蔣鴿 章勤（指導(dǎo)）

浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬廣興醫(yī)院 浙江 杭州 310007

異常子宮出血（AUB）[1]是指女性月經(jīng)周期、頻率、經(jīng)期長度及經(jīng)期出血量發(fā)生改變，規(guī)律遭到破壞，源自于子宮腔的異常子宮出血。排卵障礙型異常子宮出血為臨床多發(fā)病及常見病，影響女性身心健康。吾師章勤主任中醫(yī)師系浙江省名中醫(yī)、全國第二批名老中醫(yī)何少山的學(xué)術(shù)繼承人、全國第六批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，從事中醫(yī)婦科臨床工作30余年，對排卵障礙性子宮出血的診治具有獨(dú)到見解，現(xiàn)擇案總結(jié)介紹，以饗同道。

1 育齡期出血案

李某某，25歲。2018年9月19日初診：患者因“持續(xù)陰道出血十余日”就診，末次月經(jīng)2018年8月20日，至就診時持續(xù)出血淋漓不盡，色淡紅，量稍少于正常經(jīng)量，舌淡邊有齒痕、苔白，脈細(xì)?；颊咴V乏力明顯，夜不安，不思飲食，便溏?；颊哂?月11日行陰道B超提示子宮內(nèi)膜厚1.59cm，9月13日于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診予黃體酮針5日，當(dāng)日量稍有減少，次日量復(fù)多，9月14日復(fù)查陰道B超，提示內(nèi)膜厚約1.2cm。處方：黃芪30g，紅藤、馬齒莧各20g，當(dāng)歸炭、川斷、桑寄生、龜版、藕節(jié)各15g，生地黃炭12g，炒白芍、狗脊、臭椿皮、烏賊骨、炒蒲黃各10g，重樓、茜草炭各6g，甘草、陳皮各5g，三七粉3g。7劑。日1劑，分兩次服。2018年10月13日二診：患者面色較前改善，問及訴腰酸好轉(zhuǎn)明顯，末次月經(jīng)10月13日，經(jīng)量多，可見少許血塊。處方：菟絲子20g，黃芪、肉蓯蓉、覆盆子各15g，當(dāng)歸炭、炒白芍、香附、制玉竹、川斷、狗脊、旱蓮草、女貞子各10g，山茱萸9g，郁金6g，甘草、陳皮、紫蘇梗各5g。14劑。日1劑，分兩次服。2018年10月31日三診：患者訴經(jīng)間期無出血，予前方出入，崩漏止。

按：此案屬脾腎不足，辨證關(guān)鍵在于出血量較既往經(jīng)量少，色淡，伴有腰酸，短氣乏力，結(jié)合病情應(yīng)治以補(bǔ)虛塞流，引血?dú)w經(jīng)。初診患者出血日久未止，前醫(yī)視其內(nèi)膜偏厚予以黃體酮撤血，但療程不足，增生的內(nèi)膜無法充分轉(zhuǎn)化為分泌期，瘀留胞宮，易致崩漏交替，急則治標(biāo)，予黃芪益氣升提澀血，菟絲子、桑寄生、龜版、川斷等滋腎填精，在益氣補(bǔ)腎的基礎(chǔ)上加三七、蒲黃化瘀止血，漏下日久予烏賊骨、茜草炭、藕節(jié)等收斂止血，紅藤、馬齒莧及重樓清熱解毒防瘀而化熱。辨證準(zhǔn)確，故而見效頗快，復(fù)診時以調(diào)經(jīng)治本為主，稍佐二至丸補(bǔ)益肝腎，滋陰涼血，以防病情反復(fù)，患者后再次復(fù)診，正常歸經(jīng)，未見崩漏。

