顧世成 葉寶東

1 浙江中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 浙江 杭州 310053

2 浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院 浙江 杭州 310006

惡性淋巴瘤（ML）是近年來(lái)我國(guó)常見(jiàn)的十大惡性腫瘤之一，目前常用的治療方法以大劑量放化療、靶向治療聯(lián)合自體造血干細(xì)胞移植為主。但仍有多數(shù)患者出現(xiàn)原發(fā)耐藥、遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)或因治療引起的并發(fā)癥導(dǎo)致生活質(zhì)量欠佳。中醫(yī)學(xué)中并無(wú)“淋巴瘤”病名的記載，根據(jù)淋巴瘤的癥狀及病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)，如《醫(yī)宗金鑒·外科心法要訣》于失榮證之下，記載其“生于耳之前后及肩頸。其證初起，狀如痰核，推之不動(dòng)，堅(jiān)硬如石，皮色如常，日漸長(zhǎng)大……形體漸衰，肌肉消瘦，愈潰愈硬，色現(xiàn)紫斑，腐爛浸淫，滲流血水，瘡口開(kāi)大，胬肉高突，形狀翻花”，可歸屬為“痰核”“惡核”“失榮”“石疽”等范疇。結(jié)合疾病的現(xiàn)代認(rèn)識(shí)，諸醫(yī)家認(rèn)為[1]惡性淋巴瘤的發(fā)病部位在“髓”，并將惡性淋巴瘤定名為“惡核病”。中西醫(yī)聯(lián)合治療惡性淋巴瘤經(jīng)過(guò)幾十年的臨床實(shí)踐，療效顯著提高?，F(xiàn)將各醫(yī)家對(duì)于本病辨治特色，結(jié)合本人跟師臨證體會(huì)，總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)探析

惡性淋巴瘤病因病機(jī)較為復(fù)雜，西醫(yī)將其致病因素歸結(jié)于遺傳因素、感染、免疫系統(tǒng)紊亂以及化學(xué)電離輻射接觸等。近代中醫(yī)大家對(duì)本病的認(rèn)識(shí)亦日漸豐富。周郁鴻[2]在臨床實(shí)踐中將淋巴瘤責(zé)之于“痰瘀”，病在肝脾，與肺心腎密切相關(guān)。李達(dá)[3]提出本病主要在于痰毒，治應(yīng)從肝脾入手，運(yùn)用“和血之法”以達(dá)“血和”的目的。王禹堂[4]認(rèn)為淋巴瘤乃頑痰作祟，日久痰毒瘀結(jié)入絡(luò)。陳熠[5]認(rèn)為“神不使”導(dǎo)致臟腑氣機(jī)失調(diào)，邪毒痰核瘀結(jié)致病。除此之外，亦有學(xué)者[6]認(rèn)為本病不外乎虛實(shí)兩端，提出正氣內(nèi)虧，臟腑功能失調(diào)，加之外感邪氣而發(fā)病，其瘀、毒、痰、濕皆為病理產(chǎn)物，脾腎受損是其關(guān)鍵病機(jī)?？偠灾?，本病屬本虛標(biāo)實(shí)，正氣不足之為本，痰、瘀、毒內(nèi)結(jié)而為標(biāo)。發(fā)病常與脾腎功能失調(diào)有關(guān)，又涉及肝、肺、三焦。其中痰瘀貫穿于病程發(fā)展的始終。先天不足、情志失調(diào)以及外感六淫邪毒侵襲等為主要致病因素。邪毒盛而客于經(jīng)脈或正氣虛而無(wú)力驅(qū)邪；脾虛則中焦運(yùn)化失常；腎陽(yáng)不足則水液氣化不利；肝主疏泄，肝氣郁結(jié)則氣滯不通；肺失宣發(fā)肅降，不能通調(diào)水道，水液運(yùn)行停滯三焦；所謂“陽(yáng)化氣而陰成形”，臟腑氣血功能紊亂，水停成痰，日久瘀結(jié)，而生積聚。痰、瘀既為病理產(chǎn)物，又可轉(zhuǎn)化為致病因素，是疾病發(fā)展及預(yù)后轉(zhuǎn)歸的核心要素。

