郭雅文，暢智慧

(中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院放射科，遼寧 沈陽 110004)

細菌性肝膿腫(pyogenic liver abscess, PLA)是化膿性細菌侵入肝臟而引起的肝內(nèi)嚴重感染性疾病，近年來發(fā)病率增加[1]。肺炎克雷伯菌(Klebsiella pneumonia, KP)是PLA的主要致病菌。經(jīng)皮穿刺引流聯(lián)合抗生素是治療KP肝膿腫(KP liver abscess, KPLA)的主要方法，但亦存在引流后效果不佳、膿腫復發(fā)及抗生素耐藥等問題。本文對經(jīng)皮穿刺引流聯(lián)合抗生素治療KPLA進展進行綜述。

1 KPLA概述

既往研究[2]結(jié)果顯示，KPLA占PLA的43%～66%，糖尿病、膽道疾病、免疫力下降及KP腸道定植等均為KPLA的危險因素[3]。KPLA好發(fā)于50～60歲男性，病死率2%～18%[4]，常見發(fā)熱、寒戰(zhàn)、肝大及肝區(qū)疼痛等全身膿毒性反應(yīng)，實驗室檢查提示白細胞、中性粒細胞升高，白蛋白降低及不同程度肝功能異常，與其他病原體所致PLA相似而缺乏特異性；其主要影像學表現(xiàn)為單發(fā)、實性、多房膿腫，且膿腫壁薄、周圍無強化。

KPLA常發(fā)生遷徙性感染[5]，多見于糖尿病患者，受累部位常為肺、眼及中樞神經(jīng)系統(tǒng)等[4]，導致侵襲性KPLA綜合征(invasive KPLA syndrome, IKPLAS)，發(fā)病急、病情復雜，患者死亡率高[6]。臨床工作中應(yīng)充分認識IKPLAS的嚴重性，積極引流，及時升級抗生素。

導致肝膿腫的KP多屬高毒力表型，其中K1、K2血清型是高毒力KP最常見莢膜血清型，同時亦為高黏表型菌株的主要血清型；但高毒力與高黏表型不完全相關(guān)，不能僅以高黏表型為毒力判斷標準，需結(jié)合臨床進行綜合判定，并實施有效治療[2]。

2 經(jīng)皮穿刺引流聯(lián)合抗生素治療KPLA

2.1 常規(guī)方法 臨床常以經(jīng)皮穿刺引流聯(lián)合抗生素治療KPLA，療效較好[2]。經(jīng)皮穿刺針吸聯(lián)合抗生素亦常用于治療KPLA，哪種方法應(yīng)為首選尚無定論。有研究者[7]建議一般首選經(jīng)皮穿刺抽吸治療KPLA，因其操作簡單、有效且并發(fā)癥少；但膿腫直徑>5 cm時，經(jīng)皮穿刺引流更為有效。既往外科手術(shù)亦常用于治療KPLA，雖因創(chuàng)傷大、住院時間長、費用高且并發(fā)癥多[8]而應(yīng)用逐漸減少，但仍有其不可替代處：對經(jīng)皮引流聯(lián)合抗生素治療無效或并發(fā)需外科處理的腹腔內(nèi)病變患者需及時進行外科干預，通過手術(shù)祛除導致肝膿腫的誘因，如膽道系統(tǒng)結(jié)石、胃腸道憩室炎及惡性腫瘤等[9]。

2.2 治療多發(fā)或巨大肝膿腫 治療多發(fā)病灶KPLA時，多針對較大膿腔行穿刺引流，常可獲得臨床改善。巨大肝膿腫細菌負荷大、藥物滲透力差，單純抗生素治療不能有效消除細菌，導致治療效果差；經(jīng)皮穿刺引流可快速改善臨床癥狀，縮短病程[10]。通常肝膿腫膿腔越多、直徑越大則病情越嚴重，患者死亡率越高[11-12]。因此，對于多發(fā)或巨大肝膿腫，需制訂更為積極的治療方案，并密切監(jiān)測治療效果，必要時可通過調(diào)整引流管位置或多次引流而改善效果[13]。

2.3 治療肝膿腫破裂 既往研究[14]報道，約5.2%～15.1%的KPLA可自發(fā)性破裂，主要表現(xiàn)為彌漫性腹痛或膿毒性休克。糖尿病、膿腫直徑大、產(chǎn)氣及膿腫位于肝左葉等均為肝膿腫破裂的危險因素[14]。既往對于破裂肝膿腫多行外科手術(shù)治療，但已有研究[15-16]表明經(jīng)皮膿腫穿刺置管引流聯(lián)合抗生素治療破裂肝膿腫效果良好，且創(chuàng)傷小。

