楊 蘊，劉海濤，田建輝，3

（1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院，上海 201203；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海200082；3.上海市中醫(yī)藥研究院中醫(yī)腫瘤研究所，上海 200032）

世界衛(wèi)生組織、國際癌癥研究機構(gòu)（WHO/IARC）估計2012年全球食管癌新發(fā)病例45.6萬例，占全部癌癥發(fā)病的3.2%，因食管癌死亡40萬人，占全部癌癥死亡的4.9%［1］。食管癌死亡占全部癌癥死亡的構(gòu)成比是全部癌癥發(fā)病中食管癌發(fā)病所占構(gòu)成比的150%，表明食管癌預(yù)后極差［2］。中醫(yī)中的“噎嗝”表現(xiàn)以進(jìn)食時吞咽困難、哽咽不順、飲食難下或食入即吐為主癥，與食管癌表現(xiàn)十分相似［3］?！傲酝橛谩保彻芪痪与踔?，生理功能與六腑相近，又與胃相連屬，飲食入胃，需要由此傳導(dǎo)，故其氣以通降為順。劉嘉湘教授認(rèn)為食管癌的局部病機是痰氣交阻，故應(yīng)治以疏肝理氣，而晚期或放療后病機以陰津枯竭、熱毒內(nèi)結(jié)、正氣虧虛為本，貫穿整個發(fā)病過程［4］。田建輝主任醫(yī)師秉承劉嘉湘教授“扶正治癌”學(xué)術(shù)思想，在“扶正”的基礎(chǔ)上，善于掌握“攻邪之法度”，融合經(jīng)方時方組合方劑，對各類常見惡性腫瘤診療具有豐富的臨床經(jīng)驗?，F(xiàn)本文介紹田建輝主任醫(yī)師治療晚期食管癌病案一則，以供同道參考。

1 病案介紹

患者，男，72歲，安徽亳州人。初診日期：2015年10月16日。主訴：食管癌放化療后3年余。現(xiàn)病史：患者2012年7月2日在上海某三甲醫(yī)院行胃鏡示：食管惡性腫瘤（距離齒門15～18 cm下側(cè)食道管壁見黏膜隆起，表面高低不平，質(zhì)硬，易出血，食管輕度狹窄）；病理活檢示：（食管）鱗形細(xì)胞癌?；颊呦群笮谢?個周期，并同步行食管腫瘤處放療30次。2015年6月4日隨訪胃鏡示：食管MT放療后，食管上段狹窄，十二指腸降部多發(fā)潰瘍；病理提示：慢性非萎縮性胃炎，（食管）為炎性壞死滲出物，伴組織細(xì)胞反應(yīng)。2015年10月12日行PET-CT（正電子發(fā)射計算機斷層顯像）檢查提示：食管癌治療后，食管壁未見明顯FDG（葡萄糖）攝取升高，考慮為腫瘤活性受抑制。2015年10月15日腫瘤指標(biāo)檢查未見異常?？滔拢和萄什贿m，食后梗阻感加重，二便調(diào)，苔薄，質(zhì)淡紅，脈弦。西醫(yī)診斷：食管癌放療后。中醫(yī)診斷：噎嗝，證型：痰氣交阻、瘀毒內(nèi)結(jié)。治法：化痰理氣，軟堅散結(jié)。處方：黃芪15 g，黨參15 g，薏苡仁30 g，陳皮12 g，預(yù)知子15 g，制半夏18 g，天南星12 g，海藻15 g，夏枯草15 g，牡蠣30 g，急性子12 g，威靈仙15 g，枳殼12 g，淫羊藿15 g，野葡萄藤30 g，六神曲15 g，山楂15 g。14劑，每日1劑，水煎服，早晚分服。配合平消膠囊（主要成分：郁金、仙鶴草、五靈脂、白礬、硝石、干漆、炒枳殼、馬錢子粉）口服，每日3次，每次3粒。

二診（2015年12月19日）：患者吞咽梗阻與前相仿，納尚可，夜寐安，二便調(diào)，苔薄，質(zhì)淡紅，脈弦數(shù)。治療：原方進(jìn)退，上方加紫蘇梗9 g、蜈蚣5 g、莪術(shù)9 g，改制半夏為生半夏9 g，14劑，每日1劑，水煎服，早晚分服。繼續(xù)配合平消膠囊治療。