2 青春期功血案

徐某某，12歲。2019年5月28日初診：患者因“月經(jīng)一月兩行”前來就診?；颊呷ツ?月初潮，平素周期不規(guī)則，末次月經(jīng)5月25日，前次月經(jīng)5月4日，量多無痛經(jīng)，素有鼻炎，乏力易困，易心煩意亂，經(jīng)常失眠，舌黯、苔少。處方：菟絲子20g，當(dāng)歸炭、蜜黃芪、肉蓯蓉、黨參、太子參各15g，炒白芍、仙靈脾、澤蘭、旱蓮草、酒女貞子、川斷、天冬、炒白術(shù)各10g，山茱萸9g，陳皮、蘇梗、防風(fēng)各6g。14劑。日1劑，分兩次服。2019年6月10日二診：患者訴末次月經(jīng)6月6日，月經(jīng)半月一行，量較前相仿，色鮮紅，胃脘不適，見腰酸，疲倦明顯，時常走神。處方：菟絲子20g，當(dāng)歸、黃芪、龜版各15g，生地黃炭12g，炒白芍、旱蓮草、女貞子、川斷、紫蘇梗、山藥、烏賊骨各10g，阿膠珠、山茱萸各9g，陳皮、茜草炭各6g，甘草5g，砂仁3g。7劑。日1劑，分兩次服。2019年7月1日三診：月經(jīng)尚未來潮，服藥后胃脘不適明顯緩解，納便皆可。處方：菟絲子20g，當(dāng)歸、肉蓯蓉、雞血藤、山藥各15g，炒白芍、仙靈脾、澤蘭、川斷、白術(shù)、川芎、路路通、丹參各10g，月季花9g，陳皮、蘇梗各6g。7劑。日1劑，分兩次服。再復(fù)診時患者訴月經(jīng)7月4日來潮，量色正常。至此，崩漏止。

按：《圣濟(jì)總錄》謂“應(yīng)至而未至，未至而先至，或斷或續(xù)，或多或少，血色有異，是月水不調(diào)之證也”。崩漏多見于青春期及圍絕經(jīng)期女性，患者初潮未久，且經(jīng)期紊亂，病機(jī)主要為腎陰未固，陰虛內(nèi)熱，血海受擾，病位在下焦，血去過多，氣隨血脫，故治以滋養(yǎng)肝腎，固氣攝血。一診處方可見四物湯做底方，予當(dāng)歸及生地黃炭制略作止血之功，當(dāng)歸養(yǎng)血補(bǔ)血，白芍養(yǎng)血調(diào)經(jīng)，黃芪益氣，仙靈脾、肉蓯蓉、菟絲子、山茱萸滋補(bǔ)腎氣，不燥不滯，溫柔平補(bǔ)，澤蘭活血調(diào)經(jīng)，川斷、旱蓮草、女貞子同補(bǔ)肝腎，清熱養(yǎng)陰見長，天冬養(yǎng)陰潤燥，又兼顧鼻炎，清肺生津。白術(shù)、山藥健脾，黨參、太子參益氣，健脾則旺生氣之源，益氣則可固攝外溢之血，處方補(bǔ)益肝腎為重，理氣生氣為要。患者就診時出血數(shù)日，量多如月經(jīng)時下，詢問病史后患者家屬提及患者月事多提前，故此方未見止血藥，而用以益氣理氣，澄源塞流并駕齊驅(qū)。復(fù)診半月后患者訴月經(jīng)凈后復(fù)流，患者年紀(jì)較輕，腎氣虧虛未可即由一方之力便補(bǔ)足。一分血下便有一分陰虧，一分陰虧便生一分血熱，故予烏賊骨、茜草炭、阿膠珠急止崩血，女貞子、旱蓮草清熱止血，龜版滋陰潛陽，益腎養(yǎng)血，另復(fù)用補(bǔ)腎益氣藥鞏固前效，再診便見成效。

3 圍絕經(jīng)期功血案

章某某，47歲。2019年5月23日初診?；颊咭颉敖?jīng)期延長10余日”就診，訴末次月經(jīng)4月26日，量多難止，色紅，淋漓不盡，5月16日方停，5月18日經(jīng)超聲查內(nèi)膜厚1.0cm，既往月經(jīng)周期尚準(zhǔn)，近日乏力明顯，小腹綿綿作痛，舌淡紅、苔薄，脈細(xì)。處方：黃芪30g，大血藤、馬齒莧、煅牡蠣各20g，當(dāng)歸炭、川斷、桑寄生、藕節(jié)各15g，炒白芍、狗脊、旱蓮草、烏賊骨、炒蒲黃各10g，茜草炭6g，甘草片5g，三七粉3g。7劑。日1劑，分兩次服。2019年6月19日二診：患者末次月經(jīng)始于6月8日，于6月15日結(jié)束，7日凈，經(jīng)量可，色紅未見明顯血塊，經(jīng)間期未見出血，精神佳。輔助檢查結(jié)果抗繆勒管激素（AMH）：0.6。處方：葛根 30g，菟絲子20g，當(dāng)歸、肉蓯蓉各15g，炒白芍、香附、仙靈脾、旱蓮草、女貞子、玉竹、天冬、川斷、狗脊各10g，山茱萸9g，郁金、陳皮各6g，甘草、綠梅花各5g。14劑。日1劑，分兩次服。2019年7月17日三診：患者訴按時服藥，末次月經(jīng)7月10日，帶下量少，未見經(jīng)間期出血，月經(jīng)周期準(zhǔn)確，予前方出入，崩漏止。

