郭鳳珠 李芷君 綜述 徐兵河 審校

三陰性乳腺癌（triple-negative breast cancer，TNBC）是一類特殊分子亞型的乳腺癌（breast cancer，BC），其雌激素受體（estrogen receptor，ER）、孕激素受體（progesterone receptor，PR）和人表皮生長因子受體-2（human epidermal growth factor receptor-2，HER-2）表達均為陰性，在所有BC 中占10%～15%[1]。TNBC通常組織學(xué)分級高、臨床分期晚，生物學(xué)行為具有侵襲性強、易發(fā)生轉(zhuǎn)移的特點，且缺乏內(nèi)分泌及抗HER-2 靶點，尚無針對性治療方案，易耐藥及復(fù)發(fā)，預(yù)后不佳。輔助化療減少了TNBC復(fù)發(fā)及死亡風(fēng)險，但20%～40%患者仍會復(fù)發(fā)，且由于個體差異及腫瘤異質(zhì)性等原因，同一分期接受相同方案的TNBC 患者，可能出現(xiàn)不同的臨床結(jié)局[2]。預(yù)后生物標(biāo)志物，可輔助判斷患者接受治療后可能發(fā)生的臨床轉(zhuǎn)歸，因而有效的預(yù)后指標(biāo)將為TNBC 治療及改善預(yù)后提供參考。本文將對TNBC 輔助化療的預(yù)后生物標(biāo)志物及其作用機制與潛在治療價值進行綜述。

1 TNBC 輔助化療方案及其作用機制

TNBC 因?qū)儆诟邚?fù)發(fā)風(fēng)險類型，是考慮進行輔助化療的因素之一。目前國內(nèi)外指南及共識均提示，蒽環(huán)類+環(huán)磷酰胺序貫紫杉類（AC-T/P）、多西他賽+多柔比星+環(huán)磷酰胺（TAC）、氟尿嘧啶+表柔比星+環(huán)磷酰胺序貫多西他賽（FEC-T）、氟尿嘧啶+多柔比星+環(huán)磷酰胺（FAC）等蒽環(huán)類及紫杉類為基礎(chǔ)的化療方案是標(biāo)準(zhǔn)的輔助治療方案[3]。此外，在TNBC 輔助治療中，卡培他濱及鉑類也取得了顯著的效果，但不良反應(yīng)隨之增加。Li 等[4]研究顯示，標(biāo)準(zhǔn)的蒽環(huán)/紫杉類化療方案聯(lián)合卡培他濱，即多西他賽+卡培他濱序貫卡培他濱+表柔比星+環(huán)磷酰胺（TX-XEC），可提高早期TNBC 患者的5年無病生存（disease-free survival，DFS）率，疾病進展風(fēng)險降低34%。Yuan 等[5]研究也肯定了行輔助化療后，低劑量卡培他濱維持治療的效果。一項Ⅲ期臨床試驗表明，鉑類聯(lián)合紫杉類較FECT 方案的DFS 更長，或可成為輔助治療的新選擇[6]?；熕幬镏饕ㄟ^直接殺傷腫瘤細胞達到抗腫瘤目的，其中蒽環(huán)類、環(huán)磷酰胺和鉑類破壞DNA 雙鏈結(jié)構(gòu)，屬于周期非特異性藥物；紫杉類抑制微管解聚，作用于有絲分裂M 期；卡培他濱/氟尿嘧啶干擾核酸合成，作用于S 期，紫杉類與卡培他濱/氟尿嘧啶均屬于周期特異性藥物。聯(lián)合化療方案應(yīng)包括兩類以上作用機制不同的藥物，使用周期非特異性聯(lián)合特異性藥物，兼顧不良反應(yīng)。

2 基因與表觀遺傳預(yù)后標(biāo)志物

2.1 體系同源重組修復(fù)缺陷

同源重組是細胞修復(fù)DNA 雙鏈斷裂的一種機制，關(guān)鍵組成包括BRCA1/2 和其他Fanconi 貧血通路基因。Telli 等[7]研究表明，對于行阿霉素或環(huán)磷酰胺治療的TNBC 患者，同源重組修復(fù)缺陷（homologous recombination deficiency,HRD）陽性狀態(tài)（含有可致病的tBRCA1/2 突變或HRD 評分≥42 分）與較長的DFS 相關(guān)（P=0.049）。該研究還發(fā)現(xiàn)，在tBRCA 突變陰性的患者中，高HRD（評分≥42 分）也預(yù)示較佳的DFS（P=0.023）和總生存期[（overall survival,OS），P=0.049]。HRD 狀態(tài)可作為預(yù)后標(biāo)志物，與其導(dǎo)致細胞無法修復(fù)化療藥物誘導(dǎo)的DNA 損傷密切相關(guān)。