2.4 治療肝膿腫復發(fā) 部分KPLA治愈后可復發(fā)。一項針對接受經(jīng)皮穿刺引流聯(lián)合抗生素治療的110例KPLA患者的隨訪研究[17]發(fā)現(xiàn)其中20例復發(fā)，復發(fā)組超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(extended-spectrum β-lactamase， ESBL)產(chǎn)生率明顯高于非復發(fā)組；KP產(chǎn)ESBL是KPLA復發(fā)的獨立危險因素，糖尿病、膽道疾病和惡性腫瘤史與KPLA復發(fā)無明顯相關(guān)。此外，有研究[18]顯示肝膿腫引流后未服用阿司匹林患者的肝膿腫復發(fā)率為7.46%，而口服阿司匹林者為4.25%，提示對于無用藥禁忌的患者，口服阿司匹林可能降低肝膿腫復發(fā)率；其可能機制如下：安全治療濃度下，阿司匹林的主要代謝物水楊酸鈉可抑制產(chǎn)生莢膜多糖，增加白細胞對K1型KP的吞噬敏感性[19]。

3 經(jīng)皮穿刺引流聯(lián)合抗生素治療KPLA的難點及相應(yīng)對策

肝膿腫引流效果不佳主要表現(xiàn)為引流后感染癥狀無明顯改善，且影像學評估膿腫范圍無縮小。引流效果不佳與致病菌及宿主反應(yīng)等多種因素相關(guān)，主要原因在于KPLA常存在多個分隔或呈多房狀改變[20]，導致引流不徹底；另外，高黏表型KP可致膿液黏稠而影響引流效果[21]?？刹捎靡韵路椒ㄟM行處理。

3.1 尿激酶沖洗膿腔 尿激酶可降低膿液黏度、降解纖維蛋白、破壞隔膜，促進膿液被更快排出。既往研究[20]報道，相比單純以生理鹽水沖洗膿腔，定期向膿腔內(nèi)注入尿激酶可顯著縮短膿腫引流時間及住院時間，且無明顯不良反應(yīng)，提示以尿激酶沖洗膿腔有望改善引流效果。

3.2 射頻消融治療肝膿腫 射頻消融已廣泛用于臨床治療各種實體腫瘤。有研究者[22]嘗試以射頻消融治療肝膿腫，初步結(jié)果顯示射頻消融治療多分隔肝膿腫效果較好，且患者耐受性及安全性均良好，故建議當引流聯(lián)合抗生素治療KPLA效果不佳、且患者不愿接受外科手術(shù)時，可考慮射頻消融治療。但目前采用射頻消融治療肝膿腫的報道較少，且缺乏其與穿刺引流及外科手術(shù)的大樣本對照分析。

3.3 臭氧輔助治療肝膿腫 臭氧可滅活細菌、病毒及真菌等，并可激活免疫系統(tǒng)和氧代謝。臭氧可擴散到膿腫腔內(nèi)，致膿腫壁脫水，破壞膿腫分隔，分離膿腔內(nèi)粘連，使引流更有效。有研究[23]比較單獨導管引流與導管引流聯(lián)合臭氧治療多分隔肝膿腫的效果，結(jié)果顯示前者治療有效率為80%，而后者高達96%，且聯(lián)合治療組膿毒癥發(fā)生率顯著降低，住院時間明顯縮短，提示導管引流聯(lián)合臭氧治療多房性化膿性肝膿腫安全有效。

4 選擇及應(yīng)用抗生素

4.1 選擇抗生素 雖然多數(shù)KPLA患者的分離菌株對氨芐青霉素具有耐藥性，但對第三代和第四代頭孢菌素、喹諾酮類、氨基糖苷類和碳烯青霉素類藥物敏感[4]。氟喹諾酮類藥物的口服生物利用度高，可有效治療KPLA，縮短靜脈注射抗生素療程，減少住院費用[24]。

4.2 耐藥情況 產(chǎn)ESBL為致肝膿腫KP較常見的耐藥機制。研究[25]顯示既往有膽道疾病史或消化系統(tǒng)腫瘤病史者更易感染產(chǎn)ESBL的KPLA，膽道疾病史是產(chǎn)ESBL的KPLA的獨立危險因素。值得關(guān)注的是，所有產(chǎn)ESBL的KPLA均對碳烯青霉素類抗生素和氨基糖苷類(阿米卡星)敏感。因此，臨床如發(fā)現(xiàn)頭孢菌素治療效果不佳，應(yīng)警惕致病菌產(chǎn)ESBL可能，并及時換用抗生素。

4.3 抗厭氧菌藥物 傳統(tǒng)觀點認為PLA是一種需氧菌和厭氧菌的混合感染，需聯(lián)合使用抗厭氧菌抗生素；但有研究[26]結(jié)果顯示停用抗厭氧菌藥物并不影響對于KPLA的治療結(jié)果，提示對于細菌培養(yǎng)結(jié)果為單一KP的肝膿腫不必常規(guī)聯(lián)合應(yīng)用抗厭氧菌藥物。

5 小結(jié)與展望

經(jīng)皮穿刺引流聯(lián)合抗生素為治療KPLA的主要手段。對于引流效果不佳的KPLA，可選擇射頻消融及聯(lián)合臭氧治療等手段；而對KPLA合并腫瘤、膽道疾病患者，仍需進行外科手術(shù)治療；如合并遷徙性感染，則應(yīng)注重多學科協(xié)助診治。應(yīng)積極控制危險因素，預防引流后KPLA復發(fā)，可酌情選用某些可能具有預防復發(fā)功效的藥物如阿司匹林等。相信隨著研究的不斷深入和治療方式不斷優(yōu)化，KPLA患者預后將獲得持續(xù)改善。