穴位注射多在體針取穴的基礎上進行注射。目前常用的注射藥物有當歸注射液[38]、維生素B12[39]、甲鈷胺[40]、丹參注射液[41]、天麻素[42]、黃芪聯(lián)合丹紅注射液[43]等。益氣活血類藥物與骨髓間充質(zhì)干細胞可通過穴位點放大效能[44]，在改善糖尿病周圍神經(jīng)病變方面取得一定的療效。

4.5 刺絡拔罐對于多飲多食單純肥胖型糖尿病患者，刺絡拔罐可以通過局部負壓使毛細血管擴張，排出體內(nèi)瘀血，加快包括糖代謝在內(nèi)的機體新陳代謝，以達到降低血糖、改善胰島素抵抗的作用。王鋒等[45]取關元、豐隆、足三里、天樞、大腸俞等穴位進行刺絡拔罐，治療后患者血清胰島素水平顯著改善。

4.6 艾灸灸法在糖尿病并發(fā)癥的治療中具有獨特功效。勞美鈴等[46]發(fā)現(xiàn)重灸中脘穴治療脾胃虛寒型2型糖尿病患者，可有效調(diào)節(jié)胃腸激素，增加胃腸動力，改善糖尿病合并胃輕癱。此外，溫針灸[47]、雷火灸[48]等療法均具有保護感覺神經(jīng)、緩解痛性周圍神經(jīng)病變的臨床效用。

5 討論

糖尿病的針灸治療具有其獨特的優(yōu)勢與發(fā)展前景。它根植于經(jīng)絡理論，通過調(diào)節(jié)自身陰陽平衡來達到改善內(nèi)分泌環(huán)境的作用。它致力于平衡而非單向調(diào)節(jié)，治療方式多樣而非固定，作用效應廣泛而不單一[49]。這給了糖尿病針灸治療的機制研究更多的可能性。從另一方面來看，較大的可能性也意味著研究上的挑戰(zhàn)：①治療方法無法標準化。中醫(yī)治療以辨證論治、異法方宜為主要特點。面對不同的患者給予不同的治療方案。治法、手法、選穴的不同難以達到統(tǒng)一的治療標準。②療效的評價不完善。目前臨床研究多以檢驗指標來評價療效，尚無針對糖尿病癥候群的評分體系。重指標輕癥候的評價體系是不完整的。在此基礎上，筆者提出己見與展望。其一, 扎根于經(jīng)典，研讀傳統(tǒng)醫(yī)學古籍對疾病的闡釋，思悟疾病的本質(zhì)；其二，堅持臨床實踐與現(xiàn)代研究相結合，深入探索糖尿病針灸治療的機制，為中醫(yī)的現(xiàn)代化發(fā)展不斷努力。