三診（2016年4月16日）：患者咽物不適較前稍有好轉(zhuǎn)，納可，夜寐安，二便調(diào)，脈弦數(shù)，舌苔薄白，舌淡紅。原方加麥冬15 g、山豆根9 g、砂炒馬錢子1.5 g。14劑，每日1劑，水煎服，早晚分服。配合平消膠囊治療。

四診（2016年12月15日）：患者哽咽較前稍有好轉(zhuǎn)，二便調(diào)，體重同前，胃脘不適，脈弦，苔薄，質(zhì)淡紅?；颊?016年8月10日于上海某三甲醫(yī)院行胃鏡提示“食管上段狹窄”，給予球膠囊擴張術(shù)處理。2016年12月19日行肺部CT增強檢查示：食管MT放化療后，食管上段管壁增厚，與2016年8月11日大致相仿。2016年12月7日腫瘤標(biāo)志物示：CA72-4（糖類抗原72-4）：

14.3 U/ml；PSA（前列腺特異抗原）：6.67 ng/ml。2016年12月6日查血常規(guī)：血小板計數(shù)63×109/L。處方：上方減去山豆根、砂炒馬錢子、紫蘇梗、預(yù)知子、黨參，加炙甘草9 g、太子參12 g、北沙參15 g、麥冬15 g、烏梅12 g、黃連6 g、煅瓦楞子30 g、百合30 g、水牛角30 g。14劑，每日1劑，水煎服，早晚分服。配合平消膠囊口服。

五診（2017年5月25日）：患者服藥后癥狀平穩(wěn)，進(jìn)食哽咽好轉(zhuǎn)，午后出現(xiàn)面赤癥狀，胃脘不適，苔薄白，舌質(zhì)暗紅，脈弦。近日血常規(guī)檢查，血小板計數(shù)已恢復(fù)正常。處方：太子參12 g，薏苡仁30 g，麥冬15 g，北沙參15 g，海藻15 g，夏枯草15 g，牡蠣30 g，天南星12 g，淫羊藿15 g，威靈仙15 g，枸橘梨12 g，半夏18 g，藤梨根30 g，郁金12 g，莪術(shù)9 g，半枝蓮30 g，蜈蚣6 g，黃連6 g，急性子12 g，甘草9 g，瓦楞子30 g，百合30 g，蒲公英15 g，山豆根15 g，砂炒馬錢子1.5 g。14劑，每日1劑，水煎服，早晚分服。配合平消膠囊口服。

六診（2018年7月17日）癥狀：患者無進(jìn)食哽咽，顴紅作熱等癥狀好轉(zhuǎn)，苔薄，質(zhì)淡紅。處方：黨參15 g，麥冬15 g，薏苡仁30 g，藿香9 g，海藻15 g，夏枯草15 g，牡蠣30 g，生天南星30 g，威靈仙15 g，枸橘梨12 g，生半夏30 g，藤梨根30 g，莪術(shù)9 g，半枝蓮15 g，急性子24 g，瓦楞子30 g，蒲公英15 g，山豆根18 g，瓜蔞皮15 g，黃芩12 g，赤芍15 g，冬凌草30 g，石打穿30 g，黃連6 g，降香9 g，砂炒馬錢子1.5 g。14劑，每日1劑，水煎服，早晚分服。配合平消膠囊口服。

患者隨訪至2020年7月6日，癥情平穩(wěn)，無吞咽進(jìn)食困難，定期復(fù)查各項指標(biāo)均正常。

2 討 論

2.1 食管癌臨證要點 食管癌常見的治療手段有手術(shù)、放療、化療以及中醫(yī)藥治療等。早期患者應(yīng)盡早選擇根治術(shù)，但手術(shù)也會對患者造成一定的機械損傷和后續(xù)消化功能障礙，中晚期患者往往考慮放化療同時應(yīng)用。此兩種療法都屬于攻毒療法，且放療具有“燥邪”與“火邪”特征，在祛邪的同時耗傷人體之正氣，其副作用具有易傷津耗氣的特點［5］。從中醫(yī)角度理解，腫塊的形成無非是血瘀、痰凝、毒聚與水停，這些有形實積的形成均是在臟腑經(jīng)絡(luò)失用的基礎(chǔ)上，引起氣血津液代謝障礙，進(jìn)而引起氣道、血道、水道阻滯不通，又反過來影響到臟腑功能，進(jìn)一步加重氣血津液的敷布和代謝障礙，最終導(dǎo)致正虛積生的惡性循環(huán)［6］。食管癌的病機特點正是虛、痰、氣、瘀交互為患，虛實夾雜，本虛標(biāo)實［4］。故本病的治療扶正與攻毒應(yīng)該兼顧，才能取得較好的長期效果。

