熊麗輝，趙書彬，崔瑞艷，趙繼福

（1.長春中醫(yī)藥大學(xué)，長春 130117；2.長春市南關(guān)區(qū)曙光社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，長春 130022；3.長春市中醫(yī)院，長春 130052）

趙繼福教授運用中醫(yī)經(jīng)驗方及母子聯(lián)合用藥的方式，治愈重癥嬰兒膽汁淤積性肝病1例，現(xiàn)報道如下。

1 案例回顧

患兒，男，出生78 d，初診：2019 年4 月12 日。主訴：黃疸78 d。現(xiàn)病史：患兒早產(chǎn)兒，出生體質(zhì)量1.22 kg，皮膚略發(fā)紺，指甲未達(dá)指尖，出生后即入住省內(nèi)某大學(xué)附屬醫(yī)院新生兒科，入院診斷早產(chǎn)兒（小于胎齡），新生兒濕肺，極低出生體重兒、尿道下裂。此后，患兒病情逐漸加重，周身黃染，肝功能多項治標(biāo)增高，總膽紅素（TBIL）最高為288 ummol/L，門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）最高為352 IU/L，相繼出現(xiàn)右側(cè)腦室室管膜下出血，右側(cè)腹股溝斜疝，肝活檢病理報告提示：肝細(xì)胞彌漫性水樣變性及羽毛狀變性，罕見點灶狀壞死，大面積肝細(xì)胞及毛細(xì)膽管內(nèi)膽汁淤積，固有膽管消失。診斷為“膽汁淤積性肝病”，經(jīng)治療78 d，因黃疸無法治療，勸患者家屬放棄治療同時予以辦理出院手續(xù)。出院后為求一線生機(jī)，尋求中醫(yī)治療，經(jīng)朋友介紹就診于趙繼福名老中醫(yī)門診。刻下癥：患兒皮膚晦暗黃染如焦，極度消瘦，體質(zhì)量1.9 kg，營養(yǎng)不良，呼吸略急促，食少，尿色黃，便白，舌體瘦小，舌色暗紅，舌苔薄白，脈數(shù)。西醫(yī)診斷：嬰兒膽汁淤積性肝??；中醫(yī)診斷：黃疸（濕熱瘀阻證）。治則治法：除濕清熱退黃，處方：茵陳10 g，梔子5 g，天花粉5 g，5 劑。煎服方法：日1 劑，武火水煎2 次，共取汁50 mL，每次5 mL，患兒單獨頻服。

二診（2019 年4 月17 日）：服上方后，額頭部黃染明顯減輕，漸露光澤，全身仍有黃染，小便黃，大便略黃，舌質(zhì)淡紅，苔薄黃，脈細(xì)數(shù)。診斷、辨證、治則同初診，方藥：茵陳10 g，梔子5 g，天花粉5 g，3 劑。煎服方法：同初診。

三診（2019 年4 月19 日）：患兒吮奶量較前增加，面色較前有光澤；黃染漸退，大便黃?；純耗赣H自覺腰痛、體瘦、乏力、汗出。舌紅苔黃，脈細(xì)數(shù)。因患兒能夠自行吸吮母乳，故此次給患兒母親服藥，患兒間接服以補(bǔ)母救子。辨證（患兒母親）：腎陰虛夾濕毒證。方藥：六味地黃湯合柴胡解毒湯加減。藥用：熟地黃25 g，山萸肉15 g，澤瀉15 g，生山藥20 g，茯苓15 g，牡丹皮10 g，杜仲20 g，牛膝20 g，柴胡10 g，黃芩10 g，茵陳30 g，土茯苓30 g，7 劑。煎服方法：日1 劑，文火水煎2 次，共取汁300 mL，每次150 mL，日2 次口服。

四診（2019 年5 月7 日）：服上方1 周后，病情好轉(zhuǎn)，暫停藥2 周?，F(xiàn)患兒黃染基本退去，皮膚有光澤，體質(zhì)量2.5 kg，較初診時有明顯增加；此時AST為51 ummol/L，已經(jīng)基本正常。但患兒仍有貧血，且患兒母親乳汁少。繼續(xù)給患兒母親服藥，患兒間接服藥。辨證（患兒母親）：氣血兩虛證。方藥：六君子湯合當(dāng)歸補(bǔ)血湯加減。藥用：人參10 g，炒白術(shù)15 g，茯苓50 g，炙甘草10 g，當(dāng)歸15 g，陳皮10 g，炙黃芪40 g，白芍10 g，土茯苓20 g，柴胡10 g，茵陳30 g，中藥14 劑。煎服方法：同三診。

