沈澤鋮 徐新宇 崔 云 劉慶華 方騰鐸 蔣富貴 劉嘉豪 管鵬飛 應(yīng)志康

1 浙江中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院 浙江 杭州 310053

2 寧波市中醫(yī)院 浙江 寧波 315000

良性前列腺增生（BPH）是老年男性的常見疾病，研究報道，50 歲以上的男性患病率為42%，80 歲以上的男性患病率高達80%[1]。其主要臨床表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛、夜尿增多、急迫性尿失禁以及排尿困難和尿潴留等癥狀，嚴重影響到老年男性的身體健康和生活質(zhì)量[2]。中醫(yī)藥對本病的治療效果顯著，具有獨特優(yōu)勢，根據(jù)其癥狀表現(xiàn)可歸為“癃閉”“癥瘕”“精癃”等范疇。導(dǎo)師崔云主任中醫(yī)師系浙江省名中醫(yī)，浙江中醫(yī)藥大學(xué)博士研究生導(dǎo)師，第六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，浙江省中醫(yī)藥學(xué)會男科分會主任委員。行醫(yī)三十余載，擅長診治各類男科疾病，其臨床見解獨到，用藥思路精巧，現(xiàn)將其治療BPH經(jīng)驗整理如下。

1 病因病機探析

1.1 年老腎虛，脾失健運是發(fā)病的內(nèi)在基礎(chǔ)：BPH 患者時值年老，腎精虧損，常有夜尿頻多、尿液分叉、排尿等待等癥狀，故崔師認為腎虛與BPH 的發(fā)生有著密切聯(lián)系。正如《素問·五常政大論》曰：“其病癃閉，邪傷腎也?！薄妒備洝ば”悴煌ā芬嘣疲骸澳I精不足，氣化不利，氣不傳化，膀胱有熱，水道不宣，故小便不通也?！蹦I主水液，與膀胱互為表里，司膀胱之開闔，其氣化功能對水液的代謝起到重要的調(diào)節(jié)作用。水液經(jīng)三焦歸于腎，經(jīng)過腎的氣化，其清者上行至肺，經(jīng)肺的宣發(fā)肅降輸布周身，其濁者下行，由膀胱排出體外。若腎氣虧虛，氣化不利，膀胱開闔失司，可致小便不利。同時崔師認為金水相生，腎開竅于精室，精室上通于肺，精室疾病亦當責之于肺[3]。肺主宣發(fā)肅降，通調(diào)水道，其宣發(fā)可排除體內(nèi)濁氣，其肅降可將體內(nèi)水液下輸，是體內(nèi)水液運行的樞機。

崔師認為，脾屬太陰，性喜溫燥而惡寒濕，居于人體之中，為一身之樞機，水谷精氣化生之源，亦是濕熱瘀濁釀生之源。若脾陽虧虛，一則后天精微生化不足，無以濡潤外腎，腎與膀胱氣化失司，加劇本病的發(fā)生。二則水谷濕郁不化，清者不升，濁者下擾，肺虛無以通調(diào)水道，三焦失利，氣機不暢，使得濁液內(nèi)滯，久而化熱化瘀，引發(fā)小便不利。水液有清濁之分，其清者經(jīng)肺的宣發(fā)布散到體表與臟腑，其濁者通過肺氣的肅降經(jīng)三焦下歸于腎而進入膀胱。若肺氣郁閉，失去通調(diào)水道的作用，則水液的輸布和排泄發(fā)生障礙，濁液下行聚積于膀胱與精室，引發(fā)排尿困難、會陰部墜脹疼痛感等。本病病位雖在精室與膀胱，但和肺、脾、腎三臟關(guān)系密切，其中年老腎虛，脾失健運是發(fā)病的內(nèi)在基礎(chǔ)。