按：患者年近七七，腎氣已虛，命門火衰，經(jīng)久不愈，真陰日虧，陽氣不化，脾陽失煦，沖任不固，固攝無法，故見崩漏?；颊呓?jīng)血非時而下淋漓不盡，久崩之后患者面色無華，應(yīng)投收斂之品，急塞其流?！胺矉D人女子，初得崩中暴下之病者，宜用止血之劑，乃急則治其標(biāo)也?！庇谑钦聨熡韫虥_湯加減對應(yīng)，方中黃芪甘溫益氣，振奮脾陽，以充脾胃生化之源，有形之血不能速生，無形之氣所當(dāng)急固，馬齒莧、茜草炭、涼血止血，桑寄生、川斷、狗脊補(bǔ)益肝腎，烏賊骨、藕節(jié)、煅牡蠣收斂止血，三七補(bǔ)血第一，為中藥之珍貴者?；颊咝「闺[痛，痛因血瘀而疼作，血因敷散而血止，予三七、蒲黃活血止血。章師以為，人為陰陽，動靜制宜，若全數(shù)用以收斂止血藥則血瘀不通，舊血不去則新血不生，不見生機(jī)；若全數(shù)投以活血藥則血去熱生，五臟不振，無以生化氣血，則見衰敗。故止血益氣為重，清涼活血為輔。崩漏宜分期論治：“治有三法，初止血，次清熱，后補(bǔ)其虛，未有不痊者?！惫驶颊叨\即投補(bǔ)益肝腎之劑，稍佐止血之藥，則見療效顯著。

4 結(jié)語

排卵障礙型子宮出血相當(dāng)于中醫(yī)學(xué)“崩漏”范疇?！夺t(yī)宗金鑒·婦科心法要訣》曰：“婦人經(jīng)行之后，淋漓不止，名曰經(jīng)漏；經(jīng)血突然大下不止，名曰經(jīng)崩?！薄稘?jì)生方》明確指出：“崩漏一病，本系一證，輕者謂之漏下，甚者謂之崩中。”故章勤教授認(rèn)為，崩中及漏下可認(rèn)為是同一疾病發(fā)展過程中不同的癥候表現(xiàn)，臨床病人就診主訴多為短期或長期的經(jīng)期、經(jīng)量、頻率異常，包括月經(jīng)延長、經(jīng)間期出血、月經(jīng)過多等非經(jīng)期不規(guī)則出血，表現(xiàn)有崩有漏，病情有急有緩，二者可表現(xiàn)為相互轉(zhuǎn)化，也可互為因果，若不及時診治，可為患者帶來身心上嚴(yán)重的后果。“治病必求于本”“急則治其標(biāo)，緩則治其本”，故章師在臨床上謹(jǐn)慎分析崩漏形成的不同病因病機(jī)，分別采取遏流、塞流、暢流[2]三大治療原則，又將崩漏的證型分為血熱、虛寒、氣虛、血瘀四個證型，即血熱沸騰、沖任虛寒、中虛堤決、胞絡(luò)瘀滯等，建立熱者清之，寒者溫之，虛者補(bǔ)之，瘀者消之四種治法。目前排卵障礙型異常子宮出血患者于臨床較為多見，章師認(rèn)為治療上可分為出血期及血止期兩部分分階段治療。出血期應(yīng)盡快止血并糾正貧血，防止陰道內(nèi)環(huán)境改變，血止期著眼于調(diào)整鞏固規(guī)律周期，固本善后，通過建立正常的周期，防止AUB復(fù)發(fā)。這一過程往往伴隨著多次復(fù)診，在診治過程中還需密切關(guān)注子宮內(nèi)膜情況及生殖激素的改變，及時調(diào)整用藥以達(dá)到快速止血固本的療效。章師因證下藥，顧全大局，動靜結(jié)合，收放自如，用藥恰到好處，事半功倍，從而在治療排卵障礙型子宮出血上取得了良好的療效，值得臨床借鑒。