左彤彤 周衛(wèi)萍 綜述 鄭潔虹 審校

神經(jīng)母細(xì)胞瘤（neoblastoma，NB）是起源于原始交感神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的神經(jīng)母細(xì)胞性腫瘤。NB是一種幾乎僅發(fā)生于兒童的常見的顱外實體瘤，發(fā)病率位于兒童常發(fā)腫瘤第3 位，僅次于白血病和腦瘤。NB 發(fā)病率與年齡相關(guān)，臨床診斷時平均年齡為17.3個月，40%患兒在1歲之前確診［1-2］。30%的NB腫瘤發(fā)生在腎上腺髓質(zhì)內(nèi)，約60%發(fā)生于腹部椎旁神經(jīng)節(jié)，其余發(fā)生部位為胸部、頭部、頸部以及骨盆的交感神經(jīng)節(jié)等。NB 具有異質(zhì)性，生存率方面表現(xiàn)為85%～90%的低、中度危險患兒可以治愈，而高危NB患兒生存率不足50%［3］。高危險的NB患兒經(jīng)過多次強化治療后仍難治愈，超過50%的患兒復(fù)發(fā)，5 年生存率約40%～50%［4］。因此，研發(fā)高危NB新的治療方法非常重要。目前，NB治療除常規(guī)放化療外，出現(xiàn)許多新的靶向治療和免疫治療等。本文主要針對NB 最新的生物學(xué)進(jìn)展和新的靶向治療進(jìn)行綜述。

1 NB的分子生物學(xué)特性

1.1 染色體組的不穩(wěn)定性

NB具有異質(zhì)性，臨床上表現(xiàn)為低危NB患兒未經(jīng)過治療可以自愈，而高危NB患兒即使經(jīng)過各種強化治療后，生存率仍低于50%。此差異主要與NB 有顯著的基因組變異有關(guān)?；蚪M變異包括染色體數(shù)目異常和染色體結(jié)構(gòu)的改變。染色體數(shù)目的改變包括整倍體和非整倍體畸變，染色體數(shù)目增多、減少和出現(xiàn)三倍體等。NB的染色體倍性狀態(tài)是重要的預(yù)后因素。近二倍體和近四倍體NB侵襲轉(zhuǎn)移能力強，臨床預(yù)后不良，而近三倍體NB患兒預(yù)后較好。染色體結(jié)構(gòu)的改變包括染色體的插入、缺失、重復(fù)、倒位、易位等。在血液腫瘤和實體瘤中常發(fā)現(xiàn)染色體結(jié)構(gòu)的易位和重排現(xiàn)象，如在慢性粒細(xì)胞白血病細(xì)胞中BCRABL 融合基因和非小細(xì)胞肺癌中EML4-ALK 融合基因等。染色體重排導(dǎo)致腫瘤的發(fā)生主要因為在斷裂的DNA 附近癌基因的激活和形成新的融合基因，這種融合基因多數(shù)是癌基因。兒童NB 最顯著的特點是基因拷貝數(shù)的變異，這種變異通常發(fā)生在包含有多種基因的大的基因組區(qū)域（large genomics region）。在NB 中常發(fā)生基因拷貝數(shù)變異的區(qū)域主要有2 號染色體短臂擴增（2p amplification）（拷貝數(shù)≥5），17號染色體長臂增益（17q gain）（3～4拷貝數(shù)）［5］。