1.2 濕熱蘊結(jié)，瘀濁阻滯是疾病形成的關(guān)鍵：BPH 為慢性疾病，常因脾腎虧損，正氣不足以致濕濁內(nèi)生，久蘊不解，郁而生熱，濁邪與熱相結(jié)，黏滯難化，壅塞三焦，以致決瀆失司，氣機不利，出現(xiàn)尿頻，尿道澀痛、灼熱，口苦口干等濕熱濁毒之象?；蛞蝻嬍称?，傷及脾胃，濕濁內(nèi)生，久而化熱；或因情志內(nèi)傷，肝失疏泄，脾失運化，氣機不利，釀生濕濁，郁久化熱，皆需以清熱化濕利濁為要。BPH 進展到后期，濕熱釀生瘀濁，克伐臟腑經(jīng)絡(luò)，耗氣傷陰，影響氣血的正常運行，導(dǎo)致臟腑組織失去濡養(yǎng)，正氣虧虛無力祛邪，進而又使瘀濁壅塞周身。臨床上在對BPH 患者進行直腸指檢時，往往能觸及增大的前列腺，正是瘀濁癥積的征象，如《景岳全書·雜證謨》所云：“凡汁沫凝聚，旋成癥塊者，皆積之類，其病多在血分，血有形而靜也?！币蚨鴿駸崽N結(jié)，瘀濁阻滯乃本病形成的關(guān)鍵。

2 臨證經(jīng)驗

綜上通過對本病病因病機的分析，崔師認為BPH 雖以脾腎虧虛為本，但濕熱瘀濁之實邪始終存在于疾病發(fā)生的全過程，故扶正祛邪是治療本病的基本大法。確立健脾補腎以治本、清化實邪以治標、宣肺降濁以調(diào)氣機的治療法則，并在長期的臨床實踐中，根據(jù)不同患者的體質(zhì)，詳細審證，靈活用藥。

2.1 健脾補腎以治本：臨床之中，濁邪膠著彌漫，清利難下，不可速攻，醒脾、運脾、健脾之品必不可少，醒脾如佩蘭、藿香、焦六神曲、石菖蒲等；運脾如厚樸、枳實、炒雞內(nèi)金、蒼術(shù)等；健脾如黃芪、茯苓、白術(shù)、生姜、大棗等。常用藥對有黃芪與甘草，黃芪甘溫，補脾肺、升清陽，為補氣要藥；甘草甘平，補脾胃，益中氣。二者相須配伍，益氣升陽，既可增加固尿之力，又可推動水液運行，使水道無瘀阻。且甘草者甘緩也，可緩解會陰部墜脹疼痛?！夺t(yī)林改錯》中亦載有黃芪甘草湯，謂其可治“老年溺尿，玉莖痛如刀割”。白術(shù)與茯苓，白術(shù)甘溫而燥，可崇土燥濕，茯苓甘溫而淡，可滲濕健脾，二藥伍用，一利一補，則脾復(fù)健運而敷化有權(quán)?！峨u峰普濟方》更言二者可治“小便或澀”。又《蘭室秘藏》載“脾胃不足，皆為血瘀”，崔師尊崇其補土當和氣血之旨，當患者因氣血不足出現(xiàn)少腹疼痛，會陰部不適時，常用當歸芍藥散加減治療。崔師常言當歸芍藥散雖為婦科名方，然中醫(yī)的辨證論治是統(tǒng)一的，各科醫(yī)理亦是相通的，不可拘泥[4]。

崔師將六味地黃湯作為基礎(chǔ)補腎方，壯水以分清濁，或加桂枝、附子益火以化氣，或加麥冬、五味子金水相生以復(fù)水液升降，或加知母、黃柏以泄火化濁。常用藥對有，烏藥與益智，烏藥辛溫，可行氣止痛，溫腎散寒；益智辛熱，可溫腎化氣，固精縮尿。二者配伍，一行一固，收散有序，可溫下元、縮小便，亦可緩解會陰部脹痛不適感。狗脊與萆薢，狗脊苦甘溫，可補肝腎，強腰脊，祛風濕。萆薢苦平，可滲利水濕、祛風除痹?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》載：“萆薢為固澀下焦之要藥，能治失溺?！眱烧呦囗毝?，補腎強腰、化濕利濁，可用于治療小便頻數(shù)、點滴不盡的癥狀。同時崔師重視體質(zhì)辨識，認為用方遣藥當隨證變化，如上述藥物多為溫性，有耗氣之弊，不可久服，更不適用于陰虛內(nèi)熱之人。

