劉 鑫，楊朝鳳，李 楊

(川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院放射科，四川 南充 637000)

肝臟惡性腫瘤是世界范圍內(nèi)癌癥相關(guān)死亡常見原因之一。盡管目前治療指南建議以手術(shù)切除或肝移植作為治療早期肝細胞癌(hepatocellular carcinoma, HCC)的首選方法[1-2]，但由于腫瘤多發(fā)、解剖位置復(fù)雜、患者基本情況較差等原因，僅少數(shù)患者有機會接受手術(shù)切除或肝移植。巴塞羅那臨床肝癌分期系統(tǒng)將熱消融與手術(shù)切除共同視為治療HCC的一線方案[3]。熱消融包括射頻消融及微波消融等[4]。微波消融通過交變電磁場微波輻射快速有效加熱靶腫瘤[5]，使其發(fā)生凝固性壞死，對周圍組織損傷小，治療時間較射頻消融更短、瘤內(nèi)溫度更高且更穩(wěn)定，患者預(yù)后較好[6-9]。目前微波消融治療肝臟病變主要用于HCC、轉(zhuǎn)移性肝癌以及作為肝移植的過渡療法，術(shù)后常需影像學(xué)檢查包括CT、MRI及超聲等評估消融效果并早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。本文就HCC微波消融術(shù)后消融區(qū)及其并發(fā)癥的CT及MRI表現(xiàn)進行綜述。

1 HCC微波消融術(shù)后消融區(qū)CT、MRI表現(xiàn)

1.1 術(shù)后即刻CT及MRI表現(xiàn) 消融區(qū)通常包括腫瘤及其周圍5～10 mm凝固性壞死區(qū)域[10]，其形狀取決于術(shù)中所用電極類型、數(shù)量及操作情況，通常呈淚滴樣、圓形或橢圓形[11-12]；當(dāng)HCC位于大血管之間時，由于血流的“熱沉”效應(yīng)，消融區(qū)形狀可不規(guī)則。由于存在凝固性壞死及出血等因素，術(shù)后即刻平掃CT顯示消融區(qū)呈低密度或不均勻高密度影，其內(nèi)可見微小氣泡[13]；消融完全前提下，增強CT消融區(qū)無明顯強化。

1.2 術(shù)后隨訪CT及MRI表現(xiàn) 隨時間推移，增強CT消融區(qū)可因炎癥反應(yīng)、肉芽組織形成而表現(xiàn)為規(guī)則環(huán)形強化[14]。LIN等[15]研究表明，完全消融肝臟腫瘤后，消融區(qū)T1WI及T2WI均表現(xiàn)為“靶征”，即中央呈低信號、周圍環(huán)狀薄層高信號；增強T1WI表現(xiàn)為周圍強化，中央壞死區(qū)無強化。術(shù)后1個月復(fù)查CT，消融區(qū)體積減小，邊界清晰，表現(xiàn)為更加均勻的低密度影，微小氣泡減少或消失，若氣泡量不變甚至增加，應(yīng)考慮膿腫形成可能；增強CT示消融區(qū)呈無強化或呈薄而均勻的環(huán)形強化[14]。對消融術(shù)后HCC患者通常每3個月或6個月進行1次影像學(xué)隨訪，正常情況下CT所見消融區(qū)呈均勻無強化低密度區(qū)，并隨時間進展體積逐漸縮?。幌趨^(qū)T1WI及T2WI“靶征”體積亦逐漸減小，壞死區(qū)信號增高，T1WI無強化，與強化的肝實質(zhì)分界清晰。

1.3 腫瘤殘留CT及MRI表現(xiàn) 若消融術(shù)后即刻影像學(xué)表現(xiàn)提示消融不完全，則認(rèn)為存在殘留腫瘤組織[16]。對比消融前后影像學(xué)表現(xiàn)對于判斷治療是否成功至關(guān)重要。殘留腫瘤增強CT表現(xiàn)為消融區(qū)見偏心、不規(guī)則軟組織結(jié)節(jié)，增強后周邊強化。