NB細(xì)胞最常見的變異是17號染色體長臂與1號染色體短臂發(fā)生不平衡易位（unbalanced translocation），導(dǎo)致1 號染色體短臂缺失和17 號染色體長臂增益。30%～35%NB 患兒的1 號染色體的短臂22-36基因組區(qū)（1p22-1p36）常發(fā)生缺失，此易位是引起1 號染色體缺失的主要原因。其次是17 號染色體與11 號染色體發(fā)生易位導(dǎo)致11 號染色體缺失和17 號染色體長臂遠(yuǎn)端部分增益［6］。17 號染色體長臂不平衡易位可出現(xiàn)多種不同的斷點，主要出現(xiàn)在17 號染色體長臂11-21 區(qū)域（17q11-17q21）。NB 患兒中50%～75%可檢測到17 號染色體長臂遠(yuǎn)端增益［7］。在高危NB 中5 號染色體短臂15 區(qū)（5p15.33）也可發(fā)生重排，該區(qū)域位于端粒酶逆轉(zhuǎn)錄酶（telomerase reverse transcriptase，TERT）基因的近端，導(dǎo)致染色體改變、DNA 甲基化和TERT 表達(dá)增強［8］。1 號染色體短臂缺失、11 號染色體長臂的缺失和17 號染色體長臂的增益均為重要的預(yù)后指標(biāo)，已被用于NB不同的預(yù)后類型分類。

1.2 基因的變異

兒童NB 細(xì)胞中的基因突變發(fā)生率相對較低。NB 的病因尚不清楚，絕大多數(shù)病例是散發(fā)性和非家族性，僅約1%～2%的病例有家族史，并與特定的基因突變有關(guān)。目前，已經(jīng)發(fā)現(xiàn)與NB密切相關(guān)的基因包括MYCN、ALK、ATRX、NRA 和PHOX2B 等。其中MYCN和ALK基因異常是治療NB最常見的兩個靶點。

1.2.1 MYCN基因 MYCN基因是MYC癌基因家族的成員之一，位于2號染色體短臂24區(qū)3帶（2p24.3）。在結(jié)構(gòu)上，MYCN編碼區(qū)與MYC基因編碼區(qū)高度同源，其表達(dá)蛋白約60～63 kDa，在細(xì)胞信號轉(zhuǎn)導(dǎo)中起著重要作用，是多條重要信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路下游，如Wnt/β-catenin信號通路和PI3K/Akt/mTOR信號通路等［9］。因此，MYCN蛋白在胚胎發(fā)育過程中對于協(xié)調(diào)神經(jīng)嵴細(xì)胞增殖和分化起著重要作用。MYCN蛋白的異常表達(dá)常見于神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤，如NB、髓母細(xì)胞瘤、視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤和多形性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤等。NB患兒中約25%～30%發(fā)現(xiàn)MYCN基因擴增，50%高危患兒出現(xiàn)MYCN基因擴增，MYCN基因擴增主要發(fā)生在高危NB的早期。MYCN基因擴增是NB預(yù)后不良的標(biāo)志之一，一般擴增倍數(shù)越高，預(yù)后越差，MYCN基因的表達(dá)量已成為NB臨床病理分期的參考指標(biāo)之一。無MYCN基因擴增的NB中約1.7%患兒發(fā)現(xiàn)MYCN基因出現(xiàn)點突變（P44L）［10］。MYCN在NB細(xì)胞的增殖、分化、轉(zhuǎn)移、凋亡和血管生成等方面起著重要作用。因此，MYCN基因已成為治療NB和其他相關(guān)腫瘤的重要靶點。