2.2 清化實邪以治標：崔師認為，本病病程漫長，且易反復(fù)，臨證宜辨明寒熱虛實，選方用藥當主次分明。若濕熱之邪明顯，當以清熱利濕為主，常用葛根芩連湯清熱瀉火、化濕解毒，溫清飲瀉火解毒、養(yǎng)血和營，當歸六黃湯滋陰瀉火、解毒化濕、益氣和血。清熱化濕類中藥，如大黃、虎杖、梔子、苦參、川柏、黃芩等，有較強的抗病原體、消炎的作用，故崔師常用此類藥物治療濕熱濁毒癥狀明顯的BPH患者。慣用藥對有黃芩與大棗，黃芩苦寒，可清熱燥濕化濁，現(xiàn)代實驗研究表明黃芩總苷對大鼠前列腺體的增生和肥大有抑制作用[5]。佐以大棗甘溫緩中，既可補益中氣，又可防止黃芩苦寒太過。滑石甘淡寒，可利尿通淋。車前子甘微寒，可泌別清濁，滲濕止瀉。兩者伍用，輕利濕熱之效增強，可用于治療尿頻、尿痛等癥狀。連翹與天花粉，連翹苦微寒，可瀉火解毒，消癰散結(jié)，利水開癃。天花粉苦微甘，可清熱生津，消腫排膿?，F(xiàn)代有學(xué)者認為前列腺疾病與瘡瘍的病因病機有一定類似性，《外科心法》亦載：“諸痛瘡瘍，皆用心火，故曰癰疽原是火毒生也?！倍呦囗殲橛茫瓤汕逍陌采袢セ鸲?，又可消癰散結(jié)而不傷陰，對于前列腺增生起到緩解與治療效果。

若瘀濁之邪明顯，當以活血化瘀為主?，F(xiàn)代研究表明，活血化瘀類藥物可增加前列腺組織的抗氧化能力，對其具有保護作用。常用藥物有：片姜黃、郁金、川芎、桃仁、牛膝、赤芍、當歸、紅花等。同時崔師認為，前列腺屬“奇恒之腑”，當以通為用，常用當歸貝母苦參丸加減化裁，以期活血通利、除邪散結(jié)[6]。本方出自《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治第二十》：“妊娠小便難，飲食如故，主之。當歸貝母苦參丸方，男子加滑石半兩?！笨芍獙τ谛”悴焕?，本方男女皆可用之。《本草經(jīng)集注》言苦參“主治……癥瘕，積聚……溺有余瀝……”，似為本病專用藥。貝母清熱散結(jié)，開宣肺氣，有提壺揭蓋之意，《本草經(jīng)解》言：“貝母氣平，可以通調(diào)水道，味辛可以散熱結(jié)也?！被实渡褶r(nóng)本草經(jīng)》言其：“主……癃閉，利小便……”當歸祛瘀生新，補血止痛，諸藥合用，共奏活血散結(jié)、逐瘀降濁之功。同時根據(jù)不同患者體質(zhì)，偏于瘀血者，合以桂枝茯苓丸或桃紅四物湯；偏于氣滯者，合以活血方或四逆散；偏于濕熱者，合以大柴胡湯或四妙散；偏于熱毒者，合以清毒散或仙方活命飲。

2.3 宣肺降濁以調(diào)氣機：崔師認為，肺為水上之源，本病當從宣發(fā)肺氣入手，正如《壽世保元》云：“譬如滴水之器，閉其上竅則不瀝，拔之則水通流泄矣?！贝迬煂⒅俗陷摇Ⅺ湺?、桔梗作為常用角藥，其中紫菀苦辛溫潤，長于潤肺下氣，有開肺解郁、宣通精室瘀濁之用。《張氏醫(yī)通》有載：“若寸脈獨大，小便點滴不出者，此金燥不能生水，氣化不及州都，生脈散去五味子，易大劑紫菀，可一服而愈?！陛o以麥冬潤肺養(yǎng)陰，金水相生，桔梗作為舟楫之藥，加強其開泄之力，三藥合用以升為降，起到“提壺揭蓋”之效，以復(fù)水液澄澈。肺為嬌臟，易感外邪，常易耗氣傷陰，崔師常用黨參、黃芪、白術(shù)補肺益氣，北沙參、百合、石斛養(yǎng)陰潤肺，烏梅、五味子收斂肺氣，或以桑葉、梔子、連翹等輕涼宣透之品清泄肺熱。

