代安銀，劉定東

肝硬化引起肝竇變窄或閉鎖，導(dǎo)致門靜脈回流受阻，門靜脈壓力增高，出現(xiàn)充血性脾腫大，臨床上還伴隨外周血細(xì)胞減少，最常見是白細(xì)胞和血小板減少，稱脾功能亢進(jìn)，可出現(xiàn)貧血，感染及出血傾向，嚴(yán)重影響患者生活。近年來，微波消融（MWA）脾組織及脾動(dòng)脈栓塞術(shù)逐漸應(yīng)用于臨床，并顯示了良好的應(yīng)用前景［1］。但 MWA 治療肝硬化脾功能亢進(jìn)的安全性尚有待于更多的臨床病例分析研究及經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。我院對2016 年 6 月至2018 年 12 月期間收治的40 例肝硬化脾功能亢進(jìn)患者進(jìn)行了MWA治療。現(xiàn)分析該組患者臨床資料，探討MWA 治療的并發(fā)癥及防治措施。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 一般資料 40 例患者中男 29 例，女 11 例；年齡 37～67 歲，平均（51.1±4.2）歲。均為慢性肝炎患者，其中2 例為丙型肝炎患者，38 例為乙型肝炎患者。脾臟腫大均為輕、中度，無巨脾，無腹水，血清白蛋白水平在正常范圍，術(shù)前肝功能評估Child-Puph 分級(jí)均為A 級(jí)，血象變化主要以白細(xì)胞及血小板下降為主，院外反復(fù)予藥物升白細(xì)胞及血小板治療，效果較差。在進(jìn)行治療前，所有患者均進(jìn)行了詳細(xì)的溝通，并簽署知情同意書。

1.1.2 主要儀器和設(shè)備 冷循環(huán)微波治療儀（型號(hào)：ECO-100A，生產(chǎn)廠家：南京億高微波系統(tǒng)工程有限公司），主要部件包括：①循環(huán)泵，啟動(dòng)時(shí)驅(qū)動(dòng)針桿內(nèi)的冷水流動(dòng)循環(huán)降溫。②微波針：分為三部分，分別為微波輻射芯線、14 G 針桿和手柄。微波輻射芯線位于微波針的最前端，長約1.5 cm，外層被四氟乙烯覆蓋。針桿位于中部，長約18 cm，其外殼覆蓋著聚四氟乙烯。冷水在循環(huán)泵的驅(qū)動(dòng)下在微波針的內(nèi)、 外導(dǎo)體之間循環(huán)，針桿的溫度可維持在37℃以下，手柄有3 個(gè)接口，分別接出水管、進(jìn)水管及電纜。③微波能量輸出機(jī)，最大輸出功率120 W，頻率2 450 MHz。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 入選的40 例患者術(shù)前均留置導(dǎo)尿管，完善相關(guān)準(zhǔn)備，予氣管插管全身麻醉，均腹腔鏡下行MWA 治療，手術(shù)床稍向右傾傾斜，必要時(shí)左腰背部墊高，于臍上1 cm 插入氣腹針建立氣腹，在該處戳孔作為觀察孔，然后在左中腹腋前線及肝圓韌帶稍左側(cè)（劍突下）處戳孔作為操作孔，部分離斷脾結(jié)腸韌帶，盡量暴露脾下極，在靠近脾臟處腹壁皮膚做小切口，消融針經(jīng)此穿刺進(jìn)入腹腔，從脾臟下極或其背側(cè)刺入脾臟，進(jìn)行消融，脾臟較大者予雙針同時(shí)進(jìn)行消融，消融功率65～75 W，消融時(shí)間為10～20 min，消融一次退針約2.5 cm，再次消融，直至退至脾臟包膜下，消融脾臟的針道口預(yù)防其出血，其中1 例患者因術(shù)后脾臟出血再次進(jìn)行消融止血，術(shù)畢脾周均放置引流管。

1.2.2 術(shù)后處理 手術(shù)后，禁食、禁飲6 h，絕對臥床24 h，鎮(zhèn)痛泵常規(guī)鎮(zhèn)痛24 h，密切觀察患者尿液及腹腔引流液情況，監(jiān)測腹部體征和生命征變化。所有病例均予抑酸、預(yù)防感染、止血、保肝等對癥支持治療。如服用抗肝炎病毒藥物者，繼續(xù)服藥。治療后采用超聲探查腹腔有無液性暗區(qū)及有無胸腔積液，常規(guī)監(jiān)測血常規(guī)、尿常規(guī)、腎功能及血淀粉酶等指標(biāo)，觀察有無出血現(xiàn)象及腎功能異常，消融后行腹部CT 三維重建評估消融體積，消融脾臟體積為20%～40%。

1.2.3 隨訪 MWA 后1 個(gè)月內(nèi)復(fù)查血常規(guī)、 尿常規(guī)及尿生化、腎肝功能，并復(fù)查腹部彩超或上腹CT，其后每2 個(gè)月定期門診隨訪，了解MWA 治療相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生和預(yù)后，40 例患者隨訪半年以上，無失訪病例。

