趙書亞 尹周安 黎 柳 舒琦瑾

1 浙江中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 浙江 杭州 310053

2 浙江中醫(yī)藥大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院 浙江 杭州 310053

3 湖南中醫(yī)藥大學(xué) 湖南 長沙 410006

4 浙江省中醫(yī)院 浙江 杭州 310006

腫瘤晚期患者功能性便秘多表現(xiàn)為排便次數(shù)減少、糞便干硬和（或）排便困難[1]，是情緒焦慮、長期臥床、生活飲食習(xí)慣改變、抗腫瘤藥物及服用止痛藥等多因素共同作用的結(jié)果，西醫(yī)治療上主要使用促胃腸動(dòng)力藥、促分泌藥、瀉藥、微生態(tài)制劑等，但易形成藥物依賴，損傷腸道黏膜，發(fā)生腹痛腹瀉，甚至泄瀉性腸炎等不良反應(yīng)[2]，且停藥后病情容易反復(fù)。腫瘤晚期患者久病不愈，脾胃受損，又加手術(shù)、放化療等損傷性治療，氣血耗傷、臟腑功能失常，恰與虛勞病機(jī)相契合，治病求本，可從虛勞論治腫瘤晚期功能性便秘，重點(diǎn)探討代表方劑炙甘草湯的使用理法。

1 探尋病機(jī)，求本溯源

對(duì)于“虛勞”的認(rèn)識(shí)，最早可追溯到《黃帝內(nèi)經(jīng)》“精氣奪則虛”及“五勞所傷”之說；《金匱要略》中闡述凡以臟腑元?dú)馓潛p、津血不足為主的慢性虛衰性疾病均可歸屬虛勞；《醫(yī)宗金鑒·雜病心法要訣》描述虛勞本質(zhì)為：“虛者，陰陽、氣血、營衛(wèi)、精神、骨髓、津液不足是也；損者，外而皮、脈、筋、骨，內(nèi)而肺、心、脾、肝、腎消損也。成勞者，謂虛損日久，留連不愈，而成五勞、七傷、六極也?！备哦灾?，五體痿弱，氣血津液不充，五臟失和，則致虛勞為病。

腫瘤患者久病，脾胃受損，加上手術(shù)、放化療等治療進(jìn)一步損傷脾胃，脾不升清，則氣虛推動(dòng)無力，胃不降濁，則氣滯糟粕不出。又加癌毒伏邪暗耗陰血，津虧陰傷，腸道失于濡養(yǎng)，則大便秘結(jié)，如張景岳言“秘結(jié)證，凡屬老人、虛人……多有病為燥結(jié)者，蓋此非氣血之虧，即津液之耗”?；颊唛L期臥床，思慮抑郁，情志不遂，肝失疏泄，最終致“諸氣怫郁，則氣壅大腸，而大便乃結(jié)”，肝郁乘脾，中焦亦更運(yùn)化無權(quán)。腎主五液，司二便，久病及腎，命門虛衰，則腎陰腎陽無以滋養(yǎng)溫煦五臟六腑。加之金刃外損筋脈，內(nèi)傷臟腑，進(jìn)一步耗損人體氣血陰陽?，F(xiàn)代臨床研究發(fā)現(xiàn)大于65歲的腫瘤晚期患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率可高達(dá)61.9%，中醫(yī)辨證多以虛證為主[3]。五臟六腑失和，氣血生化不及，氣虛無力推動(dòng)，血虛濡養(yǎng)不及，陽虛溫煦失常，陰虧津枯不潤等因素共同導(dǎo)致魄門閉塞不通，最終形成虛勞便秘。

