朱 珠，廖 海，蘇丹柯

(廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院影像中心，廣西 南寧 530021)

四肢淋巴水腫是淋巴引流功能障礙或回流障礙使淋巴液和非典型纖維脂肪組織在組織間隙堆積導(dǎo)致肢體慢性進(jìn)行性腫脹的病理過程[1]。淋巴水腫分為原發(fā)性和繼發(fā)性。原發(fā)性淋巴水腫由先天性淋巴管畸形或發(fā)育不全引起；繼發(fā)性淋巴水腫多由感染、惡性腫瘤本身及其手術(shù)損傷或阻塞淋巴管所致，絲蟲感染為最常見原因[2]。外周淋巴水腫為慢性進(jìn)行性疾病，早期診斷困難[3]；而診治不及時(shí)可對(duì)身體造成不可逆損害，輕者導(dǎo)致局部疼痛、功能障礙，嚴(yán)重者可致殘甚至危及生命。MR淋巴造影(MR lymphography, MRL)的空間及時(shí)間分辨率高、且無輻射，可對(duì)淋巴系統(tǒng)疾病進(jìn)行早期診斷及評(píng)價(jià)。本文對(duì)MRL在四肢淋巴水腫中的應(yīng)用進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 MRL應(yīng)用于診斷淋巴水腫的優(yōu)勢(shì)

目前用于診斷淋巴水腫的影像學(xué)技術(shù)包括生物阻抗譜、核素淋巴顯像、注射碘油法直接淋巴造影、吲哚菁綠(indocyanine gree, ICG)動(dòng)態(tài)熒光成像及MRL[2]。生物電阻抗譜是一種新興技術(shù)，利用電阻測(cè)量肢體細(xì)胞外液量，敏感度高、重復(fù)性好，但假陰性率高，對(duì)其可否用于診斷淋巴水腫尚存質(zhì)疑[4]。核素淋巴顯像有助于了解患肢(與健側(cè)肢體相比)淋巴系統(tǒng)功能，但空間和時(shí)間分辨率較低，不能準(zhǔn)確評(píng)估淋巴系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)和功能，且存在電離輻射暴露等缺點(diǎn)[5-6]。注射碘油法直接淋巴造影對(duì)淋巴管和淋巴結(jié)有較高分辨率，但可能導(dǎo)致肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥和創(chuàng)口感染等，現(xiàn)已基本被棄用。ICG動(dòng)態(tài)熒光成像是利用近紅外技術(shù)實(shí)時(shí)觀察表淺淋巴系統(tǒng)功能的成像技術(shù)，可輔助觀察對(duì)比劑吸收、皮膚回流模式及有無功能性淋巴通道存在及其位置，但存在不能量化淋巴顯影速度及深部淋巴管(結(jié))難以顯影等問題[7]。與上述淋巴系統(tǒng)影像學(xué)檢查技術(shù)相比，MRL的最大優(yōu)勢(shì)在于可獲得高空間及時(shí)間分辨率圖像，并進(jìn)行多平面重建，不僅能提供淋巴管和局部淋巴結(jié)的精確解剖結(jié)構(gòu)、運(yùn)輸功能、形態(tài)變化等信息，較敏感地識(shí)別異常淋巴管(結(jié))，且可動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)淋巴回流功能[8]。MRL的安全性現(xiàn)已得到證實(shí)[5]，且在評(píng)價(jià)病變淋巴管方面顯示出巨大潛力，正逐漸用于早期診斷外周淋巴水腫及顯微外科手術(shù)治療。BAE等[9]采用MRL與核素淋巴顯像對(duì)比評(píng)估上肢淋巴水腫，發(fā)現(xiàn)MRL顯示淋巴引流異常、引流方式、淋巴管及淋巴結(jié)異常的敏感度均為100%，判斷引流異常的特異度為85.7%，判斷淋巴引流方式、淋巴管及淋巴結(jié)異常的特異度均為100%；核素淋巴顯像對(duì)淋巴管異常的敏感度為83.3%、對(duì)其他三類敏感度為100%，對(duì)淋巴引流方式的特異度為66.7%、對(duì)其他三類為100%。LIU等[10-11]經(jīng)皮下注入釓貝葡胺后行MRL，并與核素淋巴顯像對(duì)比，同樣發(fā)現(xiàn)MRL顯示下肢淋巴水腫、淋巴結(jié)形態(tài)結(jié)構(gòu)和淋巴循環(huán)動(dòng)力學(xué)方面均較核素淋巴顯像更為敏感、準(zhǔn)確。

