王 燦 羅秋湖 覃春雨 李高葉 陳務(wù)賢

1.廣西醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，廣西南寧 530021；2.廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科，廣西南寧 530021

冠心病和抑郁癥已經(jīng)成為全球性的重大公共衛(wèi)生問題。據(jù)調(diào)查顯示，我國冠心病患者高達(dá)1100 萬[1]。冠心病患者易并發(fā)抑郁，二者共病的現(xiàn)象已越來越普遍，冠心病患者抑郁障礙發(fā)生率高達(dá)30%，是普通人群的3 倍[2-3]。此外，研究發(fā)現(xiàn)抑郁與冠心病的發(fā)生發(fā)展[4]、嚴(yán)重不良心血管事件密切相關(guān)[5]，同時(shí)抑郁也是冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[6-7]，及時(shí)地心理衛(wèi)生干預(yù)可以減少冠心病術(shù)后不良心血管事件的發(fā)生[8]。然而，臨床上并未常規(guī)篩查冠心病患者的抑郁情緒，且冠脈病變狹窄程度與抑郁之間關(guān)系的研究較少。本研究以冠心病患者為研究對象，探究患者冠脈病變狹窄程度與抑郁情緒的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年4 月—12 月于廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院（以下簡稱“我院”）心血管內(nèi)科住院的符合研究標(biāo)準(zhǔn)的冠心病患者223 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)冠脈造影檢查證實(shí)，至少有一支冠狀動脈管腔狹窄≥50%；②年齡≥18 歲；排除標(biāo)準(zhǔn)：①入院時(shí)合并有抑郁癥或需要服用抗抑郁藥物；②存在精神障礙及嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙不能配合心理測試；③伴有嚴(yán)重軀體疾病。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有研究對象簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 收集所有研究對象一般臨床資料及主要生化指標(biāo)。

1.2.2 冠狀動脈狹窄程度評定 冠狀動脈狹窄程度用Gensini 評分評定[9]。由我院心血管內(nèi)科2 名專家共同對患者的左主干、左前降支、回旋支、右冠狀動脈的管腔進(jìn)行評估。狹窄程度1%～25%為1 分，26%～50%為2 分，51%～75%為4 分，76%～90%為8 分，91%～99%為16 分，100%為32 分。不同節(jié)段冠狀動脈的評分乘以相應(yīng)系數(shù)為該節(jié)段積分，最終積分為各節(jié)段積分之和。其中左主干病變得分×5；左前降支近段病變×2.5、中段病變×1.5、遠(yuǎn)段病變×1；左回旋支近段×2.5、遠(yuǎn)段和后降支均×1、后側(cè)支×0.5；右冠近、中、遠(yuǎn)段和后降支均×1；第一對角支×1、第二對角支×0.5。將冠狀動脈管腔狹窄≥50%作為病變血管，其中左主干病變記為雙支病變。

1.2.3 抑郁狀態(tài)的評定 采用抑郁自評量表（self-rating depression scale，SDS）[10]來評定患者的抑郁狀態(tài)。量表由20 個(gè)條目組成，各條目為1～4 分制，累計(jì)得分為總粗分。抑郁嚴(yán)重度為總粗分除以80，并乘以100，將其轉(zhuǎn)換成范圍為25 到100 的整數(shù)。25～49 分表示無抑郁，50～59 分表示輕度抑郁，60～69 分表示中度抑郁，70 分及以上表示重度抑郁。

1.2.4 D 型人格與PSQI 量表評分 采用D 型人格量表（type D scale-14，DS14）[11]評估患者是否有D 型人格特征，量表包括消極情感和社會抑制兩個(gè)分量表，各分量表總分28 分，得分均≥10 分則為D 型人格。采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）量表[12]評估患者睡眠質(zhì)量，總計(jì)21 分，得分越高，睡眠質(zhì)量越差。

1.3 分組

根據(jù)SDS 評分分為非抑郁組（162 例，SDS 指數(shù)＜50 分）、抑郁組（61 例，SDS 指數(shù)≥50 分），其中抑郁組分為輕度抑郁組（49 例，50 分≤SDS 指數(shù)＜60 分）和中重度抑郁組（12 例，SDS 指數(shù)≥60 分）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，計(jì)量資料不符合正態(tài)分布以中位數(shù)（四分位數(shù)）[M（P25，P75）]表示，組間比較采用Mann-Whitney U 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用多因素logistic 回歸分析進(jìn)行冠心病患者抑郁狀態(tài)的影響因素分析。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料比較

抑郁組女性、單身、D 型人格患者比例及年齡、PSQI 評分、Gensini 評分高于非抑郁組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.05），兩組間其他一般臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。中重度抑郁組BMI和PSQI 評分高于輕度抑郁組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），兩組間其他一般臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見表1。

表1 一般臨床資料比較

2.2 血清生化資料比較

抑郁組RDW-CV 水平高于非抑郁組，而RBC、HGB 水平低于非抑郁組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.05），兩組間其他生化指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。中重度抑郁組RDW-CV 水平高于輕度抑郁組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），兩組間其他生化資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見表2。

2.3 冠心病患者抑郁狀態(tài)發(fā)生多因素logistic 回歸分析

以是否發(fā)生抑郁為因變量以及以無、輕度、中重度抑郁為因變量，分別進(jìn)行二元和有序多分類logistic回歸分析。結(jié)果顯示，單身、D 型人格、PSQI 評分、RDWCV 和Gensini 評分是冠心病患者抑郁發(fā)生的獨(dú)立影響因素（均P ＜0.05）。見表3。