1.2.2 ALK 基因 間變性淋巴瘤激酶（anaplastic lymphoma kinase，ALK）基因位于2 號染色體短臂23區(qū)域（2p23），其編碼蛋白為受體型酪氨酸激酶ALK蛋白。ALK 在腫瘤細(xì)胞的異常表現(xiàn)為基因重排、突變、擴增和蛋白的過表達(dá)。多數(shù)腫瘤中，ALK 異常主要表現(xiàn)為基因重排，如在非小細(xì)胞肺癌和間變性大細(xì)胞淋巴瘤中發(fā)生染色體重排分別形成EML4-ALK和NPM-ALK融合基因。ALK基因突變主要類型：配基非依賴性突變（F1174I、F1174S、F1174L 和R1275Q）、配基依賴性突變（D1091N、T1151M 和A1234T）和激酶活性缺失突變（I1250T）［11］。NB 中ALK 基因異常主要表現(xiàn)為點突變、基因擴增及蛋白表達(dá)增加。在遺傳性和散發(fā)的NB 細(xì)胞中均發(fā)現(xiàn)ALK 基因功能獲得性突變，50%遺傳性NB 患兒腫瘤細(xì)胞中發(fā)現(xiàn)ALK基因點突變。常見的ALK基因功能獲得性突變包括G1128A、R1192P和R1275Q，散發(fā)的NB 患兒中僅7%腫瘤細(xì)胞中發(fā)現(xiàn)激活性的ALK 突變［12］。ALK F1174L和R1275Q是兩個熱點突變，可導(dǎo)致ALK基因自身磷酸化而激活下游信號通路。2%～3%NB患兒中發(fā)現(xiàn)ALK基因擴增，引起蛋白過表達(dá)，從而使激酶持續(xù)激活。ALK基因是原發(fā)性和復(fù)發(fā)NB的驅(qū)動基因，ALK基因突變是NB預(yù)后不良的標(biāo)志之一。因此，ALK抑制劑將是臨床治療NB的一個重要工具。

1.3 NB干細(xì)胞和上皮間質(zhì)轉(zhuǎn)化

干細(xì)胞（stem cells）是一類具有多潛能的尚未分化的細(xì)胞，在特定的組織或器官中內(nèi)源性的干細(xì)胞能通過自我更新，從而保持繼續(xù)增殖和分化的能力。腫瘤干細(xì)胞是腫瘤發(fā)生、發(fā)展、侵襲、轉(zhuǎn)移和引起耐藥的根源。NB是最常見的嬰兒顱外實體瘤，其起源于胚胎的具有多潛能的早期神經(jīng)嵴的干細(xì)胞。與NB的發(fā)生有密切關(guān)系的干細(xì)胞信號通路主要有Wnt/β-Catenin、Sonic hedgehog（Shh）和Notch信號通路等，這些通路在NB發(fā)生、侵襲和轉(zhuǎn)移等過程中起著重要作用［13-15］。Wnt/β-Catenin信號通路是一種在進(jìn)化上高度保守的信號通路，控制干細(xì)胞增殖和分化并決定發(fā)育過程中的細(xì)胞命運，在細(xì)胞的生長、發(fā)育以及代謝平衡等過程中有重要作用［16］。Wnt信號通路異?？蓪?dǎo)致β-Catenin與核內(nèi)的轉(zhuǎn)錄因子結(jié)合，激活下游靶基因包括c-Myc、Cyclin D1和TCF-1等。Hedgehog（Hh）信號通路在胚胎發(fā)育過程中，主要參與調(diào)節(jié)器官形成，在近距離內(nèi)參與細(xì)胞間的相互作用。Notch通路在發(fā)育過程中起著調(diào)控干細(xì)胞命運決定并維持細(xì)胞穩(wěn)態(tài)的作用。Notch信號不僅參與自身細(xì)胞的調(diào)節(jié)，而且參與細(xì)胞間的相互作用，該機制依賴于一個細(xì)胞表面表達(dá)的Notch受體與其相鄰細(xì)胞的細(xì)胞膜配體之間的相互作用。另外，上皮-間質(zhì)轉(zhuǎn)化（epithelial-to-mesenchymal transition，EMT）在NB發(fā)生和轉(zhuǎn)移的過程中也起著重要作用，在分化過程中不同的時間段內(nèi)，可能由于某些腫瘤驅(qū)動基因如MYCN、ALK和ATRX等影響，從而形成NB不同亞型［17］。