微波消融治療HCC后，MRI對于早期評估療效、及時發(fā)現(xiàn)術(shù)后殘留及病灶復(fù)發(fā)等均優(yōu)于CT[17]。殘留腫瘤T2WI呈灶性、偏心性結(jié)節(jié)狀中等信號，而消融區(qū)因凝固性壞死呈低信號；增強T1WI表現(xiàn)為動脈期明顯強化、門靜脈期及延遲期強化程度減低，與無強化的消融壞死區(qū)形成對比。

需要注意的是，原發(fā)性HCC血供多不豐富，增強CT顯示為輕度強化甚至無強化，難以與低密度消融灶鑒別，使得微波消融術(shù)后CT常難以評估腫瘤是否完全消融；此類消融灶MRI也呈特征性“靶征”，故可通過“靶征”是否完整評估腫瘤有無殘留[18]。肝臟特異性對比劑釓色酸二鈉(商品名：普顯美，Gd-EOB-DTPA)的臨床應(yīng)用極大提高了對于肝臟乏血供病變的檢出率及診斷準(zhǔn)確率[19]。

1.4 局部腫瘤進展CT及MRI表現(xiàn) 局部腫瘤進展指影像學(xué)隨訪發(fā)現(xiàn)已經(jīng)完全消融的腫瘤消融區(qū)邊緣出現(xiàn)新的腫瘤灶[20]，定期隨訪對及早發(fā)現(xiàn)局部腫瘤進展至關(guān)重要。CT敏感性高，可作為首選影像學(xué)方法用于隨訪[21]。局部腫瘤進展平掃CT表現(xiàn)為消融區(qū)內(nèi)或周邊新出現(xiàn)的結(jié)節(jié)狀或新月形軟組織密度影，增強后可見動脈期明顯強化、門靜脈期及延遲期強化程度減低；乏血供腫瘤增強CT可表現(xiàn)為消融區(qū)形狀改變或體積增加，卻難以鑒別消融區(qū)周圍炎性反應(yīng)帶與早期局部腫瘤進展。有學(xué)者[22]嘗試將CT灌注成像(CT perfusion imaging, CTPI)用于評價消融術(shù)后療效，通過觀察消融前后灌注參數(shù)的差異鑒別術(shù)后早期炎性反應(yīng)帶與腫瘤局部進展。MARQUEZ等[23]發(fā)現(xiàn)可將消融后CTPI所示過渡區(qū)肝臟灌注指數(shù)(hepatic perfusion index, HPI)升高視為肝臟局灶性病變殘留腫瘤的早期標(biāo)志物。

局部腫瘤進展T1WI呈等信號或低信號，T2WI呈等信號或稍高信號，增強MRI表現(xiàn)與CT相似。目前高b值彌散加權(quán)成像(diffusion-weighted imaging, DWI)已逐漸用于評估HCC消融術(shù)后療效。PUIJK等[24]研究表明，HCC消融前與消融后1～6個月表觀彌散系數(shù)(apparent diffusion coefficient, ADC)值差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，提示ADC值可用于預(yù)測腫瘤復(fù)發(fā)。高b值DWI圖像顯示消融區(qū)周邊出現(xiàn)高信號結(jié)節(jié)多提示腫瘤殘留或局部腫瘤進展。

2 HCC微波消融術(shù)后并發(fā)癥的CT及MRI表現(xiàn)

CT、MRI可檢出HCC微波消融術(shù)后并發(fā)癥， 熟悉相關(guān)影像學(xué)特征對及早防治消融術(shù)后并發(fā)癥意義重大。

2.1 血管損傷 微波消融術(shù)中常因機械力或間接熱損傷導(dǎo)致血管損傷，引發(fā)肝實質(zhì)或腹腔內(nèi)出血、假性動脈瘤形成、動靜脈瘺、門靜脈血栓形成及肝梗死等并發(fā)癥[25-26]。HCC消融術(shù)后急性期出血CT表現(xiàn)為腹腔異常高密度影，T1WI呈等、低混雜信號，T2WI呈低信號；隨著血腫逐漸吸收、液化，CT呈不均勻高密度影，T1WI及T2WI表現(xiàn)為稍高或高信號；若薄層增強CT發(fā)現(xiàn)與動脈類似的強化則提示假性動脈瘤。治療靠近肝動脈或門靜脈的HCC可能導(dǎo)致動靜脈瘺形成，CT及MRI均表現(xiàn)為地圖樣、節(jié)段性灌注異常。門靜脈血栓形成表現(xiàn)為消融區(qū)附近或消融軌跡上無強化血管。肝梗塞增強CT及MRI表現(xiàn)為消融區(qū)周圍楔形無強化區(qū)[12]。由于肝臟具有門靜脈(75%)、肝動脈(25%)雙重血供，故肝梗塞較罕見。