2 MRL原理及技術(shù)特點(diǎn)

MRL檢查由2個(gè)主要序列組成：第1個(gè)是脂肪抑制三維快速自旋回波(3D turbo spin echo， 3D-TSE)T2W，主要描述淋巴水腫嚴(yán)重程度；第2種是動(dòng)態(tài)脂肪抑制三維損毀梯度回波(3D spoiled gradient Echo，3D-SPGR)T1W，用于觀察注射對(duì)比劑前后淋巴管和真皮回流部位的增強(qiáng)情況[12]。目前注射對(duì)比劑常用2種方法：①靜脈注射小顆粒對(duì)比劑，待其穿過毛細(xì)血管壁進(jìn)入組織間隙后利用MRI技術(shù)使淋巴系統(tǒng)顯影，既往文獻(xiàn)[13]報(bào)道，此種方法多用于惡性淋巴結(jié)分期或顯示淋巴引流模式；②皮下或皮內(nèi)注射對(duì)比劑后，利用MRI技術(shù)使淋巴系統(tǒng)顯影[5,14]。常用MR對(duì)比劑可分為陽(yáng)性對(duì)比劑和陰性對(duì)比劑，陽(yáng)性對(duì)比劑是以釓(Gd)為基礎(chǔ)的順磁性物質(zhì)，根據(jù)分子量大小可分為小分子對(duì)比劑和大分子對(duì)比劑；陰性對(duì)比劑是含氧化鐵的超順磁性物質(zhì)[15]。近年來，關(guān)于MRL用于肢體淋巴水腫的研究[9-11]多采用經(jīng)皮下或皮內(nèi)注射陽(yáng)性小分子對(duì)比劑方法。

3 MRL用于診斷淋巴水腫

局部注射的順磁性對(duì)比劑通過組織間隙進(jìn)入淋巴管，再運(yùn)輸至區(qū)域淋巴結(jié)，故MRL可在一定時(shí)間內(nèi)連續(xù)、實(shí)時(shí)觀察淋巴系統(tǒng)和淋巴結(jié)的運(yùn)輸功能，定量評(píng)估淋巴液流動(dòng)動(dòng)力學(xué)異常，且能獲得淋巴管和區(qū)域淋巴結(jié)形態(tài)變化信息；出現(xiàn)淋巴引流功能障礙時(shí)，MRL可見患肢淋巴管形態(tài)不規(guī)則、直徑不均勻、呈扭曲樣或串珠樣擴(kuò)張；動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)淋巴結(jié)增強(qiáng)時(shí)間及信號(hào)強(qiáng)度可見患側(cè)淋巴液流動(dòng)速度較對(duì)側(cè)減慢，區(qū)域淋巴結(jié)對(duì)比劑增強(qiáng)峰值時(shí)間延遲，且強(qiáng)度較對(duì)側(cè)降低[8]。

NOTOHAMIPRODJO等[16]對(duì)淋巴水腫患者皮內(nèi)注射小分子順磁性對(duì)比劑釓噴酸葡胺(Gd-DTPA)，之后行MRL，結(jié)果顯示淋巴管和淋巴結(jié)SNR高于靜脈和背景組織，通過顯影形態(tài)、增強(qiáng)時(shí)間差異可區(qū)分淋巴管與小靜脈：淋巴管呈串珠樣外觀、顯影明顯、保持時(shí)間較長(zhǎng)，而靜脈輪廓筆直、平滑，顯影不明顯或輕微顯影，增強(qiáng)衰減更快，提示MRL能對(duì)外周淋巴系統(tǒng)進(jìn)行高分辨率成像，清晰顯示淋巴管和淋巴結(jié)形態(tài)學(xué)結(jié)構(gòu)，可用于診斷淋巴水腫。LOHRMANN等[5]亦取得了類似結(jié)果。劉寧飛等[17]對(duì)四肢淋巴水腫患者經(jīng)皮下注入莫迪司后行MRL，發(fā)現(xiàn)原發(fā)性淋巴水腫患者對(duì)比劑增強(qiáng)成像后淋巴管形態(tài)學(xué)改變呈現(xiàn)出多樣性，如分布異常、管徑及數(shù)目變化等。以上研究結(jié)果表明，MRL可實(shí)時(shí)觀察淋巴液流動(dòng)，注射對(duì)比劑后不僅可凸顯淋巴管和淋巴結(jié)的形態(tài)結(jié)構(gòu)，還可通過跟蹤對(duì)比劑實(shí)時(shí)觀察淋巴管、淋巴結(jié)及淋巴液輸送功能，為臨床診斷淋巴系統(tǒng)疾病提供依據(jù)。