2 結(jié)果

2.1 并發(fā)癥

40 例患者中出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥3 例，術(shù)后出現(xiàn)短暫性性血紅蛋白尿 6 例，發(fā)熱 7 例，左側(cè)胸水6 例，一過性血淀粉酶增高3 例，胃腸道反應(yīng)（主要為惡心、嘔吐）3 例，肝功能異常 5 例。無胃瘺腸瘺、壞死性胰腺炎、膈肌損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后對癥、支持治療，患者恢復(fù)順利，無死亡病例。

2.2 嚴(yán)重并發(fā)癥

2.2.1 脾臟出血1 例 患者為中年女性，為慢性乙肝患者，術(shù)前檢測凝血功能在正常范圍，肝功能Child-Pugh A 級(jí)，消融術(shù)后腹腔引流液呈血性，量多，心率增快，血壓偏低，床旁彩超提示脾周、左結(jié)腸旁溝積液，術(shù)后4 h 再次在全麻下行腹腔鏡探查，證實(shí)為脾臟消融針道口出血，脾周積血約800 mL，針道口予MWA 止血，術(shù)后未輸血，恢復(fù)順利。

2.2.2 急性溶血致腎衰竭1 例 患者為慢性乙肝患者，中年男性，術(shù)前肝腎功能正常，術(shù)后3 h 導(dǎo)尿管導(dǎo)出約50 mL 醬油色尿液，予補(bǔ)液、利尿治療后尿量仍少，術(shù)后24 h 尿量100 mL，同時(shí)患者鞏膜黃染，血象示白細(xì)胞尤其是中性粒細(xì)胞增高明顯，肝腎功示直接膽紅素、肌酐、尿素氮明顯增高，提示急性腎衰竭，有血液透析指征，遂轉(zhuǎn)入腎內(nèi)科進(jìn)行血透，每日透析治療1 次，透析持續(xù)進(jìn)行1 周，尿色變淡，尿量逐漸增加，血紅蛋白尿逐步消失，黃疸逐漸消退，血肌酐、尿素氮在術(shù)后15 d 恢復(fù)正常。

2.2.3 皮膚燙傷致腹壁膿腫1 例 該患者術(shù)后體溫升高，反復(fù)發(fā)熱，微波針穿刺處腹壁疼痛明顯，皮膚偏黃，該處皮膚逐漸腫脹、發(fā)紅，張力大，皮溫高，拒按，近2 周時(shí)該處腹壁變軟，有波動(dòng)感及滲出膿性分泌物，作皮膚小切口，引出大量膿液，復(fù)查腹部CT 顯示脾臟消融區(qū)域無膿腫樣改變，提示為腹壁膿腫，抽取膿液送細(xì)菌培養(yǎng)示大腸埃希菌生長。經(jīng)引流膿液、抗感染及支持治療，患者體溫逐漸平穩(wěn)，院外反復(fù)換藥2 個(gè)月痊愈。

3 討論

治療肝硬化脾功能亢進(jìn)，行全脾切除易誘發(fā)感染［2］，同時(shí)脾切除術(shù)后血小板短期內(nèi)迅速增加還可使機(jī)體出現(xiàn)血管栓塞的概率增加［3］。對脾功能亢進(jìn)進(jìn)行治療的同時(shí)保留一部分脾臟功能，目前成為臨床醫(yī)生的優(yōu)先選擇［4］。

在保脾治療方法中，脾臟部分切除及脾動(dòng)脈部分栓塞應(yīng)用較多。近年來，不少醫(yī)院針對實(shí)體腫瘤如肺癌、肝癌在傳統(tǒng)手術(shù)切除的同時(shí)，對部分病例進(jìn)行了熱消融治療，獲得了良好的治療效果；一些學(xué)者還對熱消融治療脾功能亢進(jìn)也進(jìn)行了探索。馬寬生等［5］率先開展對門靜脈性脾功能亢進(jìn)的射頻消融（RFA）治療，取得了顯著療效；與RFA 相比，MWA 同屬熱消融治療，應(yīng)用相對較晚，具有操作簡單、消融能量大范圍廣、升溫快溫度高及時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)［6-7］；Jiang 等［8］報(bào)道 MWA 治療脾功能亢進(jìn)患者41 例，均未出現(xiàn)大出血、脾破裂、胃腸瘺、皮膚燙傷等嚴(yán)重并發(fā)癥，無治療相關(guān)死亡病例。

本組患者出現(xiàn)脾出血，術(shù)后急癥腹腔鏡探查，術(shù)中證實(shí)為脾臟消融針道口出血，再次予MWA 止血。患者入院前院外經(jīng)口服藥物治療術(shù)前檢查凝血功能及血小板在正常范圍，對此體會(huì)如下：①消融退針時(shí)盡量旋轉(zhuǎn)退針，切勿將針道口焦痂扯掉；②消融結(jié)束拔針后注意觀察，如針道口滲血，紗布紅染，可循針道再次消融或?qū)︶樀揽谥車M(jìn)行消融止血，勿心存僥幸；③術(shù)后密切觀察，生命體征、血常規(guī)、腹腔引流情況應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注。