本例是一位食管癌放化療后3年余，仍遺留哽噎、吞咽不適的患者，中醫(yī)辨證屬痰氣交阻之候，這主要是由于飲食不節(jié)或七情內(nèi)傷，導(dǎo)致氣滯郁結(jié)，痰氣交阻所表現(xiàn)出來的一類病證。故需治以健脾益氣，化痰解毒，軟堅散結(jié)。方中黃芪、黨參健脾益氣；六神曲、山楂消食健脾；薏苡仁健脾利濕、清熱排膿；威靈仙消痰散結(jié)；陳皮、預(yù)知子行氣理氣散結(jié)；海藻、夏枯草、半夏化痰散結(jié)；牡蠣、急性子、天南星軟堅化痰；枳殼破氣除痞、化痰消積；野葡萄藤祛風(fēng)散結(jié)；淫羊藿補腎壯陽、祛風(fēng)除濕。全方在健脾的基礎(chǔ)上主要治以軟堅化痰散結(jié)為主，并輔以行氣理氣、化痰、祛風(fēng)除濕來起到軟堅散結(jié)的作用。同時應(yīng)用平消膠囊內(nèi)服，加大攻癌力度，平消片由《金匱要略》中的“硝石礬石散”化裁而成，組方中含有郁金、仙鶴草、馬錢子、白礬、硝石、五靈脂、干漆和枳殼，具有活血化瘀、清熱解毒和止痛祛邪等功效。

二診時患者病情相對比較穩(wěn)定，故循序漸進(jìn)地加大了行氣化痰及攻邪的力度，在原方基礎(chǔ)上加紫蘇梗、蜈蚣、莪術(shù)、生半夏，紫蘇梗理氣寬中化痰，蜈蚣取其走串之性破瘀解毒，莪術(shù)行氣破血消積，生半夏以毒攻毒、祛除結(jié)聚之毒。只要病情需要，而患者正氣尚實，可耐受攻伐，即可適度施用，并可逐漸增加攻伐藥物的劑量［7］。故攻邪是中晚期腫瘤治療的重要治法，并且需要循序漸進(jìn)。

三診時患者主要癥狀為咽物不適，脈弦數(shù)，舌苔薄白，舌淡紅。患者耐受攻伐，在原方基礎(chǔ)上加麥冬、山豆根、砂炒馬錢子。清代吳鞠通《溫病條辨》有云“存得一分津液，便有一分生機”，攻邪易傷陰，傷陰則津液易耗傷，故以麥冬滋陰，山豆根清熱解毒，馬錢子攻堅蝕瘡、破瘀散結(jié)、消腫除塊。此外，現(xiàn)代藥理學(xué)研究證明，馬錢子的有效成分馬錢子堿具有誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡，逆轉(zhuǎn)腫瘤細(xì)胞的耐藥性，調(diào)節(jié)多種細(xì)胞因子的表達(dá)以及抗血管生成等作用［8］。

四診時患者吞咽困難有了明顯的改善，自覺胃脘部稍有不適，影像學(xué)及實驗室等檢查提示病情穩(wěn)定，但出現(xiàn)了血小板計數(shù)下降的情況。現(xiàn)代藥理學(xué)研究提示，馬錢子的有效成分馬錢子堿有抗血小板凝集及抗血栓形成作用［9］。故長期使用可能引起血小板計數(shù)下降，故暫停用馬錢子。給予太子參、水牛角、百合、北沙參、烏梅等養(yǎng)陰生津，同時予以煅瓦楞、黃連抑酸護(hù)胃，甘草調(diào)和諸藥。減輕了攻伐的力度，并給予護(hù)胃的對癥治療。

五診時患者已停用馬錢子5個月，血小板數(shù)量恢復(fù)正常，余癥平穩(wěn)，逢下午面紅，胃脘不適，苔薄白，質(zhì)暗紅，脈弦。繼續(xù)給予馬錢子攻邪，山豆根、蒲公英清熱解毒，同時給予養(yǎng)陰、護(hù)胃的對癥治療。