2.2 膽道并發(fā)癥 膽道并發(fā)癥包括膽管狹窄、膽汁瘤形成及膽囊炎等[27-28]。膽管狹窄可致肝葉萎縮、膽汁淤積及膽道感染等，若CT疑診膽道狹窄或梗阻，應(yīng)行MR膽胰管成像進一步檢查。微波消融治療HCC后，膽汁淤積可引起一過性膽管擴張，若隨訪CT或MRI示消融區(qū)體積減小而膽管持續(xù)擴張，應(yīng)考慮膽管損傷，多為“熱沉”效應(yīng)所致，常見于外周肝內(nèi)膽管。膽汁瘤是膽管直接損傷導(dǎo)致膽汁滲漏引起，常呈自限性，通常在4個月內(nèi)消失[25]，但增加感染風(fēng)險。膽汁瘤CT呈低密度，T1WI呈低信號、T2WI呈高信號，利用MR膽胰管成像及MR增強延遲相成像可定位診斷膽汁瘤[7]。消融區(qū)鄰近膽囊時，局部熱反應(yīng)常致膽囊發(fā)生炎癥改變，增強CT、MRI表現(xiàn)為膽囊壁增厚且明顯強化，多為一過性表現(xiàn)。

2.3 感染 繼發(fā)感染是微波消融治療HCC術(shù)后最常見并發(fā)癥之一，消融區(qū)膿腫形成的影像學(xué)特征與肝膿腫相似，CT表現(xiàn)為低密度灶，邊緣強化，呈特征性“環(huán)靶”征；MRI表現(xiàn)為T1WI呈低信號，T2WI呈高信號，增強掃描呈厚壁環(huán)形強化。膿腫需以抗生素治療，對較大膿腫可予穿刺引流。

2.4 其他 微波消融治療HCC也可引起鄰近臟器損傷，常見者如損傷胸膜導(dǎo)致氣胸或血胸，損傷膈肌引起胸腔積液，損傷胃壁引起胃壁水腫或穿孔等。消融針斷裂、移位極為罕見。此外，有學(xué)者[29]認(rèn)為目前計算微波消融區(qū)體積是基于正常肝實質(zhì)的臨床前動物實驗數(shù)據(jù)，不能用于預(yù)測肝腫瘤實際消融區(qū)體積，導(dǎo)致消融區(qū)實際體積與預(yù)測體積不符，可能損傷肝實質(zhì)并引起功能性并發(fā)癥。其他并發(fā)癥如腫瘤沿針道種植等較少見[30]。

3 小結(jié)與展望

微波消融憑借其安全、有效且并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)勢廣泛用于治療HCC，但與手術(shù)切除相比，微波消融后腫瘤復(fù)發(fā)率高[31]。如何降低消融后復(fù)發(fā)率、達到根治目的是亟需努力的方向。PET/CT及PET/MRI可于分子代謝及功能水平為早期診斷無明顯形態(tài)學(xué)改變的殘余或復(fù)發(fā)腫瘤病灶提供依據(jù)[32]。此外，聯(lián)合應(yīng)用多種影像學(xué)方法的融合成像和虛擬導(dǎo)航系統(tǒng)均對定位病灶、引導(dǎo)穿刺和指導(dǎo)消融等具有重要價值[33]。多平面重建(multi-planar reconstruction, MPR)技術(shù)可提供更多空間定位信息，通過減少進針次數(shù)及手術(shù)時間降低消融后并發(fā)癥發(fā)生率[34]。

臨床及介入醫(yī)師應(yīng)熟悉微波消融術(shù)后消融區(qū)及相應(yīng)并發(fā)癥影像學(xué)表現(xiàn)，對于提高HCC消融成功率、降低腫瘤殘留或復(fù)發(fā)及相關(guān)并發(fā)癥意義重大。