浙江省立同德醫(yī)院 浙江 杭州 310012

“雙心醫(yī)學(xué)”最早在我國由著名心血管專家胡大一所倡導(dǎo)[1]，強(qiáng)調(diào)在臨床診療過程中要同時注重患者的心臟、心血管疾病和精神心理障礙，治療多采用治療心臟、心血管疾病方法聯(lián)合抗焦慮、抗抑郁藥物、改善睡眠藥物，聯(lián)合認(rèn)知行為療法、森田療法等心理治療，但存在藥物不良反應(yīng)多、藥物間相互作用、上述方法效果欠佳等問題[2-3]，中醫(yī)藥在治療“雙心”疾病發(fā)揮其特色，為患者減輕痛苦。

筆者基于心與脾的關(guān)系：心藏神，在志為喜；脾藏意，在志為思。心“為臟腑之主，而總統(tǒng)魂魄，并賅意志……思動于心則脾應(yīng)”（《類經(jīng)·臟象類》）。五臟藏神，心為主導(dǎo)。人身以氣血為本，精神為用。血?dú)庹撸碇?。心生血而主血脈，脾胃為氣血生化之源，生血而又統(tǒng)血。血為水谷之精氣，總統(tǒng)于心而生化于脾。血之與氣，一陰一陽，兩相維系，氣能生血，血能化氣，氣非血不和，血非氣不運(yùn)。氣血沖和，陰平陽秘，脾氣健旺，化源充足，氣充血盈，充養(yǎng)心神，則心有所主。心血運(yùn)于脾，心神統(tǒng)于脾，心火生脾土，脾強(qiáng)則能主運(yùn)化，而生血統(tǒng)血。因此，心與脾常相互影響，形成水谷不運(yùn)化和心神不安等，故心系疾病可從脾論治。由此鑒于脾“主升”和“喜燥惡濕”的特性，提出“溫補(bǔ)脾陽”“健脾升清”“清脾祛濕”法從脾治此病，效果較好，今結(jié)合醫(yī)案介紹如下。

1 溫補(bǔ)脾陽法

患者陸某某，女性，70歲。因“心臟起搏器植入術(shù)后感覺異常3月”住院治療。患者10余年前因“反復(fù)胸悶氣促、活動耐量下降”在我院心血管科診斷為“擴(kuò)張性心肌病”，2018年5月29日因“暈厥1次”住院期間予以行“經(jīng)皮CRTD埋藏式起搏器植入術(shù)”，植入敦力脈沖發(fā)生器DTBC2QQ，起搏方式為DDD。術(shù)后3月來患者自覺左側(cè)植入部位周圍麻木不適，伴上腹脹，下腹部有灼熱的氣從下至上漫布至全胸，1天發(fā)作4～5次，嚴(yán)重影響生活，2018年8月收住我科。入院查體未見明顯異常，起搏器植入處皮膚愈合佳，無明顯紅腫，起搏器功能檢查未見明顯異常。中醫(yī)四診：患者腹脹明顯，平素畏寒，擔(dān)心自己發(fā)病暈厥，偶有腹部灼熱氣感從下至上，逐漸彌漫至胸部，胸部及以上發(fā)冷，遂覺胸悶，當(dāng)時即有煩躁不安、乏力感，胃納一般，便秘明顯，大便難解，質(zhì)尚軟，小便清長，無四肢浮腫，入睡困難，舌胖大有瘀點(diǎn)、苔白膩，脈緊、結(jié)代。入院查漢密爾頓焦慮量表（HAMA）18分，入院診斷：西醫(yī)診斷：①擴(kuò)張性心肌病，心律失常，CRTD植入術(shù)后；②焦慮障礙。中醫(yī)診斷：奔豚氣，中陽不足證。入院后予以溫陽理氣，方選理中湯合桂枝茯苓甘草大棗湯加減：黨參15g，炒白術(shù)、茯苓各12g，桂枝、大棗、干姜、炙甘草、雞血藤、川芎各9g，法半夏、陳皮各6g。并予以暗示治療、認(rèn)知行為治療。2周后患者腹脹有所緩解，下腹至上腹灼熱感較前發(fā)作次數(shù)減少，偶有1天1次或2天1次，夜間入睡改善。1月后患者胸口麻木、腹脹、氣上沖、睡眠均較強(qiáng)明顯改善，予好轉(zhuǎn)出院。出院后長期隨訪，自訴同出院時狀態(tài)，1月內(nèi)上述腹部不適感情況發(fā)作小于5次，睡眠及胃納可，不影響生活。