1.4 表觀遺傳異常

表觀遺傳學(xué)研究基因在核苷酸序列不改變的情況下，基因表達(dá)的可遺傳變化。其研究內(nèi)容主要包括DNA 甲基化、組蛋白修飾、非編碼RNA 調(diào)控和染色質(zhì)結(jié)構(gòu)重構(gòu)等。表觀遺傳學(xué)的改變可以影響干細(xì)胞表型的維持，通過DNA甲基化、組蛋白甲基化或乙酰化和基因沉默等協(xié)同作用而促進(jìn)腫瘤的發(fā)生。目前，在NB 中已發(fā)現(xiàn)DNA 甲基轉(zhuǎn)移酶（DNA methyltransferase，DNMT）表達(dá)的改變，特別是在高危的NB和對順鉑耐藥的NB 中均發(fā)現(xiàn)DNMT3A/B 的高表達(dá)，DNMT3B的表達(dá)也是NB預(yù)后不良的標(biāo)志之一。55%NB 患兒的細(xì)胞中發(fā)現(xiàn)腫瘤抑制基因RASSF1A 啟動子CpG 島被高度甲基化而導(dǎo)致該基因失活，因此，RASSF1A 沉默可能是促進(jìn)NB 發(fā)生的一個重要因素［18］。組蛋白修飾包括甲基化、乙?；?、磷酸化、泛素化和糖基化等。組蛋白的乙?；腿ヒ阴；{(diào)控基因保持動態(tài)平衡狀態(tài)，當(dāng)組蛋白乙?；腿ヒ阴；Ш鈺r會導(dǎo)致包括腫瘤在內(nèi)的多種疾病的產(chǎn)生。在人類基因組中有兩種組蛋白去乙?；福╤istone deacetylases，HDAC）與NB 的預(yù)后相關(guān)，在高危險NB細(xì)胞中發(fā)現(xiàn)HDAC8 和HDAC0 的過表達(dá)，抑制HDAC8/10 可以增加NB 對柔紅霉素的敏感性。目前，組蛋白的甲基化、乙?；捅碛^遺傳識別因子（epigenetic readers）均為NB靶向藥物開發(fā)熱點。

2 靶向激酶/信號通路抑制劑

2.1 原肌球蛋白受體激酶抑制劑

原肌球蛋白受體激酶（tropomyosin receptor kinase，Trk）屬于受體酪氨酸激酶受體家族，包括3種類型（TrKA、TrKB和TrKC）。當(dāng)配基與Trk受體結(jié)合后，可誘導(dǎo)受體二聚化和受體酪氨酸激酶的自動磷酸化，激活下游信號通路包括PI3K/Akt/mTOR 和Ras/RAF/MEK/ERK等［19-20］。TrkA和TrkB在NB過表達(dá)提示患兒臨床預(yù)后良好，而TrkB與其配基腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子的高表達(dá)表示預(yù)后不良和耐藥發(fā)生，同時伴有MYCN擴增，血管生長因子過表達(dá)。美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）分別于2018年和2019年批準(zhǔn)拉羅替尼（larotrectinib）和恩曲替尼（entrectinib）上市用于兒童或成人具有NTRK或ROS1融合基因的實體瘤患者的治療。拉羅替尼已進(jìn)行Ⅱ期臨床試驗（NCT03213704）用于治療具有NTRK融合的復(fù)發(fā)或難治的晚期實體瘤，其中包括NB的治療，結(jié)果顯示總有效率（overall response rate，ORR）可達(dá)75%（95%CI：5%～61%），其中22%患兒（12/55例）達(dá)到完全緩解，53%患兒（29/55例）達(dá)到部分緩解，73%患兒有效持續(xù)時間達(dá)6個月以上。主要的不良反應(yīng)包括轉(zhuǎn)氨酶升高、貧血、疲勞、眩暈和嘔吐等。恩曲替尼是一個靶向ALK和TrkB的酪氨酸激酶抑制劑，目前進(jìn)行Ⅰ/Ⅱ臨床試驗（NCT02650401），主要評價其在治療兒童或青少年局部晚期或轉(zhuǎn)移的實體瘤以及原發(fā)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的臨床療效，其中一個試驗治療組是NB患兒，但目前鮮見臨床試驗結(jié)果報道。