在HRD 中，表觀遺傳對BRCA1 失活也具有重要作用。BRCA1 抵抗DNA 損傷藥物引起的細胞凋亡，降低藥物敏感性，啟動子甲基化（promoter methylation，PM）使其mRNA 和蛋白表達減少，增強藥物療效[8]。一項對TNBC 使用蒽環(huán)類藥物為輔助治療的研究顯示，BRCA1 的PM 患者中位DFS 顯著增加（P=0.001），多因素分析顯示，BRCA1 的PM 是影響DFS 的獨立預(yù)后因素（P=0.001）[9]。Jacot 等[10]也證實，BRCA1 高PM 的患者行輔助化療后，預(yù)后明顯改善（P=0.024）。上述結(jié)果為BRCA1 的PM 作為TNBC 輔助化療的預(yù)后標(biāo)志物提供了證據(jù)。然而，Sharma 等[2]研究表明，行輔助化療的BC 患者中，BRCA1 的PM 與更長的DFS 和OS 相關(guān)，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.25 和P=0.50），這些結(jié)果可能與樣本量及患者的群體異質(zhì)性相關(guān)。

2.2 多聚ADP 核糖聚合酶1 基因多態(tài)性

多聚ADP 核糖聚合酶（polyADP-riobsepolymerase，PARP）是一種豐度較高且結(jié)構(gòu)保守的信號蛋白，對DNA 單鏈斷裂修復(fù)至關(guān)重要，是與堿基切除修復(fù)相關(guān)的途徑，PARP1 主要負責(zé)識別受損堿基和招募修復(fù)后的蛋白[11]。一項Ⅰ～Ⅲ期TNBC 患者行蒽環(huán)/紫杉類輔助化療方案分析表明，對年齡、分級、腫瘤大小、淋巴結(jié)狀態(tài)、血管浸潤等因素調(diào)整后，生存期與PARP1 基因多態(tài)性存在顯著性相關(guān)[12]。該研究顯示，rs7531668 TA 攜帶者的DFS 明顯高于TT 攜帶者，5年DFS 分別為79.3%和69.2%（P=0.046）；在淋巴結(jié)陰性亞組中，rs6664761 CC 攜帶者的DFS 明顯高于TT 攜帶者（P=0.016)，rs7531668 AA 攜帶者的DFS低于TT 攜帶者（P=0.015)；在年齡≤50 歲亞組中，rs-6664761 TC 患者的DFS 較TT 更佳（P=0.042)。上述結(jié)果表明，PARP1 基因多態(tài)性對TNBC 患者行蒽環(huán)/紫杉類輔助化療方案后的DFS 具有預(yù)測作用，尤其是對臨床病理特征的分層分析。

2.3 上皮間質(zhì)轉(zhuǎn)化相關(guān)基因

TNBC 侵襲和轉(zhuǎn)移能力強，而上皮間質(zhì)轉(zhuǎn)化（epithelial-mesenchymal transition，EMT）是轉(zhuǎn)移的重要生物學(xué)機制。研究顯示，對于轉(zhuǎn)移性TNBC，通過基因集富集分析識別出6 個EMT 基因組成的基因標(biāo)志物（gene signature），包括LUM、SFRP4、COL6A3、MMP2、CXCL12 和HTRA1，該基因標(biāo)志物在轉(zhuǎn)移性TNBC中持續(xù)高表達，并對行輔助化療的TNBC 患者發(fā)生轉(zhuǎn)移具有預(yù)測價值（P=0.032）[13]。因此，上述EMT 基因分析可提示手術(shù)聯(lián)合輔助化療后TNBC 的轉(zhuǎn)移潛力，以監(jiān)測TNBC 進展。