按：本例患者基礎(chǔ)為心肌病、起搏器植入術(shù)后，患者術(shù)后有明顯的心肌疾病難以解釋的軀體癥狀，伴有明顯的情緒、睡眠習(xí)慣變化，綜合考慮為焦慮障礙表現(xiàn)的軀體化癥狀?；颊唛L期患心肌疾病，脾失心陽溫煦，脾陽不足、氣機(jī)調(diào)暢失常致氣逆而上，則畏寒、乏力；致水停中下焦，故氣上沖胸；脾陽不足運(yùn)化失常則腹脹、胃納一般；推動乏力則血行不暢，舌有瘀斑。大便難解但又質(zhì)軟不堅，舌胖大、苔白膩，脈緊結(jié)代均為脾陽不足之證。本案從脾論治予以溫陽理氣，其中桂枝、干姜溫通脾陽，黨參補(bǔ)益脾氣，炒白術(shù)、茯苓健脾滲濕，陳皮、法半夏理氣化痰，雞血藤、川芎行氣活血，炙甘草調(diào)和諸藥且能通陽復(fù)脈，使得脾陽得運(yùn)，氣血通暢，“土強(qiáng)自可制水，陽建則能御陰”而平奔豚之病。諸藥合用，共奏溫陽理氣之功。

2 健脾升清法

患者陳某某，女性，60歲。因“反復(fù)頭暈頭脹10余年，再發(fā)2周”住院治療?；颊呒韧\斷“高血壓病”10余年，最高收縮壓達(dá)200mmHg，目前長期服用“硝苯地平控釋片30mg Qd、培哚普利吲達(dá)帕胺片4mg/1.25mg Qd、美托洛爾緩釋片 47.5mg Qd”，血壓控制欠佳，忽高忽低。患者平素易緊張，既往“睡眠障礙”多年，曾長期服用助眠藥，約半年前因“頭暈、眠差”在我院門診診斷為“焦慮障礙”，曾服用奧氮平、唑吡坦、右佐匹克隆、帕羅西汀等治療，效果欠佳，后一直門診復(fù)診，目前服用“鹽酸舍曲林片150mg、米氮平片15mg、氯硝西泮1mg”。入院查體：血壓：165/88mmHg,其余查體未見明顯異常，頭顱磁共振、24h動態(tài)心電圖、心臟超聲、甲狀腺功能等未見明顯異常，HAMA：23分。中醫(yī)四診：患者反復(fù)頭暈、乏力、昏昏沉沉，伴耳悶、眠差、納差，常覺喉中有堵塞感，夜間入睡困難，睡后易醒，夜間睡眠時間三四小時，舌胖大有齒痕、苔白膩，脈細(xì)。入院診斷：西醫(yī)診斷：①原發(fā)性高血壓3級，極高危；②焦慮障礙；③睡眠障礙。中醫(yī)診斷：眩暈病，脾胃虛弱、清陽不升證。予以補(bǔ)益脾氣以升清陽，方選益氣聰明湯加減：黃芪25g，白芍、黨參、葛根各 15g，蔓荊子、黃柏各 10g，炒白術(shù)、茯苓各12g，升麻、法半夏、甘草各6g，厚樸、大棗各9g，仙鶴草30g。7劑，水煎分2次溫服。同時監(jiān)測血壓，患者入院3天后血壓趨于穩(wěn)定，偶有血壓相對偏低，收縮壓105～110mmHg，予以降壓藥減量，停用硝苯地平控釋片。7劑藥后患者頭昏沉感、耳悶有明顯緩解，血壓控制佳，睡眠稍有改善，仍有入睡困難，睡后易醒好轉(zhuǎn)，HAMA復(fù)測12分，予以出院。1周后隨訪，患者病情穩(wěn)定，睡眠改善明顯，睡眠時間延長至6小時，喉中堵塞感亦改善。