隨訪：3 個月后隨訪，患兒肝功能完全正常，皮膚有澤，黃染全部退去。10 個月后隨訪（2020 年3 月17 日），血紅蛋白從81 g/L 升到為115 g/L，體質(zhì)量為8 kg，肝功能全部正常，患兒完全恢復(fù)正常。

2 討論

2.1 病歷特點 該病例具有以下特點：1）根據(jù)患者癥狀、體征及理化檢查結(jié)果，新生兒膽汁淤積性肝病診斷明確。2）早產(chǎn)兒，極低體質(zhì)量，經(jīng)過西醫(yī)系統(tǒng)治療78 d 后，肝功能主要指標(biāo)ALT、AST、TBIL 仍升高達(dá)3倍以上；DBIL高于正常20倍以上，屬于危重病例。出院建議根據(jù)病情擇期肝移植，基本處于西醫(yī)放棄治療的階段。3）母子聯(lián)合用藥法。中醫(yī)辨證為濕熱瘀阻證，給予患兒服中藥8 劑，服藥期間，日漸好轉(zhuǎn)；此后，患兒母親先后服藥21 劑，患兒間接服藥，反映患兒肝臟損害的嚴(yán)重程度[1]TBIl、DBIl、ALT、AST 等指標(biāo)逐漸恢復(fù)正常，最終獲得痊愈。4）簡便驗廉的中醫(yī)藥傳統(tǒng)特色治療解決患兒的大病、重病，使患兒起死回生,恢復(fù)健康。

2.2 文獻(xiàn)回顧 流行病學(xué)資料顯示，嬰兒膽汁淤積性肝病發(fā)病率為1/2 500 活產(chǎn)嬰兒[2]，該病是我國目前兒童肝病的首要住院原因。劉圣烜等[3]對1 106例嬰兒膽汁淤積癥進(jìn)行分析，膽道閉鎖、CMⅤ肝炎及遺傳代謝病是引起我國嬰兒膽汁淤積癥最常見的原因，未明確病因的肝內(nèi)膽汁淤積性肝病占28.21%，這些不明原因的肝內(nèi)膽汁淤積性肝病基本沒有治療措施。近年來文獻(xiàn)顯示[4]，早期手術(shù)及肝移植是主要治療手段，得到治療時間的早晚直接影響疾病的預(yù)后。當(dāng)前研究熱點在病因?qū)W及鑒別診斷方面，基因診斷是近年來的關(guān)注點。在治療方面，西醫(yī)具有局限性，即使是手術(shù)或肝移植能夠緩解患兒膽汁淤積的狀況，但治療費用、創(chuàng)傷、后續(xù)治療等仍存在諸多困難。

中醫(yī)藥采用辨證治療，《幼科指南》提出“滲濕而兼清熱，須分輕重治之”的治療原則，中醫(yī)主要是從濕論治。普遍認(rèn)為該病的病機(jī)主要是：濕熱或濕毒阻滯，肝膽失于疏泄，導(dǎo)致濁毒阻塞并損傷膽道，而成膽道閉鎖。因此，除濕退黃解毒，疏肝利膽，可有效改善膽道閉鎖狀況。閆慧敏[5]治療本病的經(jīng)驗是用茵陳、金錢草、敗醬草、土茯苓、白花蛇舌草等清熱；澤瀉、茯苓、豬苓、車前子等利濕；瘀在肝者，采用柴胡、郁金、青皮等疏肝理氣、行氣解郁，同時配伍枳殼以促膽氣通降。安建峰[6]采用清肝利膽退黃湯治療本病，藥物包括生麥芽、澤蘭、丹參、澤瀉、茯苓各10 g；茵陳蒿、金錢草、虎杖各15 g，通草3 g，黃柏、白術(shù)各6 g，臨床療效很好。

現(xiàn)有文獻(xiàn)對于類似本病案重癥的臨床報道較少，李技等[7]采用早期血漿置換治療重癥嬰兒巨細(xì)胞病毒感染膽汁淤積性肝病，近期療效明顯，遠(yuǎn)期療效有待觀察。希望本案例診治報道能提供中醫(yī)藥治療的思路，并提出與西醫(yī)治療相比較它的優(yōu)勢所在。