3 腫瘤細胞表達的蛋白分子

3.1 B 淋巴細胞瘤-2

凋亡調(diào)節(jié)蛋白B 淋巴細胞瘤-2（B-cell lymphoma-2，BCL-2）過度激活，可影響腫瘤的發(fā)生發(fā)展、放化療耐藥及疾病轉(zhuǎn)歸。在70% 的早期TNBC 中，BCL-2缺失（BCL-2-）與腫瘤增殖能力強及CK19、P-鈣黏素、E-鈣黏素和HER-3 表達增加具有顯著性相關(guān)（P＜0.01），BCL-2 陽性（BCL-2+）與p27、MDM4 和SPAG5 高表達具有顯著性相關(guān)（P＜0.01）。對于BCL-2-的早期TNBC 患者，與未行化療或行環(huán)磷酰胺+甲氨蝶呤+氟尿嘧啶（CMF）方案相比，行蒽環(huán)類輔助化療使BC 特異生存期（P=0.002）和DFS（P=0.003）均增加[14]。然而，Tawfik 等[15]研究發(fā)現(xiàn)，BCL-2+的TNBC 比陰性預(yù)后更差，造成差異的原因可能與樣本量及治療方案的選擇有關(guān)。BCL-2 是否可作為預(yù)后標(biāo)志物用于臨床實踐，目前仍存爭議。

3.2 叉頭框蛋白C1

叉頭框蛋白C1（forkhead box protein C1，F(xiàn)OXC1）是forkhead box 轉(zhuǎn)錄因子超家族成員，在細胞生長、生存、分化和遷移中發(fā)揮重要作用，過表達和沉默BC 細胞中的FOXC1 可誘導(dǎo)及抑制侵襲表型。研究發(fā)現(xiàn)，復(fù)發(fā)和（或）轉(zhuǎn)移TNBC 患者的FOXC1 過表達率較對照組更高（P＜0.05），對于行含蒽環(huán)類化療方案的患者，F(xiàn)OXC1 表達患者的DFS 較差（P=0.038），但與OS 無相關(guān)性[16]。因此，F(xiàn)OXC1 或與蒽環(huán)類的化療敏感性相關(guān)，可作為TNBC 化療方案選擇及預(yù)后預(yù)測的潛在生物標(biāo)志物。

3.3 細胞色素P450 還原酶

細胞色素P450 還原酶（cytochrome P450 reductase，CYPOR）是一種內(nèi)質(zhì)網(wǎng)相關(guān)黃素蛋白，其功能涉及酶的構(gòu)成和類固醇及藥物代謝等，因此相關(guān)腫瘤研究多都集中于阿霉素、絲裂霉素C 和PR-104A 等抗癌藥物代謝作用的研究。在一項蛋白質(zhì)組學(xué)研究中，通過分析TNBC 病灶發(fā)現(xiàn)，轉(zhuǎn)移患者CYPOR 表達更高（P=0.026）[17]。為進一步驗證，Pedersen 等[18]在納入TNBC 隊列中發(fā)現(xiàn)，CYPOR 高表達患者的無復(fù)發(fā)生存期（relapse-free survival，RFS）顯著縮短（P=0.018），并在納入基底樣BC 的隊列中得到證實（P=0.018）。該研究同時分析入組的丹麥TNBC 患者的隊列發(fā)現(xiàn)，CYPOR 高表達與RFS 較短相關(guān)（P=0.017），特別是淋巴結(jié)陰性組（P=0.029），Cox 比例風(fēng)險回歸模型多因素分析提示CYPOR 是TNBC 患者RFS 縮短的獨立預(yù)后因素（P=0.032）。CYPOR 高表達可預(yù)測RFS 縮短，對需接受積極輔助治療及監(jiān)測的患者可進行識別。

4 腫瘤微環(huán)境中的預(yù)后標(biāo)志物

腫瘤與機體免疫系統(tǒng)存在復(fù)雜的相互作用，即免疫編輯，主要由CD8+T 細胞介導(dǎo)，并涉及多種免疫刺激及抑制因子。BC 屬于非免疫原性疾病，突變率相對較低，而TNBC 具有高突變率，腫瘤浸潤淋巴細胞（tumor-infiltrating lymphocytes，TILs）較多。目前，針對預(yù)后的TNBC 免疫相關(guān)標(biāo)志物表現(xiàn)出預(yù)測潛力，并為臨床應(yīng)用提供參考。