血紅蛋白尿癥在RFA 和MWA 治療中較為普遍，其機(jī)制與熱消融過程中紅細(xì)胞破裂相關(guān)［9］。脾為儲(chǔ)血器官，血供豐富，具有大量血竇，脾臟消融體積越多，消融所用時(shí)間越長，紅細(xì)胞熱損傷破壞越多，血液中出現(xiàn)大量游離血紅蛋白，流經(jīng)腎臟時(shí)可引起腎小管阻塞，嚴(yán)重時(shí)會(huì)導(dǎo)致腎小管壞死，腎小球?yàn)V過功能急劇下降，出現(xiàn)急性腎衰竭［10］。血紅蛋白尿、急性腎功能不全的嚴(yán)重程度、 持續(xù)時(shí)間與脾臟消融治療的相關(guān)性，目前還缺乏大樣本病例的研究資料。

本組出現(xiàn)腹壁膿腫1 例，患者營養(yǎng)狀況正常，無糖尿病、長期使用激素等情況。結(jié)合術(shù)后體征，考慮系MWA 時(shí)腹壁熱損傷所致，可能原因如下：①操作過程中冷循環(huán)泵進(jìn)水管受壓或打折，致針桿溫度過高；②膈面推針消融針道口時(shí)針尖（微波輻射芯線）距腹壁較近，且消融時(shí)間較長?？墒褂梦⒉ㄡ樧詭坠苓M(jìn)行消融，以免灼傷鄰近組織、器官。

本課題對脾臟MWA 治療出現(xiàn)的并發(fā)癥進(jìn)行防治、總結(jié)，為避免出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，應(yīng)注意：①術(shù)前充分評估，合并高血壓、 糖尿病等基礎(chǔ)疾病者，血壓、血糖應(yīng)控制在合理范圍，脾臟輕、中度腫大，無腹水、低蛋白血癥，凝血功能正常。②在消融實(shí)施過程中，根據(jù)消融體積盡可能做到“雙針甚至三針”同時(shí)進(jìn)行，以縮短消融時(shí)間，避免消融時(shí)間過長造成微波針斷裂［11］；消融過程中應(yīng)盡可能選擇高功率輸出，以提高M(jìn)WA 的效率。③術(shù)中注意用濕紗布保護(hù)鄰近器官，如胃、膈肌、腹壁、結(jié)腸脾曲，應(yīng)特別注意胰尾和左腎的保護(hù)，本組患者中出現(xiàn)血淀粉酶增高，考慮系胰尾熱損傷所致，同時(shí)出現(xiàn)胸腔積液應(yīng)及時(shí)處理［12］。④保護(hù)腎功能：術(shù)前可口服小蘇打片，或/和術(shù)中靜滴碳酸氫鈉注射液，術(shù)后及時(shí)補(bǔ)液擴(kuò)容、利尿治療，術(shù)后準(zhǔn)確記錄尿量，及時(shí)復(fù)查腎功能；當(dāng)肌酐、尿素氮明顯增高，急性腎衰竭，有透析指征，應(yīng)盡早血透治療［13］。⑤關(guān)于消融體積：MWA治療脾功能亢進(jìn)的效果主要體現(xiàn)在血液學(xué)檢測指標(biāo)，研究表明，MWA 比例越大，血小板升高程度越高，且呈直線相關(guān)，消融率大于40%患者在隨訪期血小板計(jì)數(shù)增加更持久［14］，同時(shí)有研究表明，脾臟消融體積比例與細(xì)胞免疫指標(biāo)（CD4+、CD8+細(xì)胞及NK細(xì)胞）有相關(guān)性，消融比例≤20%組患者免疫水平的提升低于消融20%～40%組，且后者持續(xù)時(shí)間更長［15］；亦有研究表明，通過分次消融，患者術(shù)后血小板、白細(xì)胞升高明顯，脾功能亢進(jìn)癥狀明顯改善，消融比例在40%～60%能夠獲得更好療效［16］。在本組患者中，1 例術(shù)后出現(xiàn)急性腎功能衰竭并進(jìn)行了1周透析治療，該患者脾臟消融比例達(dá)40%，提示了脾臟消融比例越高，出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的可能性更大。

脾臟定量MWA 治療脾功能亢進(jìn)具有創(chuàng)傷小、可重復(fù)及療效好等優(yōu)點(diǎn)，但同時(shí)也存在難點(diǎn)和一定的風(fēng)險(xiǎn)，如術(shù)前確定理想的脾臟消融比例和術(shù)中準(zhǔn)確把握消融體積均屬難點(diǎn)。目前該療法尚處于初步的臨床應(yīng)用階段，我們應(yīng)繼續(xù)摸索、總結(jié)微波消融治療的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，加強(qiáng)細(xì)節(jié)把控，優(yōu)化治療過程，預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥及時(shí)治療。