葉 菁 黃 宣 張慶乾

1 浙江省立同德醫(yī)院 浙江 杭州 310012

2 浙江省中醫(yī)院 浙江 杭州 310006

《道德經(jīng)》云：“萬物負陰而抱陽，沖氣以為和。”和，相應之意，《廣雅》：“和，諧也?！薄兑捉?jīng)》：“保合大和乃利貞。”衡，持中調(diào)勻，平調(diào)輕重?！肚皾h·律歷志》：“平也。所以任權而均物，平輕重也?！蔽釒熽愐庵魅沃嗅t(yī)師為全國老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承工作指導老師，浙江省首屆國醫(yī)名師，從事中醫(yī)臨床工作六十載，有扎實的理論基礎和豐富的臨床經(jīng)驗，“務虛求衡，執(zhí)中致和”是他最重要的臨診心得。茲介紹如下。

1 基本涵義

陳師認為，陰陽失衡，營衛(wèi)不和則致疾病。運醫(yī)理糾陰陽之偏，用方藥之四氣五味、升降沉浮制偏勝之邪，以陰陽氣血復衡為目的，謂“務虛求衡,執(zhí)中致和”?！皠仗撉蠛狻睘橹委熤砟?，以務虛之理論求得機體氣血陰陽平衡，務虛為宏觀之寓，務虛為面，務實為點，衡者為醫(yī)所求?！皥?zhí)中致和”為用藥之理念，中有三意，不偏不倚謂之合適，有矢中的謂之有效，中病即止謂之有度。“和”為機體陰平陽秘之平和狀態(tài)。

2 具體闡釋

2.1 務虛求衡：“務虛”為宏觀之寓，“虛”非虛無、虛假之意，而是與西醫(yī)之“微觀”文化思維相較。中醫(yī)學崇“天人合一”之整體觀，理論及診療體系多由歷代醫(yī)家積累而成，與靠臨床試驗和數(shù)據(jù)框架支撐的西醫(yī)診治方式有別。結合求診經(jīng)歷，西醫(yī)多由檢驗、檢查結合臨床表現(xiàn)作出診斷，再以診療指南為標準處方，同病類治。中醫(yī)則不同，從證型而非疾病著眼，同病異證則異方，異病同證則同方?！读凶印分刑岬剑骸拔飺p于彼者，盈于此；成于此者，虧于彼?！奔膊〉漠a(chǎn)生多是一方偏亢或偏弱所致。求衡是以辨證為前提，尋失衡之因，損其有余，補其不足，達到機體復衡。《素問·至真要大論》曰：“謹守病機，各司其屬，有者求之，無者求之，盛者責之，虛者責之……而致和平?！鼻蠛饪蓮捻樦?，“急者緩之、散者收之”，亦可反治，“通因通用、塞因塞用”，視其病機而定，陳師常言“法無定法，法隨證行”。

2.2 執(zhí)中致和：《尚書·大禹謨》記載“惟精惟一，允執(zhí)厥中”，執(zhí)中謂持中庸之道，不偏不倚，此為用藥之理念。藥有寒熱溫涼四性，如黃連苦寒、附子辛熱、牛膝苦甘酸平，處方用藥當慎察性味，遵從《神農(nóng)本草經(jīng)》“療寒以熱藥，療熱以寒藥”；藥有五味，辛甘屬陽，酸苦咸屬陰，根據(jù)陰陽屬性陽證以陰藥，陰證以陽藥，糾偏扶正；藥亦有歸經(jīng)及升降沉浮屬性，何證以何藥需細細辨證后斟酌而成。中醫(yī)師臨診處方實質(zhì)就是以不同藥物之性味歸經(jīng)偏性、升降沉浮來糾正人體之失衡狀態(tài)，方藥為工具，用藥為手段，致和為目的。

“致中和”出自《禮記·中庸》，“致中和，天地位焉，萬物育焉”。診病必求于本，所期無非“衡”“和”之境，過不可，不及亦不可，《黃帝內(nèi)經(jīng)》云“陰平陽秘，精神乃治”，五臟六腑皆不可偏廢。若臟腑、精氣、陰陽、氣血皆和合，病安從來？陳師認為，臨診處方究其根本是為求“和”，因此“和”當為中醫(yī)諸治法之統(tǒng)稱。中醫(yī)之“和”概念源于先秦，滲透于修身、生活等各方面，《黃帝內(nèi)經(jīng)》《傷寒論》中多有關“和”的論述，成為后世“和法”提出的直接理論基礎[1]。陳師認為，和法并非僅指和解少陽、開達膜原，凡通過調(diào)和表里、陰陽、升降、寒熱等對立、相持的病機矛盾關系，糾正人體倚偏，通調(diào)機體表里，調(diào)其升降開闔，使周身氣血陰陽臟腑等歸于和諧之境地[2]，皆屬于和法范疇?！吨嗅t(yī)內(nèi)科學》中所說的和法，僅取其和解之意，此為狹義之和法；陳師推崇廣義之和法。廣義和法涵蓋諸法并融會貫通，且并不局限于病證，扶正祛邪外更關注陰陽氣血的調(diào)和，“和者，和其不和也”。且陳師發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)八法中缺漏了澀法，應“八法增澀，以統(tǒng)之”。如程鐘齡《醫(yī)學心悟》所言：“有清而和者，有溫而和者，有消而和者，有補而和者，有燥而和者，有潤而和者，有兼表而和者，有兼攻而和者，和之義則一，而和之法變化無窮焉?！?/p>