按：本例患者基礎(chǔ)有心血管疾病——高血壓病多年，平素多種降壓藥聯(lián)用控制欠佳，血壓波動大。結(jié)合其焦慮癥、睡眠障礙病史，患者老年女性，平素思慮較多耗傷脾氣、脾胃虛弱運(yùn)化失常則清陽不升，清竅失養(yǎng)則頭暈、昏沉、耳悶、喉中堵塞感，脾胃虛弱則乏力。故予以從脾論治，法以健脾升清，其中黃芪、黨參、仙鶴草、大棗、甘草予以益氣補(bǔ)中，茯苓、白術(shù)健脾滲濕，法半夏燥濕化痰，升麻、葛根、蔓荊子升清舉陷，厚樸下氣除滿，使脾胃升降有序，水谷精微得以榮養(yǎng)全身。

3 清脾祛濕法

患者吳某某，男性，75歲。因“反復(fù)胸悶氣促伴雙下肢浮腫10余年，再發(fā)伴四肢末端麻木1周”入院?；颊叩脑\斷為“冠狀動脈粥樣硬化心臟病，慢性心力衰竭，心功能Ⅱ級”，長期服用倍他樂克緩釋片47.5mg Qd、沙庫巴曲纈沙坦鈉片100mg Bid，氯吡格雷片50mg Qd，阿托伐他汀鈣片20mg Qn。近10年來仍反復(fù)覺胸悶氣促，患者近1周前受涼后再發(fā)胸悶氣促，在平地活動后加重，雙下肢中度浮腫，伴四肢末端麻木明顯，自覺心悸，心情差，興趣索然，不愿活動，偶有煩躁不安，煩躁時麻木感加重，胃納差，腹脹不適，夜間睡眠較差，入睡困難。入院查體：血壓：110/78mmHg，神志清，雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕啰音，心率：82次/分，律齊，雙下肢中度凹陷性浮腫。輔助檢查：腦鈉肽（BNP）：150pg/ml，血?dú)夥治觯簻囟燃m正后氧分壓100mmHg，溫度糾正后二氧化碳分壓30mmHg，K+：3.3mmol/L。HAMA：23分，漢密爾頓抑郁量表（HAMD）：15分。中醫(yī)四診：患者雙下肢浮腫，伴胸悶氣促、乏力、煩躁不安、納差、口干、腹脹、眠差，四肢端麻木，舌尖紅、苔白膩，脈弦。入院診斷：西醫(yī)診斷：①冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，慢性心力衰竭，心功能Ⅲ級；②焦慮狀態(tài)；③抑郁狀態(tài)；④過度換氣綜合征。中醫(yī)診斷：水腫病，濕熱困脾證。予以利尿、維持水電平衡對癥支持治療，雙下肢浮腫明顯改善后患者仍有明顯指端麻木、口干、乏力明顯，心情差、焦慮、不愿活動、煩躁、胃納差、腹脹、睡眠差等，予以清脾祛濕，三仁湯加減：藿香、淡竹葉、厚樸花、通草各6g，滑石18g，白蔻仁（后下）5g，生薏苡仁15g。7劑，水煎分2次溫服。患者服藥3劑后自覺腹脹、胃納差、肢端麻木有所改善，7劑后煩躁不安減輕，乏力好轉(zhuǎn)，心情好轉(zhuǎn)。出院時復(fù)測HAMA：13分，HAMD：11分。

按：本例患者基礎(chǔ)心臟疾病慢性心力衰竭，本次發(fā)病伴有明顯的情緒改變。患者本次受涼后發(fā)病，薛生白言“太陰內(nèi)傷，濕飲停聚，客邪再至，內(nèi)外相引，故病濕熱”，濕困脾而致脾運(yùn)化失常，水谷精微不化則水腫、腹脹、納差、乏力明顯，氣血運(yùn)行不暢則肢端不榮而麻木，濕邪郁而化熱，則口干、煩躁、夜寐不安。舌尖紅、苔白膩均為濕熱困脾之證，且濕重于熱。予以三仁湯加減，白豆蔻、生薏苡仁配伍滑石、淡竹葉于化氣利濕，藿香芳香化濕，厚樸花除脹行氣，通草祛濕利水，濕熱之邪去除則脾氣得運(yùn)，脾陽得升。