江 洋，馮高飛，黃金蘭，劉傳波，胡凱文，王 芬，衛(wèi) 月

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)深圳醫(yī)院，廣東 深圳 518000；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院，北京 100078）

腫瘤綠色治療是一種“低損傷，可持續(xù)”的惡性腫瘤治療體系，開放性的納入了包括：微創(chuàng)手術(shù)，中醫(yī)中藥治療，低劑量放化療，生物免疫治療等各種“微創(chuàng)、無創(chuàng)”的治療手段，以提高患者生存質(zhì)量，延長患者的有效生存期[1]。治療上以中醫(yī)寒熱陰陽辨證為主軸，采取局部與全身相結(jié)合，內(nèi)治與外治相結(jié)合的方法對腫瘤患者制定個體化治療方案[2]。“箍圍藥”作為中醫(yī)外治法的組成部分之一，具有直達(dá)病所，快速改善臨床癥狀的特點，臨床操作上，將中藥制成藥糊，通過現(xiàn)代影像學(xué)技術(shù)如超聲、CT 等，箍圍在腫瘤邊緣的體表定位上，通過藥物滲透作用抑制惡性腫瘤向外擴(kuò)展，同時再以開腠發(fā)汗，散結(jié)消腫藥促進(jìn)其趨向未經(jīng)“箍圍藥”覆蓋的體表皮膚區(qū)域，引導(dǎo)腫瘤外出，此即為《孫子兵法·軍爭篇》所指出的：“圍城必闕”之法。

1 中醫(yī)箍圍法的歷史源流

箍圍療法最早起源于戰(zhàn)國時期的《五十二病方》：“頤癰者，冶半夏一，牛煎脂二，醯六，并以鼎，如口，以傅。勿盡傅，圜一寸。乾，復(fù)傅之，而以湯灑去藥，已矣”。其明確指出，在治療下頜部癰腫時以藥糊圍繞在病灶周圍，中央留一孔，待藥物干燥后，重復(fù)治療，如此，毒邪經(jīng)圍藥缺口排出，而又不會擴(kuò)散。后世醫(yī)家進(jìn)一步發(fā)展箍圍藥的機(jī)理和方藥，明代陳實功在《外科正宗》中指出：“瘡之四邊根腳余腫，其功又在敷藥收束根本庶不開大”，其認(rèn)為瘡瘍初起之時，宜用金黃散敷于四邊，治以拔毒、消腫、止痛；瘡瘍潰后，當(dāng)用鐵桶膏箍之，庶瘡根漸收漸緊。而臨證用藥當(dāng)以溫暖散滯，行瘀拔毒，切忌純用冰涼，而致冰凝肌肉，潰瘍難腐難斂。護(hù)場理論在判斷疾病的吉兇預(yù)后方面可以發(fā)揮重要作用，明代王肯堂在《證治準(zhǔn)繩》中記載到：“凡生疔瘡，身熱頭疼，手足溫和，飲食如常，疔之四圍赤腫，名曰護(hù)場可治?！爆F(xiàn)代研究根據(jù)箍圍藥的作用范圍和療效，將其與護(hù)場理論進(jìn)行結(jié)合，認(rèn)為護(hù)場所要達(dá)到的“四圍赤腫而不散漫”即是要形成癰腫的毒邪局限在一定的范圍之內(nèi)而不外散[3]；腫瘤綠色治療理念認(rèn)為護(hù)場是人體正邪交爭所產(chǎn)生的一個防御范圍，它的形成，實際上是調(diào)動體內(nèi)正氣集聚對外邪進(jìn)行圍困，并進(jìn)一步從微觀角度探討了護(hù)場與腫瘤微環(huán)境的密切關(guān)系[4]。

