麥海超

廣西醫(yī)科大學(xué)第七附屬醫(yī)院磁共振室，廣西梧州543001

近年隨著核磁共振在檢查中的逐漸普及，核磁共振增強(qiáng)掃描能分辨軟組織病變性質(zhì)及早期病變，為臨床診斷提供了依據(jù)。高壓注射器快速將一定劑量的釓特酸葡胺輸入靜脈內(nèi)，通過調(diào)整馳豫導(dǎo)致的信號(hào)差異，根據(jù)病變部位的影像資料，提高診斷準(zhǔn)確率。增強(qiáng)掃描需要應(yīng)用離子型對(duì)比劑釓特酸葡胺，離子型對(duì)比劑滲出血管外導(dǎo)致化學(xué)性靜脈炎發(fā)生，發(fā)生率0.44%～2.5%[1]。因注射對(duì)比劑量少，因此對(duì)比劑外滲情況比較少見，但一旦發(fā)生外滲，便會(huì)造成嚴(yán)重的后果，造影劑“釓特酸葡胺”造成的刺激性大，之后進(jìn)入皮下間隙，會(huì)導(dǎo)致微循環(huán)小靜脈痙攣，導(dǎo)致血液中液體滲入組織間隙中，誘發(fā)局部組織水腫，并壓迫血管，導(dǎo)致血液瘀滯，甚至?xí)霈F(xiàn)上肢靜脈血栓，嚴(yán)重者會(huì)因造影劑壓力作用、直接毒性作用而誘發(fā)骨筋膜室綜合征。為降低嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生率，臨床認(rèn)為需明確外滲發(fā)生的原因，并針對(duì)性提出護(hù)理干預(yù)，但國內(nèi)核磁共振對(duì)比劑外滲引發(fā)靜脈炎缺乏相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道?，F(xiàn)將對(duì)比劑外滲引發(fā)靜脈炎的護(hù)理綜述如下。

1 國內(nèi)核磁共振增強(qiáng)檢查護(hù)理現(xiàn)狀

增強(qiáng)檢查應(yīng)用對(duì)比劑釓特酸葡胺，對(duì)比劑注射工具選擇不規(guī)范：選用靜脈鋼針、普通留置針、耐高壓留置針、深靜脈留置針如PICC、CVC。對(duì)比劑外滲處理方法缺乏循證依據(jù)。醫(yī)院缺乏對(duì)比劑質(zhì)量監(jiān)控。國內(nèi)無對(duì)比劑注射指南。由此發(fā)生的化學(xué)性靜脈炎、護(hù)理不良護(hù)理事件及醫(yī)療糾紛發(fā)生率的增加。

2 篩查靜脈炎發(fā)生的危險(xiǎn)誘因

2.1 患者因素

老年、溝通障礙患者、腫瘤、糖尿病患者，此類患者血管彈性差、血管通透性強(qiáng)，高速高壓推注對(duì)比劑，對(duì)比劑容易滲出血管外造成靜脈炎。煩躁患者不配合，留置針因患者煩躁會(huì)造成留置針針管部分滑出血管外。循環(huán)異常的下肢血管注射、外周血管硬化性疾病、微血管病變、結(jié)締組織病、靜脈血栓或閉塞、腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)后。

2.2 留置針選擇

選擇靜脈鋼針、非耐高壓的留置針，留置針直徑大、靜脈小，穿刺留置針時(shí)，易損傷血管內(nèi)膜致靜脈炎發(fā)生幾率增大。

2.3 操作者因素

選擇腕部掌側(cè)管壁薄脆的靜脈、足部、踝部穿刺放置留置針。下肢血管，肢端細(xì)小靜脈，如指端靜脈、趾端靜脈穿刺，活動(dòng)度大的肘窩及關(guān)節(jié)處置管、容易致留置針滑出血管。同一靜脈多次穿刺，滲液在另一穿刺點(diǎn)滲出；易滑動(dòng)的血管。穿刺后止血帶未松開，使用原有留置針或使用原有留置針的留置時(shí)間大于24 h，或使用靜脈鋼針。

2.4 其他因素

患者情緒緊張，外界溫度低，藥液溫度低。血管因外界及藥液的低溫，患者緊張情緒，均可導(dǎo)致靜脈的收縮，藥液易滲出血管外，發(fā)生靜脈炎。

3 對(duì)比劑外滲的預(yù)防

3.1 留置針的選擇

重新穿刺留置針，禁止應(yīng)用原有留置針。因原有留置針存在血栓、藥液殘留或針頭部分滑出血管外的可能性，高壓高速靜脈團(tuán)注對(duì)比劑易導(dǎo)致化學(xué)性靜脈炎的發(fā)生。應(yīng)選用管徑小留置針，如24G耐高壓的留置針。避免選用管徑大的留置針，因此類留置針靜脈穿刺對(duì)血管內(nèi)膜產(chǎn)生摩擦損傷，高壓注射容易發(fā)生靜脈炎。選擇耐高壓的留置針，壓力大于300 psi,，禁止在CVC、PICC壓力為25 mpsi等深靜脈管道高壓注射，因管道壓力低、對(duì)比劑高壓注射會(huì)導(dǎo)致管道的破裂。