4 MRL用于治療淋巴水腫

目前對(duì)于淋巴水腫主要有2種治療方法，即非手術(shù)治療和外科手術(shù)治療。傳統(tǒng)治療仍以保守治療為核心，但對(duì)于保守治療效果不佳者建議及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療。有多種手術(shù)方式可用于治療淋巴水腫，如淋巴靜脈吻合術(shù)(lymphatic venous anastomosis， LVA)、帶血運(yùn)的淋巴結(jié)移植術(shù)(vascularized lymph node transfer， VLNT)和減容手術(shù)(包括直接切除術(shù)和吸脂術(shù))等[18]。MRL具有高空間分辨率，可進(jìn)行三維成像，適用于術(shù)前評(píng)估、術(shù)式選擇及精確定位手術(shù)切口等。NELIGAN等[19]認(rèn)為選擇術(shù)式(切除手術(shù)或重建手術(shù))必須建立在充分評(píng)估現(xiàn)有淋巴管功能的基礎(chǔ)上，并建議根據(jù)MRL顯示有無功能性淋巴管及既往是否接受淋巴結(jié)清掃術(shù)來決定選擇VLNT、LV或減容手術(shù)。SEN等[20]提出利用MRL定量測(cè)量淋巴水腫處脂肪和纖維組織，存在大量脂肪和纖維沉積時(shí)應(yīng)考慮減容手術(shù)或減容手術(shù)聯(lián)合其他術(shù)式。LVA是世界范圍內(nèi)廣泛用于治療外周淋巴水腫的顯微外科手術(shù)，其療效已得到證實(shí)[1]；手術(shù)目的是通過吻合淋巴管(結(jié))與鄰近小靜脈而將被阻塞的淋巴液引流至靜脈循環(huán)，以減輕和消除淋巴水腫[12]。術(shù)前識(shí)別和定位淋巴管、選擇合適的吻合靜脈及吻合術(shù)后檢測(cè)其通暢性均為手術(shù)成功的關(guān)鍵因素。既往研究[18]建議于LVA術(shù)前常規(guī)進(jìn)行IGG動(dòng)態(tài)成像，但該技術(shù)不能提供深部淋巴管(結(jié))、靜脈形態(tài)或脂肪組織等信息[21]。ZELTZER等[22]認(rèn)為MRL相較于其他影像學(xué)檢查有以下優(yōu)勢(shì)：①可三維定位與評(píng)價(jià)空間結(jié)構(gòu)的深度 (與平面淋巴造影術(shù)形成對(duì)比)；②能對(duì)直徑>10 mm的潛在淋巴管顯像(10 mm是ICG淋巴造影的最大顯像深度)；③顯示與鄰近靜脈的關(guān)系并評(píng)估其口徑；④精確定位LVA切口；⑤可獲取更多組織信息。MRL能為臨床治療外周淋巴水腫提供重要且詳細(xì)的解剖學(xué)和形態(tài)學(xué)信息，為選擇手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)方式及切口定位提供客觀依據(jù)。

5 不足與展望

靜脈污染是影響MRL成像效果的最主要和最常見原因，雖可通過形態(tài)學(xué)差異和增強(qiáng)時(shí)間區(qū)分淋巴管與淺表靜脈，但過程冗長(zhǎng)、繁瑣。延遲性MR靜脈造影可顯示淺表靜脈位置和走向，經(jīng)靜脈注射氧化鐵血池對(duì)比劑可抑制靜脈信號(hào)[23]。

總之，亞臨床期淋巴水腫常難以檢測(cè)，而MRL為診治淋巴水腫帶來了新突破，在評(píng)估四肢淋巴水腫嚴(yán)重程度、淺表淋巴通道解剖結(jié)構(gòu)、輔助確定水腫肢體軟組織狀態(tài)、早期診斷及制定個(gè)體化治療方案等方面均顯示出明顯優(yōu)勢(shì)，具有廣闊應(yīng)用前景。