六診時患者午后顴紅好轉(zhuǎn)，脈弦，舌質(zhì)紅，苔薄，復(fù)查血小板計數(shù)正常，同時復(fù)查提示病情穩(wěn)定，無吞咽困難。遂加重攻毒藥物劑量，改天南星、制半夏為生天南星、生半夏，加黃芩、赤芍、冬凌草、石打穿、瓜蔞皮、藿香、降香。生天南星、生半夏可以毒攻毒抗擊腫瘤，顴紅為虛熱上浮，故用黃芩清上焦熱，赤芍涼血清熱，瓜蔞皮理氣散結(jié)，石打穿、冬凌草清熱解毒，藿香化濕，降香化瘀理氣。

食管癌患者5年生存率僅15%～25%［10］，本例患者經(jīng)過治療，目前確診至今，生存期已近8年。通過治療患者吞咽困難癥狀消失，消化功能恢復(fù)，達(dá)到延長生存期，提高生活質(zhì)量的治療目的。

2.2 攻毒遵法度，邪去正自復(fù) 食管癌的治療總體上以顧護(hù)正氣，通調(diào)氣機，化痰軟堅為主。腫塊的形成往往與毒邪結(jié)聚有關(guān)，而氣滯、血瘀、痰凝、毒聚、水停等病理因素是各類毒邪能否結(jié)聚局部形成腫塊的關(guān)鍵。使用理氣、散結(jié)等方法，同時應(yīng)用適當(dāng)?shù)墓シ畛岸径际潜匾挠行е委熓侄?。需要提出的是，腫瘤的攻邪之法也應(yīng)該是循序漸進(jìn)的，需要注重攻邪法度。在本例患者中，攻伐的藥物種類及劑量都是在治療的過程中循序增加?；颊叩陌Y狀得到了好轉(zhuǎn)，同時對于復(fù)發(fā)率和轉(zhuǎn)移率都比較高的食管癌，患者病情保持穩(wěn)定，說明取得了不錯的療效。

本例患者就診時病情已經(jīng)為中晚期，失去手術(shù)機會，以放化療為主。所以體內(nèi)癌毒蓄積的基本病理因素始終存在，治療原則也是以扶正為主，但只要正虛之象不明顯則積極應(yīng)用解毒消積、軟堅化痰之品，患者初診時雖然有正虛的表現(xiàn)，但邪毒蘊積的情況也較為明顯，所以先后使用生半夏、生南星、山豆根、馬錢子等有毒中藥，遵循由少量開始，循序加量原則，期間血小板數(shù)量降低，及時撤除馬錢子和山豆根，待5個月后血小板計數(shù)恢復(fù)正常再繼續(xù)使用。本例所用攻毒藥物主要以生南星、生半夏、砂炒馬錢子為主。生南星《藥性本草》云“主癥瘕”，《開寶本草》云“破堅積、消癰腫”。生半夏《藥性本草》云“生用摩癰腫”。綜合此二藥的主要作用是以毒攻毒，化痰散結(jié)，和胃降逆［11］。馬錢子，《本草綱目》載其“治傷寒熱病，咽喉瘍痛，消癌塊”；張錫純在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中指出其“開通經(jīng)絡(luò)，透達(dá)關(guān)節(jié)之力，遠(yuǎn)勝于它藥”。沈丕安［12］系統(tǒng)分析了大量中醫(yī)古籍的有關(guān)記載和現(xiàn)代文獻(xiàn)研究，并結(jié)合自己治療腫瘤的經(jīng)驗，認(rèn)為馬錢子可以治療多種腫瘤，如肺癌、乳腺癌、食管癌、骨腫瘤、膀胱癌、胃癌和宮頸癌等，并進(jìn)一步指出，在臨床上馬錢子與生南星、生半夏同用，相當(dāng)于一組有效的中藥聯(lián)合化療藥。但由于馬錢子毒性較大，治療劑量和中毒劑量接近，臨床中不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險較高等因素限制了馬錢子的廣泛應(yīng)用。本例采用入煎劑口服，經(jīng)長期觀察，患者并未出現(xiàn)中毒跡象，且取得較好的效果。臨床應(yīng)用需根據(jù)患者實際情況仔細(xì)斟酌用量?！侗静萁?jīng)疏》云：“氣血虛弱、脾胃不實者，慎勿用之?！瘪R錢子內(nèi)服：炮制后入丸、散，每次0.3～0.6 g。外用：適量，研末撒，浸水，醋磨、煎油涂敷或熬膏攤貼［13］。馬錢子內(nèi)服，如按其成分番鱉堿（士的寧）計算，一次用量控制在0.3～0.6 g為宜。一般從小劑量開始，逐漸加量，加至患者感覺肌肉有一過性輕微顫動為最佳有效量，此反應(yīng)也表明不可再加量。如婁多峰教授使用馬錢子入煎劑治療“筋痹”，馬錢子的用量為1～6 g，一般是小劑量逐漸加量使用［14］，這也是攻邪掌握法度的體現(xiàn)。馬錢子通過炮制可減輕其毒性［15］，主要炮制方法為砂制和醋制，與生品比較，各炮制品的毒性只占生品的15.5%～51.5%，本例患者使用的是砂制馬錢子，《中華人民共和國藥典》將砂燙法作為馬錢子的規(guī)范炮制方法［16］；同時合理的配伍可起到減毒增效的作用，如與甘草相須使用，甘草對馬錢子具有解毒作用，主要是甘草甜素水解后產(chǎn)生的葡萄糖醛酸，使肝臟解毒機能增強［17］；加強對患者的用藥安全宣教也是保證用藥安全的重要方面，告知患者常見的不良反應(yīng)癥狀，以及出現(xiàn)相關(guān)不良反應(yīng)需與醫(yī)生及時聯(lián)系調(diào)整用藥，如有必要及時就診；此外，監(jiān)測患者血象，患者間斷性的服用藥物對減輕毒副作用也是一種必要的手段，如患者出現(xiàn)血小板計數(shù)減少后，停用一段時間待恢復(fù)后再行服用。