2 箍圍藥在中醫(yī)外科中的應(yīng)用

明代徐靈胎在《醫(yī)學(xué)源流論》中提出：“外科之法，最重外治，外治之中，尤當(dāng)圍藥。”突出了箍圍藥在中醫(yī)外科中的重要地位。其認(rèn)為“凡毒之所最忌者，散大而頂不高；諸邪四面相會，氣血一聚而成癰腫。”在治療上“惟圍藥能截之，使不并合，則周身之火毒不至矣。其已聚之毒，不能透出皮膚，勢必四布為害，惟圍藥能束之使不散漫，則氣聚而外泄矣。如此則形小頂高，易膿易潰矣?！彼幬锏倪x擇上，則以“消痰拔毒，束肌收火”為法。清末醫(yī)家張錫純在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中記載到其以五倍子、三七、枯礬、重樓、白及為圍藥治療脊柱旁之瘡瘍病例，其自言實遵徐氏之法，以圍藥束住瘡根，以不使其毒勢散漫，又能阻隔周身熱力灌注于瘡，則瘡必易愈?，F(xiàn)代研究顯示，箍圍藥常用于血管外科疾病，其中尤以靜脈炎和糖尿病足療效頗佳[5]。糖尿病足是糖尿病嚴(yán)重的慢性并發(fā)癥，為足部神經(jīng)病變和血管病變引起的的足部潰瘍、感染和深層組織破壞。糖尿病足能否得到良好的預(yù)后與護(hù)場的形成具有密切關(guān)系[6]，而圍藥以“散者收之”為法，以煅石膏、黃柏等藥箍圍在瘡瘍周圍，使“膿易熱而不易走”，促使膿腫局限；主動的促進(jìn)護(hù)場的形成，從而加速創(chuàng)面愈合[7]。毒蛇咬傷是中醫(yī)外科箍圍療法的又一大優(yōu)勢病種，用重樓、黃柏、天南星等清熱解毒藥持續(xù)的箍圍在傷口周圍，斷毒消腫，抑制蛇毒的擴(kuò)散，明顯的改善患者局部癥狀，促進(jìn)患肢功能障礙的恢復(fù)[8]。

3 箍圍藥在腫瘤治療中的應(yīng)用

中醫(yī)對腫瘤的認(rèn)識，最早可追溯至甲骨文時期，《說文解字》中云：“瘤，腫也，從病，留聲”；宋代《圣濟(jì)總錄》中記載：“瘤之為義，留滯而不去也。氣血流行不失其常；及郁結(jié)壅塞，則乘虛投隙，瘤所以生”；宋代醫(yī)家楊士瀛在其所著的《仁齋直指附遺方論》中對“癌”做出了具體的闡釋，將其形容為：“ 上高下深、巖穴之狀，顆顆累垂，毒根深藏，穿孔透里?！痹趷盒阅[瘤的治療上，內(nèi)外同治是一大特色，《理瀹駢文》中說到：“內(nèi)治之理，即外治之理，內(nèi)治之藥，即外治之藥，所異者，法爾。”綠色治療體系將中醫(yī)外治治療腫瘤進(jìn)行規(guī)范，一為：直達(dá)病所，二為：未成者消之，已成者，先截后拔[9]。

截為截斷之意，一截腫瘤周圍血供，《醫(yī)學(xué)源流論》云“傳經(jīng)之邪，而先奪其未至，則所以斷敵之要道也”，切斷腫瘤的滋養(yǎng)供應(yīng)則癌毒無氣血充養(yǎng)，自然逐漸消退。遣方用藥上，以三黃二香散為基礎(chǔ)方，《溫病條辨》中以其外敷治療“皮間有小黃瘡如黍米者”，取黃連、黃芩、黃柏峻瀉諸火，而不爛皮膚，胡希恕先生言其“三黃消炎以散腫，二香行瘀以定痛，用于陽性癰瘡已開口者甚佳”[10]，在此將其作為箍圍藥的主方，以其性苦寒，功善澀滯血流，配合煅龍骨、煅牡蠣、五倍子等收斂固澀藥，將癌毒圍困于局部。二截毒邪肆意擴(kuò)散，《內(nèi)經(jīng)》云：“正氣存內(nèi)，邪不可干；邪之所湊，其氣必虛。”《醫(yī)宗必讀·積聚篇》云：“積之成者，正氣不足，而后邪氣踞之”。惡性腫瘤患者，癌毒亢盛，正氣不足以制衡，為防止毒邪向外擴(kuò)散，需要在積極抗擊癌毒的同時重視補(bǔ)氣藥物的使用。即：《醫(yī)學(xué)源流論》中所言：“病方進(jìn)，則不治其太過，固守元?dú)馑岳掀鋷煟》剿ィ瑒t窮其所之，更精益銳，所以搗其穴。”研究顯示，護(hù)場的形成與惡性腫瘤的預(yù)后密切相關(guān)，護(hù)場的存在對于抑制腫瘤傳舍，保護(hù)人體正氣具有重要意義[11]，而護(hù)場的形成需要人體自身氣血的充足旺盛[12]。黃芪為瘡家圣藥，《神農(nóng)本草經(jīng)》言其具有治療癰疽久敗瘡，排膿止痛，補(bǔ)虛的作用，生黃芪較炙黃芪偏于解毒、托毒，既可用于攻伐癌毒，又可提升正氣?！兜は姆ā吩疲骸疤祳A瘀血，遂成窠囊?！敝斓はJ(rèn)為“百病皆由痰作崇”，“凡人身上中下有塊者，皆屬痰”，因而腫瘤的治療中總要加入半夏、浙貝母等藥清除頑痰進(jìn)而散結(jié)消腫。清代高秉均在《瘍科心得集》中提到“治一切瘡瘍潰后，拔毒去腐，生新長肉”。在通過“截”法將腫瘤圍困在局部一隅之后，須得使用“拔”法促進(jìn)腫瘤消散。具體用藥上須辨證施治，皮色不紅，觸之不熱，按之不痛局部辨證為寒的腫瘤，據(jù)《外科證治全生集》中陰疽治療大法：“非麻黃不能開其腠理，非肉桂炮姜不能解其寒凝”，用此三藥以其辛溫大熱，使得寒痰得化，將陰分凝結(jié)之毒，蒸騰溫化，佐以軟堅散結(jié)之藥，常用龍骨、牡蠣、威靈仙等，目的使瘤塊軟化，便于消散。而局部紅腫熱痛，辨證為熱證的腫瘤，常用金銀花、忍冬藤、連翹等清熱瀉火，涼血中藥外敷，透熱外出[13]。