2.3 方藥討論 趙繼福擬定的治療新生兒黃疸的經(jīng)驗方，藥物分別是茵陳20 g，梔子10 g，天花粉10 g，每天1 劑，水煎2 次后共取汁50 mL，囑患兒頻飲。因本案例患兒體質(zhì)量過輕，故減量服用至每劑茵陳10 g，梔子5 g，天花粉5 g。治療從清熱除濕角度，選用治療黃疸的茵陳、梔子，《神農(nóng)本草經(jīng)》記載：“茵陳，治風(fēng)濕寒熱邪氣，熱結(jié)、黃疸。”“梔子，苦，寒，治五內(nèi)邪氣，胃中熱氣?！贝硕端幨侵委燑S疸的要藥。現(xiàn)代藥理研究表明[8]茵陳蒿中的香豆素類化合物可以直接進(jìn)行體內(nèi)氧化反應(yīng)的抑制，從而保護(hù)肝臟；同時茵陳蒿有利于膽汁的排泄，從而保護(hù)膽囊。梔子的多種成分、多個通路共同作用，發(fā)揮很好的抗炎作用，這種抗炎作用能夠促進(jìn)膽汁的排泄[9]。

值得一提的是，方中天花粉的選用與眾不同。根據(jù)文獻(xiàn)檢索的結(jié)果，在藥物選擇上，除楊德明[10]提到天花粉善治黃疸外，鮮有選擇天花粉治療黃疸者。天花粉，苦，微甘，性寒。具有清熱生津，消腫排膿之功效。在《中藥學(xué)》教材中未提及其治療黃疸的作用。趙繼福祖?zhèn)鹘?jīng)驗顯示，天花粉能夠消除肝膽之蘊(yùn)毒，配伍茵陳、梔子除濕利膽，從而達(dá)到治愈本病之目的。現(xiàn)代關(guān)于天花粉的研究主要是在治療腫瘤方面，對于黃疸方面也沒有涉及。因此，未來有必要在天花粉的利膽退黃方面的作用開展研究，以發(fā)掘中藥的更多作用。

黃疸改善后，間接改善腦部環(huán)境，減輕腦損傷，改善預(yù)后，直至痊愈。根據(jù)文獻(xiàn)記載，血清膽紅素作為血紅蛋白的分解產(chǎn)物，與腦出血具有相關(guān)性[11]。臨床通過降低膽紅素水平，有助于改善腦部微環(huán)境，緩解腦損傷[12]。該患兒曾在第27 天和36 天均出現(xiàn)腦出血的情況，考慮與膽道閉鎖、膽紅素升高有關(guān)。使用中藥治療后，患兒一般狀態(tài)逐漸好轉(zhuǎn)，肝功能指標(biāo)恢復(fù)正常，對改善預(yù)后有關(guān)鍵作用。后期，隨著患兒母乳喂養(yǎng)量的增加，結(jié)合母親的辨證治療情況，給母親服藥，患兒間接服藥，從補(bǔ)腎陰及氣血雙補(bǔ)的角度，兼顧除濕退黃，患兒體質(zhì)明顯增強(qiáng)，貧血狀況得到改善，驗證了“母病及子”，這樣的治療方式為小兒病的治療提供了新的途徑[13]。

綜上所述，藥雖不多，唯在于精。該重癥患兒的治愈，首先是選用天花粉，配合茵陳、梔子以驅(qū)邪；其次是“補(bǔ)母救子”的母子聯(lián)合用藥的方式，以達(dá)到補(bǔ)益之功，母親服藥，患兒間接獲益，如果直接給患兒補(bǔ)益，恐虛不受補(bǔ)。正是趙繼福祖?zhèn)鳘毺氐挠盟幒徒o藥方式，使患兒獲得痊愈。需要注意的是，除濕退黃的治療，越早期療效越好，以出生3 個月內(nèi)的患兒為佳。近日，又一名患兒黃疸，西醫(yī)建議肝移植，經(jīng)趙繼福選用本方治療已經(jīng)明顯好轉(zhuǎn)，顯示了中醫(yī)治療本病的優(yōu)勢，再次證實小藥治大病，提示新時期中醫(yī)藥傳承與發(fā)掘的重大意義。