2 辨證論治，明確治則治法

根據(jù)文獻(xiàn)研究結(jié)果并結(jié)合臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，淋巴瘤主要可以分為6個(gè)常見(jiàn)證型?？偟闹委熢瓌t：扶正驅(qū)邪，調(diào)和臟腑平衡。解毒化痰可貫穿于疾病治療的始末。

2.1 寒痰凝滯證：頸部、腋下、腹股溝等多處淺表淋巴結(jié)腫大，堅(jiān)硬如石，局部不熱，多伴見(jiàn)形寒肢冷，筋脈拘急，舌淡苔白膩，脈滑緊。臨證多以陽(yáng)和湯加減溫化寒痰，軟堅(jiān)散結(jié)。亦可予二陳湯加減，取其“治痰先治氣，氣順則痰消”之意[2]。

2.2 痰熱蘊(yùn)結(jié)證：痰核腫大處皮膚捫之發(fā)熱，口苦煩悶，大便干結(jié)，小便黃赤，舌紅絳、苔黃膩，脈滑數(shù)。此型多為外感熱毒邪氣，或是放化療后陰傷血燥，痰、熱、毒互結(jié)為患。常用石菖蒲、瓜蔞、膽南星、海藻、昆布等化痰散結(jié)，茵陳合三黃清瀉三焦?jié)駸?，佐以調(diào)和脾胃，所謂痰消則熱邪自散。

2.3 痰瘀互結(jié)證：全身各處痰核腫大堅(jiān)硬，伴有疼痛，納差腹脹，皮膚瘀斑，舌質(zhì)黯或紫絳，或有瘀斑、舌苔白膩，脈沉弦或澀。治療此型周郁鴻從活血化瘀、軟堅(jiān)化結(jié)著手，方用鱉甲煎丸加減治療[2]。臨床也有以自擬方（貓爪草、夏枯草、生牡蠣、僵蠶、赤芍、雞血藤、丹參、紅花、莪術(shù)、郁金、川楝子、炙鱉甲、玄參、山楂）隨證加減治療而取得良效者[7]。

2.4 肝腎陰虛證：消瘦，時(shí)有潮熱盜汗，口眼干澀，五心煩熱，還可能伴有腰酸膝軟、頭重腳輕、兩脅作痛等癥狀，舌紅少苔或無(wú)苔，脈沉細(xì)。此時(shí)多由于病程日久，邪毒內(nèi)侵，與痰結(jié)聚，痰熱傷及陰液。有研究認(rèn)為此期應(yīng)在滋陰降火的同時(shí)，疏肝化痰散結(jié)，方用消瘰丸合加味四物湯加減[8]。

2.5 氣血兩虧證：面色萎黃無(wú)華，心悸氣短，乏力倦怠，時(shí)而自汗出，舌淡苔薄白，脈細(xì)弱。此證主要以補(bǔ)益氣血，扶正散結(jié)為基本治法。孫桂芝[9]擬方如下：黃芪、當(dāng)歸、炒白術(shù)、太子參、熟地、土茯苓、芍藥、浙貝、肉桂、鱉甲、半枝蓮、炮山甲、生龍骨、生牡蠣、炙甘草。亦可選用香貝養(yǎng)榮湯加減[10]，全方寓攻于補(bǔ)，健脾運(yùn)，促生化，消痰瘀。

2.6 正虛邪戀證：淋巴結(jié)腫大較前已有消退，質(zhì)硬不甚，兼見(jiàn)面色無(wú)華，形體瘦削，倦怠乏力，心悸氣短，或有自汗盜汗，舌質(zhì)淡黯、苔少或滑，脈弱或細(xì)。此證多見(jiàn)于放化療后期，常選用八珍湯合化積丸加減治療，以求養(yǎng)血益氣、行滯化積。還可治以四君子湯加減。

3 分期論治，結(jié)合個(gè)體化治療

3.1 放化療前期：針對(duì)不同時(shí)期，應(yīng)分清扶正與解毒的主次關(guān)系，以達(dá)事半功倍之效。此期患者未經(jīng)放化療，雖有正虛，但是以邪實(shí)為主。故攻邪之時(shí)佐以扶正，也為后續(xù)的放化療做準(zhǔn)備。