4 病案舉例

夏某，女，72 歲，2008 年因上腹痛就診于湖南省腫瘤醫(yī)院，查腹部超聲示腹膜后巨大混合性腫塊，行手術(shù)治療，術(shù)后病理示：胰腺來源實性假乳頭狀瘤。2017 年就診于湖南省腫瘤醫(yī)院查CT 示：右腹膜后腫塊，性質(zhì)待定，胰腺來源腫瘤復(fù)發(fā)，肝內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)，性質(zhì)待定，轉(zhuǎn)移瘤待排，考慮患者年齡大，術(shù)后風(fēng)險大，與家屬溝通后未行手術(shù)治療。2019 年7 月3 日，因上腹痛就診于北京中醫(yī)藥大學(xué)深圳醫(yī)院，查腹部超聲：胰腺后方可見大小約 18.08 cm×10.43 cm 的混合性包塊，外形尚規(guī)則，內(nèi)可見不規(guī)則液性暗區(qū)，暗區(qū)內(nèi)可見散在光點回聲，實性部分為中等回聲，包塊與胰頭分界不清，CDFI：周邊及內(nèi)部可見血流信號。下腔及腹主動脈受壓，胰腺及脾靜脈向前移位?；颊吒共刻弁?，飽脹感明顯，納差，眠差。針對患者腫瘤病灶，經(jīng)超聲定位腫瘤范圍后，予以中藥圍藥沿腫瘤邊界外敷，限制腫瘤：瓦楞子 45 g，五倍子 30 g，大黃 24 g，浙貝母 30 g，半夏 15 g，海螵蛸 30 g，黃芩 15 g，黃連15 g，黃柏 15 g；黃芪 30 g。另予中藥消瘤方貼敷于腫瘤之上：半夏 18 g，肉桂 15 g，炮姜 15 g，貓爪草 30 g，麻黃 15 g，細(xì)辛 12 g，龍骨 30 g，牡蠣 30 g，白介子15 g，黃芪 30 g，九香蟲 10 g，威靈仙 30 g。7 月10 日：復(fù)查超聲：腫瘤大小超聲顯示（12.2 cm×9.8 cm），較前明顯好轉(zhuǎn)，患者腹痛減輕，飽脹感消失，納食香，睡眠也較前改善。

5 小結(jié)

中醫(yī)外治是腫瘤綠色治療體系的重要一環(huán)，其方法簡便，安全，無痛苦，并且直達(dá)病所，可以最大限度的對腫瘤進(jìn)行定點攻擊。箍圍法作為中醫(yī)外治的一種，以其能“截”，能“收”的特點特別適合于腫瘤的治療。惡性腫瘤疾病現(xiàn)在已普遍認(rèn)為是慢性疾病，治療上要做好打持久戰(zhàn)的準(zhǔn)備。本文以箍圍藥聯(lián)合消瘤方治療胰腺腫瘤的病例為例，通過治療前后的超聲影像對比，簡單說明了箍圍法在惡性腫瘤中的應(yīng)用，以及腫瘤綠色治療在腫瘤外治上的指導(dǎo)思想，以期為患者更好的解決問題。