2 辨證立法，從虛論治

張仲景《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》方藥可體現(xiàn)“治虛以補(bǔ)為重”的思想，明代汪綺石言“虛勞施治，曰清金，曰安神，曰培土，曰調(diào)肝，曰益腎，而惟補(bǔ)之一字，徹乎始終”，故治療上，基于虛勞論治腫瘤晚期功能性便秘，當(dāng)補(bǔ)益氣血陰陽、調(diào)節(jié)臟腑功能，法隨證立，方從法出，以“《千金翼》炙甘草湯”作為代表方劑?！肚Ы鹨怼费灾烁什轀堋爸翁搫诓蛔?，汗出而悶，脈結(jié)悸”，清代張石頑稱此方乃“津液枯槁之人，預(yù)防二便秘澀之虞”的效方。現(xiàn)代學(xué)者亦對(duì)此方有所研究，李寶樞[4]臨床研究發(fā)現(xiàn)炙甘草湯加味治療老年慢性功能性便秘具有較好的療效，在田靜彬的臨床試驗(yàn)研究中[5]，此方治療老年患者精神藥物相關(guān)性便秘亦顯示出優(yōu)越的臨床療效。由此可見，炙甘草湯不僅可治療虛勞病心動(dòng)悸、脈結(jié)代，亦可治療虛勞秘澀，此即為謹(jǐn)守病機(jī)，異病同治之妙也。

3 補(bǔ)益氣血，調(diào)和陰陽

炙甘草湯由炙甘草、人參、大棗、阿膠、麥冬、生地黃、火麻仁、桂枝、生姜、清酒組成。人參、大棗、炙甘草健脾補(bǔ)肺益氣以斡糟粕，乃為促胃腸動(dòng)力之意。阿膠乃血肉有情之品，滋陰養(yǎng)血，濡養(yǎng)大腸。生地黃、麥冬生津，取增液湯之意，增水行舟，潤腸通便，與西醫(yī)補(bǔ)液增加循環(huán)血容量之意相契合[6]，故唐容川稱本方為“真補(bǔ)血之第一方”?；鹇槿蕽櫮c、益氣養(yǎng)血補(bǔ)虛，乃為氣血虧虛、腸燥便秘之良藥，《本草經(jīng)疏》中言“麻子，性最滑利，甘能補(bǔ)中，中得補(bǔ)則氣自益，甘能益血，血脈復(fù)則積血破”，類似于西醫(yī)的促分泌藥、瀉藥之功。清代徐忠可曰：“后人只喜用膠、麥等而畏姜、桂，豈知陰凝燥氣，非陽不能化耶?！狈街幸怨鹬?、甘草、生姜宣陽化陰，配合滋陰之品調(diào)和陰陽。清酒溫通血脈，流通氣血，使補(bǔ)而不膩。全方并行，能補(bǔ)益氣血津液，調(diào)節(jié)臟腑氣機(jī)，使運(yùn)化如常，腸腑順暢，大便自解。