2.2 間變性淋巴瘤激酶抑制劑

ALK 是酪氨酸激酶受體屬于胰島素受體家族，在NB中ALK全長表達(dá)，ALK受體激活后信號可通過Ras/MAPK、PI3K/Akt/mTOR 和JAK/STAT 信號通路傳遞。與其他實體瘤中染色體重排形成融合基因引起的ALK活性異常不同，在NB中ALK基因異常主要是胞內(nèi)激酶結(jié)構(gòu)域內(nèi)的點突變而引起ALK激酶活性異?；駻LK 過表達(dá)［21-22］。臨床前研究表明全長ALK 激酶結(jié)構(gòu)域點突變對ALK抑制劑敏感性依次為勞拉替尼、布加替尼、色瑞替尼和克唑替尼。勞拉替尼不僅對第一代和第二代ALK抑制劑突變引起耐藥的非小細(xì)胞肺癌有效，而且對全長ALK 酶結(jié)構(gòu)域內(nèi)出現(xiàn)突變或ALK 過表達(dá)NB 同樣有較好的治療作用。勞拉替尼Ⅰ期臨床試驗的隊列研究（cohort study）包括單獨口服勞拉替尼或與拓?fù)涮婵岛铜h(huán)磷酰胺聯(lián)合用于NB 治療研究（NCT03107988），主要研究勞拉替尼在NB患兒體內(nèi)藥動學(xué)特征、安全劑量和毒性，為Ⅱ期臨床研究提供科學(xué)依據(jù)?？诉蛱婺岬蘑?Ⅱ臨床試驗ADVL0912（NCT00939770）共招募79 例受試者，其中包括具有ALK突變復(fù)發(fā)或難治的實體瘤和間變性大細(xì)胞淋巴瘤患兒，每日2次口服克唑替尼280 mg/m2，結(jié)果顯示ORR 達(dá)88%，其中39%患兒有效持續(xù)時間達(dá)6 個月，22%患兒有效性維持至12 個月。NB 靶向聯(lián)合治療中，與ALK抑制劑聯(lián)合應(yīng)用的有CDK4/6抑制劑、mTOR抑制劑和組蛋白去乙?；敢种苿╤istone deacetylase inhibitor，HDACI）等［23-24］。

2.3 Aurora激酶抑制劑

Aurora激酶家族（Aurora kinase inhibitors）是一種絲氨酸/蘇氨酸激酶，人類的Aurora激酶家族包括Aurora-A、Aurora-B 和Aurora-C，其激酶編碼的基因分別位于20號染色體長臂（20q13.2）、17號染色體短臂（17p13.1）和19 號染色體長臂（19q13.43）。Aurora A激酶能促進(jìn)MYCN蛋白賴氨酸位點（除了K48位點之外）泛素化，從而抑制蛋白酶的降解效率，增強MYCN蛋白的穩(wěn)定性。在MYCN 擴增的NB 細(xì)胞有絲分裂的過程中，Aurora A激酶能夠抑制PI3K依賴的MYCN蛋白的降解。Aurora B 是MYCN 直接轉(zhuǎn)錄的一個靶標(biāo)，Aurora A 和（或）Aurora B 的過表達(dá)均是NB 預(yù)后不良的標(biāo)志之一，因此，Aurora激酶是NB治療的一個重要潛在靶點［25-26］。目前，進(jìn)入臨床試驗的選擇性Aurora 激酶抑制劑有LY3295668（AK-01）和alisertib（MLN8237）。LY3295668的Ⅰ期臨床試驗中，單獨口服LY3295668 或與拓?fù)涮婵岛铜h(huán)磷酰胺聯(lián)合應(yīng)用治療復(fù)發(fā)/難治性NB 患兒。AlisertibⅡ期主要研究口服alisertib（60 mg/m2）與伊諾替康（50 mg/m2）和替莫唑胺（100 mg/m2）聯(lián)合用藥，治療復(fù)發(fā)/難治的實體瘤和白血病，共118 例受試者參與，其中包括20 例NB患兒。臨床結(jié)果顯示無進(jìn)展生存期（progression-free survival，PFS）在1年以上達(dá)34%，部分緩解（partial response，PR）達(dá)21%。其主要的不良反應(yīng)是中性粒細(xì)胞減少、血小板減少和貧血。其他開展臨床前研究的Aurora 激酶抑制劑有選擇性AuroraA 激酶抑制劑MK-5108、MLN8054 和ENMD-2076 等；選擇性Aurora B 激酶的抑制劑有barasertib 和hesperadin 等；非選擇性的抑制Aurora A 和Aurora B 激酶的抑制劑有PF-03814375、TAK-901和AT-9283等。