3 臨診心悟

3.1 調(diào)和陰陽：陰陽不和，百病叢生，營衛(wèi)失和，腠理不固，外邪襲虛，津液外泄，導致一系列疾病產(chǎn)生。《素問·生氣通天論》曰：“凡陰陽之要，陽密乃固，兩者不和，若春無秋，若冬無夏，因而和之，是謂圣度。”《傷寒論》有條文，“病常自汗出者……復發(fā)其汗，榮衛(wèi)和則愈”。陰陽和則百病自調(diào)，故陳師常用桂枝輩、柴胡桂枝輩，《傷寒論翼》中評價桂枝湯“為仲景群方之魁，乃滋陰和陽，調(diào)和營衛(wèi)，解肌發(fā)汗之總方也”。

3.2 平順氣機：升降出入是氣機的基本運動形式，具體體現(xiàn)于各個臟腑的功能活動和臟腑之間的協(xié)調(diào)關系，如肺司呼吸、腎主納氣、心腎相交、脾升胃降等。若氣機阻滯，或運行逆亂，或升降失司，臟腑內(nèi)外就會失去協(xié)調(diào)統(tǒng)一的狀態(tài)，而產(chǎn)生肝氣郁結、胃氣上逆、脾虛氣陷、肺失宣降、心腎不交等諸多病證。如《類經(jīng)·疾病類》所說：“氣之在人，和則為正氣，不和則為邪氣。凡表里虛實，逆順緩急，無不因氣而生，故百病皆生于氣?！睔鈾C調(diào)和，推動、溫煦、防御、固攝及氣化功能都正常，則正氣盛、百病除。陳師自謂“調(diào)氣派”，認為百病當調(diào)之，以平為期?！罢{(diào)氣”之法，自當非止一端，順其病勢，隨證治之，或升或降、或固或泄、或出或入，皆“調(diào)氣”之屬?！罢{(diào)氣”的應用不能局限在個別病證中，而是當廣泛應用于臨床各種病證，所以在中醫(yī)治法之中，皆寓以“調(diào)氣”之意，如解表以透氣、和中以順氣、吐下以暢（降）氣、補益以生氣、消導以散氣等等，擅長通過調(diào)氣治療病證，且臨床療效確切。

在臨診短時間內(nèi)辨證施治需有扎實的中醫(yī)功底和清晰的臨診思路。以頭痛為例，陳師言“頭痛有內(nèi)（傷）外（感）之別”，頭痛日久但見外感之癥仍為外感頭痛，而頭痛初起未見外感癥者也為內(nèi)傷頭痛。施治時要注意用藥為診治手段，當立足所辨之證型，合理運用藥之性味偏性。如臨診常見氣陰兩虛證型，可與補氣藥、滋陰藥，若反以溫燥補陽之劑，恐氣陰更傷。膏滋處方時陳師尤為審慎，因膏之一料藥味多，當補而不壅，滋而不滯，調(diào)理并濟。除卻最基本的辨證施治外，陳師對于溫陽之品的使用十分謹慎，一者“陽常有余，陰常不足”，陳師認為江南地區(qū)陽虛證型并非多見，妄用陽藥易引起陰陽偏勝；二者陽藥效速但易助火食氣，且耗傷氣津。

4 驗案舉隅

4.1 中寒腹痛案：占某某，女性，64 歲。庚子年霜降初診。主訴：進食冷粽后腹痛已匝月，曾至消化科服西藥不效，舌淡紅、苔薄白，脈緩。此中寒腹痛，陽氣不轉，寒為陰邪，其性收引，遂致腹痛。中醫(yī)診斷：腹痛，辨證為中焦虛寒證。以溫中散寒、和胃止痛立法，方予良附丸加味：烏藥、甘松各10g，香附、甘草各12g，吳茱萸3g，延胡索、炒白芍各30g，高良姜、陽春砂各6g。7 劑。后患者未復診，由家屬代訴3劑后腹痛大減，5劑后腹痛已除。

按：脾胃居中土，司運化收納之職，主氣機斡旋。糯米本不易運化，加之冰涼入胃似硬石一塊，影響氣機升降，陽氣凝滯不行，遂腹痛陣陣，日久不愈。良附丸溫中理氣，烏藥、甘松、茱萸溫中散寒，佐以大劑量芍甘湯緩急，延胡索活血行氣止痛。追本溯源，腹痛因寒凝氣滯而起，故取溫陽行氣，爾后寒散氣順，即痛自止。

4.2 虛勞畏冷案：耿某，女性，61 歲。戊戌年小滿初診。主訴：畏寒月余，以背部尤甚，炎熱夏季亦不能受風，需穿長袖衣褲，舌淡、苔薄白，脈細緩。今患者無外感而身寒以背為甚，慮其陽氣衰微，氣機推動無力，溫煦固攝無權，寒氣凝滯，故稍受風則腹背俱寒。中醫(yī)診斷：虛勞，辨證為衛(wèi)陽不足證。以益氣固表、溫經(jīng)散寒立法，方予陽和湯、玉屏風散、麻黃細辛附子湯加味。處方：炙麻黃15g，桂枝、鹿角霜、熟地、白術、防風、仙靈脾、黨參、羌活、白芍各12g，黃芪30g，川芎10g，炙甘草、干姜各6g，北細辛3g，淡附子9g，紅棗20g。7 劑。1 周后復診：藥后體寒減輕明顯，加單衣能進空調(diào)房間。原方去細辛，再進原意。

按：《素問·生氣通天論》曰：“陽氣者，若天與日，失其所，則折壽而不彰?！倍矫}起于小腹內(nèi)胞宮，向后行于腰背正中至尾骶部并沿脊柱上行，為“陽脈之海”，司一身之陽氣。陽氣是人體物質(zhì)代謝和生理功能的原動力。本案患者陽氣虛衰，衛(wèi)外不足，溫煦失職，背部直中，以益氣固表、溫經(jīng)散寒治之，使寒氣消散，陽氣還復。