4 治驗(yàn)舉隅

陳某，男，59歲。2019年12月29日初診。主訴：大便干結(jié)，排便不暢5月余，加重1月?，F(xiàn)病史：患者2019年6月確診為食管中分化鱗癌，并于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行手術(shù)治療，術(shù)后長期臥床，逐漸出現(xiàn)大便干結(jié)難解，2019年11月發(fā)現(xiàn)雙肺轉(zhuǎn)移，行化療治療，治療過程中出現(xiàn)低白蛋白血癥及重度貧血等，排便不暢癥狀加重，西醫(yī)對(duì)癥治療后癥狀反復(fù)，現(xiàn)尋求中醫(yī)治療。診見：患者大便解出無力，質(zhì)硬，狀如羊屎，4～5日一行，需使用開塞露輔助，形瘦，面色蒼白無華，肌膚皴皺，疲乏倦怠，情緒焦慮，飲食后有梗阻感，形寒畏冷，納谷不馨，小便量少，入睡困難，夜寐易醒。查體：舌淡紅、苔薄，脈沉細(xì)無力，雙下眼瞼結(jié)膜蒼白，舟狀腹，左腹部觸及條形包塊。西醫(yī)診斷：功能性便秘、食管癌術(shù)后；中醫(yī)診斷：虛勞便秘，氣血陰陽虧虛證。治法：滋陰養(yǎng)血，益氣溫陽。處方：紅棗、生地黃、火麻仁、白術(shù)各30g，麥冬、生麥芽、枳實(shí)各20g，炙甘草15g，香附12g，桂枝、人參、阿膠（烊化）各10g，生姜3片。10劑，水煎，早晚分服。并給予患者心理疏導(dǎo)。2020年1月10日二診：患者服上方后乏力稍改善，大便3日一行，呈硬條狀，仍需使用開塞露輔助通便，精神轉(zhuǎn)佳，飲食梗阻感，胃納稍有改善，睡眠尚可，小便正常。舌淡紅、苔薄白，脈沉細(xì)。方藥取效，前方去枳實(shí)，繼服14劑。2020年1月24日三診：患者乏力明顯改善，大便轉(zhuǎn)為2～3日一行，可自行解出，呈條狀，精神轉(zhuǎn)佳，食欲增加，飲食梗阻感，睡眠欠安，小便正常。舌淡紅、苔薄白，脈沉細(xì)。方藥取效，守方繼服14劑。2020年2月9日四診：患者喜顏入室，精神轉(zhuǎn)佳，訴全身不適癥狀明顯緩解，大便可自行解出，1～2日一行，質(zhì)軟，體力增，飲食梗阻感，形寒畏冷減輕，胃納增加，夜寐欠安，小便正常。舌淡紅、苔薄白，脈沉細(xì)?；颊弑忝馗纳?，予丸藥鞏固，處方：生地黃100g，麥冬、炙甘草、生麥芽各60g，火麻仁、大棗各50g，人參、酸棗仁各40g，桂枝30g，阿膠20g，1料，制成丸藥，每次5g，每日2次。

本案為食管癌術(shù)后、化療后患者，大便干結(jié)如栗，艱澀難下，肌膚皴皺，乃為津液枯涸，水不行舟之象；面色蒼白無華，眼瞼結(jié)膜色白，脈細(xì)等為陰血虧虛，腸道失于濡養(yǎng)之征；大便解出無力，虛羸少氣，倦怠疲乏，納谷不馨，脈無力等為脾肺氣虛表現(xiàn)；脾腎陽虛則形寒畏冷；情緒焦慮，應(yīng)是久病郁悶，肝氣郁滯。患者一派氣血陰陽津虧的虛勞之象，方以炙甘草湯滋陰養(yǎng)血、益氣溫陽；加香附、生麥芽行氣解郁，配合心理疏導(dǎo)加強(qiáng)疏肝以調(diào)神；合入枳術(shù)丸，增強(qiáng)行氣健脾消積之功。二診患者大便轉(zhuǎn)佳，守方鞏固，同時(shí)去枳實(shí)以防耗氣。四診患者大便基本轉(zhuǎn)為正常，合入酸棗仁安神，以丸劑緩圖，改善患者虛勞體質(zhì)，正虛得救而秘結(jié)得下。

5 體會(huì)

功能性便秘不僅影響生活質(zhì)量，甚至阻礙疾病的治療，變生它病，朱丹溪言“五味入口，即入于胃，留毒不散，積聚既久，致傷沖合，諸病生焉”，并提出需“傾去積舊而滌濯，使之潔凈也”，歷代醫(yī)家論治便秘多從脾胃腸論治，拘泥于瀉下、增液、潤腸通便等治法。然腫瘤晚期患者疾病遷延日久，虛勞之態(tài)盡露，當(dāng)以治病求本，以補(bǔ)虛為要。筆者以張仲景《金匱要略》虛勞病論述為綱，以后世醫(yī)家對(duì)虛勞的理論治法及方藥的豐富與發(fā)展為緯，謹(jǐn)守腫瘤晚期患者臟腑功能失常、氣血津液精虧虛的病機(jī)，提出將炙甘草湯作為治療部分腫瘤晚期患者功能性便秘代表方，臨床隨證加減，恢復(fù)臟腑功能正常，滋養(yǎng)五大基礎(chǔ)物質(zhì)，改善患者虛勞體質(zhì)，從而大便自通。