2.4 細(xì)胞周期依賴激酶抑制劑

周期蛋白依賴性激酶（CDK）是一組絲氨酸/蘇氨酸蛋白激酶，CDK和周期蛋白cyclin結(jié)合形成異二聚體，其中CDK為催化亞基，cyclin為調(diào)節(jié)亞基，催化不同底物磷酸化，CDK可與不同的細(xì)胞周期素結(jié)合形成cyclin-CDK復(fù)合物，從而調(diào)解細(xì)胞的不同階段。在NB細(xì)胞中常發(fā)現(xiàn)CDK4和CD1基因的異常激活，CDK4/CD1過表達(dá)可誘導(dǎo)細(xì)胞從G1期進(jìn)入S期促進(jìn)細(xì)胞增殖［27］。CDK4/6 抑制劑瑞博西利（ribociclib，LEE011）Ⅰ期研究（NCT01747876），主要評價其在惡性橫紋肌瘤（malignant rhabdoid tumor，MRT）和NB患兒的安全性和有效性，共招募32例受試者，其中包括9例NB。結(jié)果表明，瑞博西利對兒童是相對安全的，瑞博西利對兒童最大的耐受劑量（maximum tolerated dose，MTD）達(dá)470 mg/m2，Ⅱ期臨床兒童推薦劑量（recommended phase Ⅱdose，RP2D）350 mg/m2，與成人劑量相同。瑞博西利能使患兒的疾病穩(wěn)定（stable disease，SD）延長，建議進(jìn)一步評價瑞博西利與其他藥物聯(lián)合用于治療NB的臨床療效。另一項正在進(jìn)行的瑞博西利的Ⅰ期臨床試驗（NCT03434262）是評價瑞博西利分別和吉西他濱（gemcitabine）、索尼德吉（sonidegib）和曲美替尼（trametinib）聯(lián)合用藥治療復(fù)發(fā)的兒童或年輕成人腦腫瘤。一項即將開展的Ⅰ期臨床試驗（NCT04238819）CDK4/6抑制劑?，斘髂幔╝bemaciclib，LY2835219）與替莫唑胺（temozolomide）和伊立替康（irinotecan）聯(lián)合用藥治療包括NB在內(nèi)的兒童或年輕成人實體瘤。對CDK抑制劑帕博西尼（palbociclib）臨床前研究結(jié)果表明其可以抑制NB細(xì)胞的生長，誘導(dǎo)細(xì)胞停留在G1期。靶向多個CDK激酶（CDK2/5/9）抑制劑dinaciclib（SCH727965，MK-7965）和CYC065等對NB的生長和增殖均有抑制作用。