4.1 免疫相關(guān)基因

根據(jù)基因表達譜，Lehmann 等[19]將TNBC 分為基底樣（BL）1 和2、免疫調(diào)節(jié)（IM）、間充質(zhì)（M）、間充質(zhì)干細胞（MSL）和管腔/雄激素受體（LAR）6 種不同的亞型。一項針對行輔助化療的高危BC 研究表明，IM 型的DFS 最佳，富集了參與免疫調(diào)控的多個基因，涉及免疫細胞信號轉(zhuǎn)導(dǎo)、抗原加工和表達等[20]。該研究通過聚類分析顯示，具有T 細胞激活特征的TNBC，在輔助化療后表現(xiàn)出更佳的DFS（P=0.04）。同時，與T 細胞介導(dǎo)的細胞毒性相關(guān)的基因（如GZMA、PRF1、PDL2 和CD8A 等）預(yù)示更長的DFS；相反，另5 個免疫相關(guān)基因（B7H3、CD24、CD29、IL8 和LY6E）的表達則預(yù)示較短的DFS。Asleh 等[21]利用FinXX 臨床試驗中的TNBC 組織，對涉及多種生物學(xué)機制的770個基因及30 個卡培他濱代謝通路相關(guān)基因進行分析發(fā)現(xiàn)，與抗腫瘤免疫、免疫應(yīng)答及卡培他濱代謝酶活化的相關(guān)基因，包括細胞毒性細胞、內(nèi)皮和肥大細胞基因標(biāo)志物以及程序性死亡配體2（programmed deathligand 2，PD-L2），能夠顯著改善患者的RFS，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.01、P=0.02、P=0.04 及P=0.03）。這些具有預(yù)測能力的基因，或許可篩選出更易從卡培他濱輔助治療中獲益的TNBC 患者。

4.2 程序性死亡配體1

程序性死亡配體1（programmed death-ligand 1，PD-L1）主要參與T 細胞功能的負調(diào)控，表達于多種腫瘤細胞（tumor cell,TC）和免疫細胞（immune cell，IC）。PD-L1 在BC 中與部分侵襲性特征相關(guān)，如年輕、高級別和Luminal 陰性/HER-2 陽性、TNBC、基底樣及HER-2 富集亞型，但PD-L1 高表達仍表現(xiàn)出化療敏感性及更佳的OS，說明免疫反應(yīng)和抗腫瘤活性之間存在相互作用。IMpassion 130 研究表明，PD-L1 陽性的IC≥1%患者使用白蛋白結(jié)合型紫杉醇聯(lián)合阿特珠單抗（atezolizumab）作為一線治療，OS 可延長7 個月（25 個月vs.18 個月）[22]，提示PD-L1 具有預(yù)測價值。但PD-L1 檢測結(jié)果因受樣本及時間影響，TC 和IC 陽性作為預(yù)后標(biāo)志物，相關(guān)性不同，穩(wěn)定性亦不明確。

4.3 TILs

TILs 存在于瘤內(nèi)及瘤旁間質(zhì)組織中，主要組成為CD8+細胞毒性T 細胞，也存在較少的CD4+輔助性T 細胞、Treg、巨噬細胞、肥大細胞和漿細胞等[1]。腫瘤中超過50%～60% 的區(qū)域為TILs，則定義為淋巴細胞優(yōu)勢型乳腺癌（lymphocyte predominant breast cancer，LPBC），TNBC 中LPBC 預(yù)后較好[23]。Loi 等[24]研究顯示，在ER 陰性/HER-2 陰性BC 中，無論化療方案如何，間質(zhì)TILs 增加10%，復(fù)發(fā)風(fēng)險降低15%（P=0.025），死亡風(fēng)險降低17%（P=0.023）。另有研究顯示，TNBC 間質(zhì)TILs 增加10%，復(fù)發(fā)或死亡風(fēng)險降低14%（P=0.02），遠處轉(zhuǎn)移風(fēng)險降低18%（P=0.04），死亡風(fēng)險降低19%（P=0.01）[25]。TILs 作為TNBC 預(yù)后標(biāo)志物已得到廣泛認(rèn)可，Saint Gallen 共識（2019年）推薦臨床常規(guī)使用。

5 結(jié)語

TNBC 輔助化療理想的預(yù)后生物標(biāo)志物與其他標(biāo)志物相似。亦應(yīng)具有以下特征：效度高，能較為準(zhǔn)確地預(yù)測TNBC 行輔助化療的預(yù)后；信度好，受其他臨床病理因素干擾較?。惶禺愋詮?，預(yù)測結(jié)果具有針對性；易于取材，如存在于體液中，利于普及；可預(yù)測短期的藥物治療反應(yīng)，為TNBC 患者管理提供參考；具有潛在的治療價值，為藥物開發(fā)提供線索；向多組學(xué)方向發(fā)展，充分利用生物醫(yī)學(xué)新興技術(shù)等。同時，由于確定預(yù)后生物標(biāo)志物需要排除其他因素干擾，仍需大規(guī)模的前瞻性臨床研究加以驗證。