3.2 放化療間期：傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為化療是一種藥毒。此階段應(yīng)注重化療對(duì)機(jī)體產(chǎn)生的影響，在辨證論治的基礎(chǔ)上，結(jié)合患者出現(xiàn)不同程度的不良反應(yīng)，增減藥味，對(duì)癥治療，最大程度地降低機(jī)體的損傷，有助于順利完成化療。如在此期間有食欲不佳者，可加用神曲、麥芽、雞內(nèi)金等健脾消食；腹瀉者加用石榴皮、芡實(shí)、黃連等清熱澀腸；便秘者，加青黛、火麻仁、望江南效果佳；而白鮮皮、地膚子可改善皮膚瘙癢的癥狀；若白細(xì)胞、血小板等一系或多系血細(xì)胞減少，可以三子補(bǔ)血湯益氣補(bǔ)血；如肝功能異常，可合半夏瀉心湯或小柴胡湯加減。

3.3 放化療后期：此階段主要針對(duì)放化療后證候的變化調(diào)整用藥，以及防治腫瘤的復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移。沈一平[11]認(rèn)為此時(shí)癌毒已消大半，疾病有所緩解，但是人體正氣尚未復(fù)，加之化療藥物藥效峻猛，多易耗氣傷津，故出現(xiàn)氣陰兩虛之象，可以益氣養(yǎng)陰法為主要治法，投以太子參、熟地、黃精、枸杞子、女貞子等。李達(dá)[3]認(rèn)為患者反復(fù)化療之后易損傷脾胃，先后天資生無(wú)力，即使腫瘤緩解，亦難清除微小殘留病灶，成為復(fù)發(fā)的根源。故此時(shí)應(yīng)溫腎暖脾，培元固本。

4 病案舉隅

患者曹某某，女性，68 歲。因“乏力伴腰酸1 月余”于2019 年12 月2 日首次就診于我院，骨髓常規(guī)發(fā)現(xiàn)淋巴細(xì)胞異常增生約占72.0%，以成熟淋巴細(xì)胞增生為主。骨髓穿刺見(jiàn)異型淋巴樣細(xì)胞增生，結(jié)合免疫組化考慮B 細(xì)胞淋巴瘤侵犯骨髓可能。PET-CT 顯示：全身多發(fā)淋巴結(jié)腫大伴代謝增高，所見(jiàn)骨髓彌漫性代謝明顯增高，考慮淋巴瘤可能。“右腋下”淋巴結(jié)穿刺活檢提示小B細(xì)胞淋巴瘤（低級(jí)別）。綜上檢查診斷為“小B細(xì)胞淋巴瘤”。分別于2019年12月25日，2020年2月4日，2020年3月10日起行R2方案治療（美羅華600mg d0，來(lái)那度胺10mg qn d1～21），因美羅華輸注后反復(fù)高熱，伴有乏力、納差，且化療效果不佳，患者拒絕再行化療，遂求中醫(yī)中藥治療。2020 年5 月12 日診見(jiàn)：身形消瘦，面色晦黯，神倦乏力，語(yǔ)聲低微，胃納不佳，夜寐欠安，舌紅、苔少，脈沉細(xì)?？紤]患者行3周期化療，久病消耗加之藥毒傷身，正氣已傷大半而余毒未盡。故中醫(yī)診斷為惡核?。赫撔皯伲瑲怅巸蓚?。治宜扶正驅(qū)邪，益氣養(yǎng)陰。擬方如下：北沙參、當(dāng)歸、蛇舌草各20g，熟地、生地、補(bǔ)骨脂、黃芪、鱉甲各15g，麥冬、炒白術(shù)、炒棗仁、首烏藤、百合各12g，五味子10g，茯苓、青蒿、郁金各9g，陳皮8g，甘草3g。14 劑，水煎服，每日1 劑，每日2 次。藥后自訴乏力氣短減輕，精神狀態(tài)較前好轉(zhuǎn)，但有牙齦腫痛伴晨起齒衄，望其舌黯紅、少苔，診其脈沉細(xì)數(shù)。遂去補(bǔ)骨脂、甘草，加淡竹葉3g，川石斛12g，龍骨、牡蠣各15g，仙鶴草20g。連續(xù)服用14 劑，其后以上方加減服藥3 月余，諸癥明顯減輕。