2.5 PI3K/AKT/mTOR信號通路抑制劑

PI3K/AKT/mTOR 信號通路是多種生長因子受體酪氨酸激酶的胞內(nèi)信號傳導(dǎo)通路，該信號通路參與調(diào)控細(xì)胞代謝、運動、增殖、生長及存活等多項細(xì)胞生理過程。其上游相關(guān)受體基因如EGFR、VEGFR和ALK 等突變或擴增，下游關(guān)鍵分子PIK3CA、AKT1、PTEN 的基因突變，PIK3CA、AKT1、AKT2 的基因擴增，腫瘤抑制基因PTEN的缺失，mTOR異常活化等均可能引起該信號通路轉(zhuǎn)導(dǎo)異常，導(dǎo)致細(xì)胞增殖和代謝紊亂而誘發(fā)腫瘤［28］。PI3K、AKT和mTOR是腫瘤治療的重要靶點。Samotolisib（LY3023414）是靶向PI3Kα 和mTOR 的雙靶點抑制劑，Ⅱ臨床試驗（NCT03213678）主要評價samotolisib 治療復(fù)發(fā)或難治性實體瘤和非霍奇金氏淋巴瘤（non-Hodgkin lymphoma），受試者中包括復(fù)發(fā)的NB 患兒。Copanlisib（BAY 80-6946）是PI3K 選擇性抑制劑，已進(jìn)行Ⅰ/Ⅱ期臨床試驗（NCT03458728），受試者包括NB 在內(nèi)的兒童復(fù)發(fā)或難治性實體瘤或淋巴瘤患兒，主要評價copanlisib 的安全性和臨床療效。另一項mTOR 抑制劑雷帕霉素Ⅱ期臨床試驗（NCT01467986）評價雷帕霉素與達(dá)沙替尼（dasatinib）、伊立替康和替莫唑胺聯(lián)合治療兒童、青少年和年輕成人復(fù)發(fā)或難治性高危NB患者的療效，其臨床試驗主要終點是PFS。替西羅莫司（temsirolimus）（35 mg/m2，iv）與伊立替康（50 mg/m2，iv）和替莫唑胺（100 mg/m2）聯(lián)合治療復(fù)發(fā)或難治性NB（NCT01767194），共35例合格受試者參與試驗，平均年齡5.7（2.1～16.2）歲，9例患兒顯示有效（95%CI：29.2%～76.7%），其中4 例PR，5 例完全緩解（complete response，CR）。

2.6 RAS-RAF-MEK-ERK信號通路抑制劑

絲裂原激活蛋白激酶（mitogen-activated protein kinase，MAPK）級聯(lián)是參與正常細(xì)胞增殖、存活和分化調(diào)節(jié)的關(guān)鍵信號通路，當(dāng)受體酪氨酸激酶與信號分子結(jié)合時，形成二聚體，發(fā)生自磷酸化而活化，活化的RTK 激活RAS，由活化的RAS 引起蛋白激酶的磷酸化級聯(lián)反應(yīng)。在原發(fā)的NB 中有3%～5%MAPK基因異常，而在高危、復(fù)發(fā)或難治性NB可發(fā)現(xiàn)約80%的RAS-RAF-MEK-ERK 信號通路異常［29］。MEK1/2抑制劑曲美替尼的Ⅰ期多組臨床試驗中（NCT02780128），受試者包括復(fù)發(fā)或難治性NB患者，其具有RAS-MAPK 通路激活、CDK4/6 突變或p53 突變的生物學(xué)特性，受試者第1～14 天口服曲美替尼，每21 天為1 個周期。曲美替尼的另一項臨床試驗（NCT02124772）是與BRAF 抑制劑達(dá)拉非尼（dabrafenib）聯(lián)合用藥治療具有BRAFV600突變的多形性神經(jīng)纖維瘤、NB和膠質(zhì)瘤等遺傳或罕見腫瘤。

2.7 組蛋白修飾和BET抑制劑

NB治療另一個重要的研發(fā)方向是以表觀遺傳異常如DNA 異常甲基化和組蛋白異常修飾等為靶點的新型靶向藥物。目前，靶向表觀遺傳異常的抑制劑有組蛋白去乙?；敢种苿╤istone deacetylase inhibitor，HDAC）、含溴結(jié)構(gòu)域和額外終端域家族蛋白（bromodomain and extra-terminal domain，BET）抑制劑、DNA 甲基轉(zhuǎn)移酶抑制劑（DNA methyltransferase inhibitors，DNMTis）、組蛋白賴氨酸特異性去甲基化酶1（lysine specific demethylase 1，LSD1）抑制劑和Zeste基因增強子同源物基因（enhancer of zeste homolog 2，EZH2）抑制劑等［30-31］。目前，進(jìn)入臨床試驗的靶向表觀遺傳學(xué)的抑制劑主要有BET 抑制劑和HDACI。