扶正治癌強調(diào)惡性腫瘤的治療以顧護(hù)人體正氣為本，但對邪毒適度攻伐有助于正氣的恢復(fù)，隨著有形癥積的消除，機體經(jīng)絡(luò)、血道、氣機、水道得以通暢，更有利于臟腑、經(jīng)絡(luò)恢復(fù)正常功能，氣血津液生化有源，氣機升降有序，進(jìn)而有助于正氣的恢復(fù)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，攻癌祛邪藥物可有效降低腫瘤負(fù)荷，逆轉(zhuǎn)引起腫瘤免疫逃逸的細(xì)胞免疫功能低下狀態(tài)，證明了劉嘉湘教授強調(diào)祛邪以扶正的要義所在。但攻邪要嚴(yán)格遵守“祛邪不傷正”的應(yīng)用法度，具體以患者“神壯”“胃強能食”“元氣旺”為度。

2.3 中西融合，通以治癌《素問·五臟別論》曰：“六腑者，傳化物而不藏，故實而不能滿也。所以然者，水谷入口，則胃實而腸虛，食下，則腸實而胃虛?！绷詡骰嬍澄?、排泄糟粕為其生理功能，具有“實而不滿”“藏而不瀉”的功能。因此，六腑須保持暢通，以有利于飲食物的及時下傳及糟粕的按時排泄，只有這樣才能保證人體正常的生理運作。患者食管狹窄，吞咽不適，即為不通，除了放療引起食道狹窄之外，加之食管局部痰氣交阻，氣機不暢，最終導(dǎo)致了相應(yīng)的癥狀。腫瘤“有形”實積的形成，始于功能失調(diào)之“無形”階段，經(jīng)歷了從無形到有形的過程。其中不“通”是腫瘤發(fā)病的核心過程，“不通”則需“通”，治療手段就是“通”。在腫瘤的治療過程中，只要指導(dǎo)原則（法）不變，具體方法，即“術(shù)”可千變?nèi)f化［18］，不應(yīng)該拘泥于方法和形式。該患者因食管癌放療引起食管狹窄，以至咽物不適，后給予胃鏡下行球囊擴張術(shù)使食管狹窄緩解，配合中藥治療后，癥狀得到明顯改善，球囊擴張術(shù)即是“通”以治癌的“術(shù)”。中西醫(yī)“術(shù)”的融合可以在治療上給予患者最大的獲益。