楊麗娟， 李夕雯， 傅 芳， 劉弋戈

1 病例資料

患者女，68歲。因“房顫迷宮術(shù)后3個月，起搏器術(shù)后2個月，囊袋紅腫2 d”于2019年7月6日入院。既往有糖尿病病史4年，服用藥物治療，血糖控制一般。患者3個月前因“風濕性心臟病，二尖瓣重度狹窄并關(guān)閉不全，三尖瓣關(guān)閉不全、持續(xù)性房顫”于廈門大學附屬心血管病醫(yī)院心外科全麻下行二尖瓣生物瓣置換術(shù)、左心耳縫扎術(shù)、三尖瓣成形術(shù)及房顫射頻迷宮手術(shù)。2個月前因頭暈、黑朦入我院心內(nèi)科治療。于2019年5月10日行雙腔起搏器安置術(shù)，植入雙電極，過程順利，出院時囊袋愈合良好。5月24日出現(xiàn)囊袋腫脹再次入院，排除系統(tǒng)性感染，考慮囊袋血腫，于5月27日行起搏器囊袋血腫清創(chuàng)術(shù)，術(shù)中探查囊腔內(nèi)無明顯分泌物。術(shù)后每日換藥，未再出血，體溫正常，于5月28日拔除引流條，傷口愈合良好，于5月30日出院。出院后規(guī)律復診，傷口愈合良好。7月4日發(fā)現(xiàn)囊袋局部紅腫、疼痛，于7月6日再次就診，以“起搏器囊袋感染”收入院。

入院后患者血常規(guī)、PCT、CRP、紅細胞沉降率、肝腎功能、心肌酶未見明顯異常。查體胸部正中可見陳舊性手術(shù)瘢痕，愈合良好，左鎖骨下可見起搏器囊袋，切口局部紅腫，皮溫稍高，可見黃色膿點，無滲液。左側(cè)腋下等皮褶位置可見褐色斑，考慮存在腋下皮膚真菌感染可能。因起搏器囊袋感染易致血流感染及感染性心內(nèi)膜炎，入院后多次采集全血進行微生物培養(yǎng)，均無細菌、真菌生長。經(jīng)胸超聲心動圖未檢出贅生物。入院后給予萬古霉素1 g，1次/12 h經(jīng)驗性抗感染治療。入院第10天行起搏系統(tǒng)移除+囊袋清創(chuàng)+臨時起搏植入術(shù)，術(shù)中切開囊袋，見膿性分泌物流出，采集分泌物及囊袋內(nèi)組織進行微生物培養(yǎng)。囊袋組織18 h后檢出白念珠菌，同時真菌D-葡聚糖（ DGLU）回報 113.8 ng/L。因起搏器囊袋真菌感染較少見，臨床懷疑感染是由腋下皮膚的真菌感染所引起的。刮取患者腋下皮膚的皮屑送真菌培養(yǎng)，結(jié)果也提示白念珠菌。停用萬古霉素，給予米卡芬凈100 mg，1次/d抗感染治療。使用米卡芬凈期間，患者左側(cè)切口愈合良好，腋下褐色斑顏色轉(zhuǎn)淡，范圍變小。患者予7月22日行右側(cè)鎖骨下雙腔起搏器安置術(shù)，術(shù)后雙側(cè)切口愈合良好，遂于7月30日出院。

2 討論

近年來心律失常發(fā)病率呈增高趨勢，其最有效方法仍是置入心臟起搏器，而起搏器囊袋感染是心臟永久起搏器裝置置入術(shù)后常見的并發(fā)癥，術(shù)后感染的發(fā)生率逐年上升[1]，其對手術(shù)效果影響嚴重，甚至導致敗血癥、心內(nèi)膜炎等，危及患者生命。文獻顯示，置入永久起搏器等植入性心臟電子裝置感染，主要的病原微生物是革蘭陽性菌占65%～93%，革蘭陰性菌少于18%，真菌少于2%[2-3]。真菌引起的植入性心臟電子裝置感染非常少見。

起搏器囊袋感染主要表現(xiàn)為局部蜂窩織炎、紅腫、滲出、切口裂開或疼痛，早期也可表現(xiàn)為切口的炎性反應。研究表明高齡、糖尿病史、手術(shù)時間、手術(shù)次數(shù)、導管室環(huán)境、囊袋大小、囊袋血腫、切口脂肪液化、操作人員手衛(wèi)生等是心臟起搏器植入術(shù)后起搏器囊袋感染相關(guān)高風險因素[4-5]。本例患者為老年女性，既往有糖尿病病史，起搏器術(shù)后曾有囊袋血腫，具備多項起搏器囊袋感染的高風險因素。另外有研究報道糖尿病患者本身是念珠菌屬感染的易感人群[6]。該病例臨床病程中表現(xiàn)為囊袋的蜂窩織炎、膿腫，囊袋組織檢出白念珠菌，實驗室檢查DGLU增高，但無全身感染癥狀，血培養(yǎng)陰性，超聲心動圖未檢出贅生物，故診斷為起搏器囊袋真菌感染。因起搏器術(shù)后真菌感染少見，另外患者在起搏器術(shù)后發(fā)生了左側(cè)腋下皮膚的真菌感染，刮取患者腋下皮膚的皮屑送真菌培養(yǎng)，結(jié)果也提示白念珠菌，考慮起搏器囊袋念珠菌感染可能來自鄰近組織左側(cè)腋下皮膚的念珠菌。

關(guān)于起搏器術(shù)后念珠菌感染治療，根據(jù)《2016年IDSA念珠菌病臨床實踐指南》對于起搏器感染的抗真菌方案推薦與自身瓣膜心內(nèi)膜炎相同，建議移除所有裝置后，初始治療方案包括兩性霉素 B脂質(zhì)體單用或聯(lián)合氟胞嘧啶；或大劑量的棘白菌素類（卡泊芬凈、米卡芬凈或阿尼芬凈）。對于局限于發(fā)生在囊袋的感染，推薦移除裝置后繼續(xù)抗真菌治療4周[6]。本病例選擇米卡芬凈為治療用藥，治療時間持續(xù)2周，在目前已報道的病例中偏短。

本病例提示在安裝起搏器等植入性裝置時，需要提醒患者保持腋下及周圍皮膚的干燥，避免發(fā)生感染。在遇到已發(fā)生植入性心臟電子裝置感染的患者時，則需要特別注意有無合并腋下及周圍皮膚的感染，從而在早期做出正確診斷，避免誤診、漏診。植入性心臟電子裝置術(shù)后真菌感染的藥物治療原則主要以兩性霉素B脂質(zhì)體單用或聯(lián)合氟胞嘧啶，或棘白菌素類抗真菌藥物為主，療程2～4周，停藥后需繼續(xù)隨訪，觀察有無復發(fā)情況。