BET 抑制劑包括選擇性的靶向BRD2、BRD3、BRD4和非選擇性的靶向抑制劑。根據(jù)化學(xué)結(jié)構(gòu)BET抑制劑可分為喹啉酮類及其衍生物（PFI-1、RVX-208）、異噁唑類（IBET151）、四氫喹啉類（IBET762）、萘啶類等［32］。BET 在體內(nèi)分布廣泛且具有多種重要功能，目前BET 抑制劑的研究主要集中在多種實體瘤、血液和淋巴瘤、動脈粥樣硬化、糖尿病和肥胖等方面［33-34］。已進(jìn)入臨床試驗的BET 抑制劑BMS-986158的Ⅰ期臨床試驗（NCT03936465），招募的受試者包括NB 在內(nèi)的多種兒童腫瘤患者。另一項BET抑制劑molibresib（GSK525762，I-BET762）已經(jīng)完成Ⅰ/Ⅱ期臨床試驗（NCT01587703），招募196例受試者中包括NUT中線癌和NB等其他實體瘤患者，主要評價其安全劑量范圍和藥動-藥效學(xué)特性。BET/PI3K的雙靶點抑制劑SF1126因臨床病例數(shù)少而提前結(jié)束Ⅰ期臨床試驗（NCT02337309）。伏立諾他（vorinostat）是一個HDACI，在NB 臨床試驗治療中，伏立諾他分別與異維甲酸（isotretinoin）（NCT01208454）、硼替佐米（bortezomib）（NCT01132911）或化療藥物長春新堿、伊立替康和替莫唑胺（NCT04308330）聯(lián)合應(yīng)用治療高危難治或復(fù)發(fā)的NB患兒。

2.8 其他靶向抑制劑

NB的發(fā)生受多種因素影響，根據(jù)其分子生物學(xué)特征，采用不同的靶向藥物治療。目前，治療NB的靶向藥物臨床試驗還有表皮生長因子受體酪氨酸激酶抑制劑（epidermal growth factor receptor tyrosine kinase inhibitor，EGFR-TKI）厄洛替尼與替莫唑胺聯(lián)合用于治療復(fù)發(fā)或難治的NB（NCT00077454），血管生成抑制劑貝伐珠單抗（bevacizumab）與伊立替康和替莫唑胺聯(lián)合應(yīng)用治療復(fù)發(fā)或難治的NB（NCT01114555）。多靶點抑制劑索拉非尼（sorafenib）與環(huán)磷酰胺和拓?fù)涮婵德?lián)合用于治療復(fù)發(fā)和難治的NB（NCT02298348）。靶向腫瘤干細(xì)胞Shh信號通路抑制劑索尼德吉不僅可以抑制腫瘤細(xì)胞生長而且可以促進(jìn)EMT逆轉(zhuǎn)，索尼德吉治療復(fù)發(fā)或難治的髓母細(xì)胞瘤和NB等（NCT01125800）。DNMT抑制劑如SGI-1027和nanaomycin A 是選擇性的靶向DNMT抑制劑，靶向DNMT1和DNMT3B抑制劑單獨或與柔紅霉素（daunorubicin）聯(lián)合應(yīng)用可抑制NB的生長和增殖。

3 展望

隨著分子生物學(xué)和分子病理的研究進(jìn)展，將會出現(xiàn)更多的分子生物學(xué)標(biāo)志物和潛在的臨床治療靶點，結(jié)合NB臨床特征和影像學(xué)特點，對中、高危NB患兒進(jìn)一步分類從而達(dá)到精準(zhǔn)治療。未來對中、高危NB患兒的精準(zhǔn)治療方法可能包括靶向藥物與細(xì)胞毒藥物、免疫檢查點抑制劑和GD2 CAR-T細(xì)胞等聯(lián)合應(yīng)用的方式，將為NB患兒提供更精準(zhǔn)的靶向治療。