表2 血清生化資料比較

表3 冠心病患者抑郁狀態(tài)發(fā)生多因素logistic 回歸分析

3 討論

冠心病是公認(rèn)的心身疾病之一，冠心病與抑郁兩者常共存并互相影響。冠心病患者中抑郁發(fā)生率是普通人群的3 倍[3]。既往研究顯示，有31%～45%冠心病患者在臨床上會出現(xiàn)抑郁癥狀[13]，女性的患病率約為男性的2 倍[14]。在本研究中，冠心病患者的抑郁患病率達(dá)到27.4%，提示抑郁情緒在冠心病患者中比較普遍。

反之，研究提示抑郁是冠心病發(fā)生發(fā)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[6]，可增加冠心病患者的發(fā)病率和死亡風(fēng)險(xiǎn)[4]。最新一項(xiàng)薈萃分析提示，心理干預(yù)可以改善患者的抑郁癥狀并降低心臟死亡率[15]。因此，在臨床中及時(shí)地篩查和識別有抑郁高風(fēng)險(xiǎn)的冠心病患者尤其重要。本研究發(fā)現(xiàn)，冠心病患者冠脈病變程度與抑郁發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)獨(dú)立相關(guān)，冠脈病變程度越嚴(yán)重則抑郁越嚴(yán)重。這提示在臨床中要格外關(guān)注冠脈病變狹窄程度高的冠心病患者的心理衛(wèi)生情況。

冠心病是抑郁的危險(xiǎn)因素之一，反之亦然，而一些潛在的機(jī)制可以解釋冠心病與抑郁之間的高度相關(guān)現(xiàn)象。首先，冠心病與抑郁可能重疊相同的病理生理途徑使之易患兩種疾病。研究表明，炎癥反應(yīng)，特別是C 反應(yīng)蛋白和白細(xì)胞介素-6 信號途徑，不僅僅是導(dǎo)致冠脈粥樣硬化主要危險(xiǎn)因素，而且是參與抑郁發(fā)病機(jī)制的因素之一[16-18]。外周循環(huán)的長期炎癥刺激可以影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)，并通過降低副交感神經(jīng)張力、下丘腦-垂體-腎上腺（HPA）軸激活、增加氧化應(yīng)激、改變能量代謝等途徑導(dǎo)致情緒低落，致使抑郁發(fā)生[17]。另外，環(huán)境因素、遺傳因素也在兩者關(guān)聯(lián)中扮演了重要角色，并且具有性別差異性[19]。

有研究顯示，睡眠質(zhì)量差與冠心病患者抑郁癥狀的發(fā)生顯著相關(guān)[20]。本研究同樣發(fā)現(xiàn)冠心病患者睡眠質(zhì)量越差，其抑郁狀態(tài)越嚴(yán)重。具體的機(jī)制可能是炎癥反應(yīng)在其中起到重要介導(dǎo)作用，睡眠障礙可提高交感神經(jīng)的興奮性，體內(nèi)的去甲腎上腺素、糖皮質(zhì)激素等分泌增加，促炎性細(xì)胞因子水平也明顯升高，從而促進(jìn)抑郁的發(fā)生[21]。多項(xiàng)研究顯示紅細(xì)胞分布寬度是冠心病和冠狀動脈狹窄程度的獨(dú)立預(yù)測因子[22-23]。本研究也發(fā)現(xiàn)冠心病患者的RDW-CV 水平與抑郁狀態(tài)的發(fā)生顯著相關(guān)，這提示RDW-CV 可能是冠心病患者發(fā)生抑郁的重要預(yù)測指標(biāo)。研究表明D 型人格是冠心病發(fā)展和預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，并增加患者死亡風(fēng)險(xiǎn)[24]。同時(shí)D 型人格是抑郁癥的易感性因素，可以獨(dú)立預(yù)測抑郁癥[25]。這與本研究發(fā)現(xiàn)D 型人格與冠心病抑郁的發(fā)生獨(dú)立相關(guān)結(jié)果相一致?？赡艿臋C(jī)制是D型人格通過交感神經(jīng)-腎上腺髓質(zhì)軸和HPA 軸的活化釋放應(yīng)激激素，導(dǎo)致全身免疫系統(tǒng)激活，炎癥細(xì)胞因子釋放，進(jìn)而加速冠脈粥樣硬化的發(fā)展和抑郁的發(fā)生[26]。

本研究存在一些局限性。首先，本研究為單中心研究，樣本量較少，一些患有嚴(yán)重疾病或嚴(yán)重意識障礙的患者被排除在外，因此可能低估了冠心病患者抑郁的發(fā)病率，研究存在一定程度的選擇偏倚；其次，本研究為橫斷面研究，并不能夠得出冠狀動脈狹窄程度與抑郁的因果關(guān)系；最后，可能有一些影響抑郁發(fā)生的重要因素未收集，本研究可能存在未調(diào)整的未知混雜因素。

綜上所述，冠心病患者存在不同程度的抑郁，其冠脈病變程度越嚴(yán)重的患者更易伴有抑郁。在臨床中應(yīng)及時(shí)對該部分患者進(jìn)行心理衛(wèi)生評估，為存在抑郁的患者進(jìn)行心理干預(yù)治療，可能會改善患者預(yù)后。