3 病案舉例

葉某，男，76歲。2020年9月25日初診：患者自訴有前列腺增生病史20余年，初始夜尿頻多，3～5次/晚，伴排尿費力、尿等待、尿后余瀝，予抗炎、抗增生、解痙治療后療效尚可。20 年來癥狀反復(fù)發(fā)作，逐漸加重。診見：患者情緒低落，夜尿5～7次/晚，偶有少腹及會陰不適，無尿痛、尿道灼熱、肉眼血尿，近期體重無明顯增減，納可，寐欠安，大便偏干，舌偏紅、苔黃膩，脈弦滑。彩超示：前列腺增生，殘余尿120ml。診斷：西醫(yī)診斷：前列腺增生。中醫(yī)診斷：癃閉，濕熱下注證。治以清熱利濕化濁、通利散結(jié)，方以當歸貝母苦參丸加減，處方：當歸12g，浙貝母、天花粉、劉寄奴、紫菀、連翹、黃芩各15g，苦參、蒼術(shù)、川牛膝、烏藥、麥冬各10g。14劑，冷水煎煮2次，混勻后分3 次溫服。囑患者放松心情，加強鍛煉。2020 年10月9 日二診：患者訴夜尿3～5 次/晚，尿費力、尿等待較前稍好轉(zhuǎn)，舌紅、苔膩，脈弦滑。前方去連翹、黃芩，加薏苡仁20g，茯苓15g，繼服14 劑，煎服法同前。2020 年10月16日三診：患者訴夜尿1～2次/晚，諸癥好轉(zhuǎn)，胃納一般，舌淡潤、苔少，脈弦。前方去川牛膝、劉寄奴，加紅景天15g，生谷芽、生麥芽各30g，再予14劑鞏固治療。

按：患者年事已高，脾腎陽虛，不能運化水液，加之生活失調(diào)，感受外邪，水熱互結(jié)于下焦，濕熱瘀濁內(nèi)蘊而致前列腺肥大，遷延日久，正氣耗傷，虛實夾雜，病情反復(fù)?；颊呤自\時濕熱瘀濁之象較為明顯，且存在尿潴留，故治療時當先治其標，以當歸貝母苦參丸活血通利、解毒散結(jié)，輔以黃芩、連翹、天花粉清熱散結(jié)化濁，烏藥、劉寄奴、川牛膝活血行氣止痛。其中浙貝、紫菀、麥冬宣肺解郁，可調(diào)暢氣機以通水道，是為點睛之筆。蒼術(shù)苦辛溫，既可健脾化濁，又可防諸藥苦寒太過。二診時患者熱象已減，夜尿次數(shù)明顯減少，唯濕濁困遏下焦，故易薏苡仁、茯苓以健脾化濕去濁。三診前法已效，應(yīng)固本清源，予紅景天健脾益氣，《本草綱目》載其可“祛邪惡氣，補諸不足”。生二芽，和中補益，醒脾化濁。縱觀全方，簡而有要，陰陽相循，標本兼顧，體現(xiàn)了崔師“致中和”的用藥思想[7]。

4 結(jié)語

現(xiàn)代醫(yī)家依據(jù)BPH 的臨床表現(xiàn)，或從腎虛血瘀，或從下焦?jié)駸幔驈姆螝馐?，或從痰凝瘀滯論治本病，施以補腎、化瘀、清熱、祛痰、宣肺、利濕諸法。崔師認為本病的發(fā)生多與先天不足、后天失養(yǎng)、飲食不當、勞逸失度、情志內(nèi)傷等因素有關(guān)，與肺、脾、腎三臟關(guān)系密切，年老腎虛、脾失健運是發(fā)病的內(nèi)在基礎(chǔ)，濕熱蘊結(jié)、瘀濁阻滯是疾病形成的關(guān)鍵，確立健脾補腎以治本、清化實邪以治標、宣肺降濁以調(diào)氣機的治療法則，同時根據(jù)“審癥-診病-辨人（體質(zhì)）-識證”的診治模式選方用藥。崔師臨證謹守病機，又法活機圓，知常達變，治療BPH經(jīng)驗獨到，療效顯著，值得臨床實踐運用。