3.2 血管選擇

選用0級(jí)血管，避免骨隆突處，靜脈活瓣、血管硬化、腫脹及感染肢體穿刺及關(guān)節(jié)穿刺。靜脈呈條索狀、有靜脈竇、炎癥、瘢痕的部位禁止穿刺；避免肢端、關(guān)節(jié)處及靜脈瓣分支多的靜脈穿刺，如指端、趾端的細(xì)小靜脈高壓注射藥液容易發(fā)生靜脈外滲。關(guān)節(jié)處等活動(dòng)度大的靜脈留置針難固定，易滑出血管。下肢靜脈，血液循環(huán)慢，藥液滯留在下肢，導(dǎo)致化學(xué)性靜脈炎發(fā)生。選擇靜脈管徑應(yīng)大于3 mm且易固定，減少了高壓團(tuán)注引起的藥液外滲。

3.3 吸藥護(hù)理

吸藥時(shí)注射器針尖斜面與安瓿瓶塞夾角與小于90°，避免安瓿膠塞不溶性微粒部分堵塞針尖部，吸藥過程中不溶性微粒連同藥液吸附在注射器側(cè)壁，在高壓靜脈團(tuán)注時(shí)不溶性微粒注入靜脈內(nèi)引發(fā)靜脈炎。嚴(yán)格按照無菌操作原則執(zhí)行吸藥操作，避免藥液污染及穿刺處皮膚感染發(fā)生細(xì)菌性靜脈炎。

3.4 對(duì)癥護(hù)理

情緒緊張者，護(hù)士向患者解釋檢查過程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)的癥候群，做好患者的心理護(hù)理，消除患者的緊張情緒。保持候診室暖和，對(duì)比劑與人體溫度相近，避免因寒冷刺激或精神緊張致靜脈收縮發(fā)生藥液外滲血管外現(xiàn)象。檢查前排空二便，避免患者檢查過程中二便急漲煩躁，導(dǎo)致留置針部分滑出血管外，對(duì)比劑滲入皮下組織，皮下組織缺血缺氧、腫脹，造成化學(xué)性靜脈炎。叮囑患者在檢查過程中若出現(xiàn)穿刺處的脹痛，是高壓注射器快速推注藥液所致，此現(xiàn)象是正常的，無需緊張，若出現(xiàn)穿刺處刺痛，應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)務(wù)人員，醫(yī)務(wù)人員及時(shí)給予處理。

4 外滲的護(hù)理

4.1 冰敷

一旦發(fā)生對(duì)比劑外滲，24 h內(nèi)予以冰敷，冰敷范圍超過腫脹面積，起到減輕藥液外滲及止痛的作用。

4.2 中醫(yī)處理

張偉英等[2-3]指出蘆薈、馬鈴薯具有消炎、修復(fù)受損組織、止痛作用。三黃軟膏有解熱祛積之功效。如意金黃散、虎杖膏、延胡索合劑具有清熱消腫、活血化瘀、止痛迅速恢復(fù)血管彈性之功效，用于預(yù)防甘露醇外滲性靜脈炎效果好，多為動(dòng)物試驗(yàn)?？稻S爾水膠透明敷貼及喜遼妥有自溶清創(chuàng)、組織再生之功效，輸注高滲性的藥物使用此貼療效好。以上藥物對(duì)靜脈炎具有良好預(yù)防作用，治療普通性靜脈炎治療有效，但對(duì)高滲性靜脈炎國內(nèi)研究標(biāo)本不多，且多用于動(dòng)物試驗(yàn)，文獻(xiàn)記載量少，選擇需謹(jǐn)慎，療效仍需觀察[4-5]。

4.3 西醫(yī)處理

靳英輝等[6]研究發(fā)現(xiàn)地塞米松軟膏減少炎癥滲出及緩解紅腫痛熱癥狀，長(zhǎng)期使用導(dǎo)致色素沉著及感染等弊端。50%硫酸鎂具有高滲透性，促進(jìn)滲液的吸收，降低神經(jīng)細(xì)胞的興奮性，減輕疼痛，但易析出結(jié)晶，對(duì)已受損的皮膚，因結(jié)晶而發(fā)生二次損傷。利多卡因加地塞米松，起到止痛及減輕水腫的作用。50%的葡萄糖加利多卡因加維生素B12加地塞米松濕敷能減輕化學(xué)性靜脈炎引起的疼痛[7]。

4.4 中西醫(yī)結(jié)合處理

潘瓊等[8]研究指出陳醋加地塞米松加金黃散濕敷，具有消炎鎮(zhèn)痛、活血化瘀功效。在日間用此方案進(jìn)行濕敷，晚間用50%的硫酸鎂濕敷，因金黃散晚間濕敷容易污染被褥，日夜交替應(yīng)用不同藥物進(jìn)行濕敷，具有促進(jìn)水腫的吸收及止痛作用。用金黃散+地米+茶葉水，有消腫功效，但實(shí)踐例數(shù)不多，效果有待觀察。硫酸鎂加地米與三皇軟膏交替外敷，對(duì)化療性靜脈炎效果好，對(duì)比劑引起的靜脈炎，是否有效，需臨床進(jìn)一步求證[9-10]。

4.5 其他方法

艾灸具有通經(jīng)活絡(luò)、消腫散結(jié)作用。紅外線、高頻電療、上述治療方案對(duì)普通藥物引起靜脈炎效果良好，對(duì)比劑外滲引發(fā)的化學(xué)性靜脈炎沒有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道。外滲嚴(yán)重者出現(xiàn)筋膜間隔綜合征予以手術(shù)切開引流處理。

5 專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)

在職的護(hù)理人員應(yīng)熟練掌握下述知識(shí)要點(diǎn)。

5.1 血管等級(jí)評(píng)估

0級(jí)：成人常見表淺血管、明顯固定的血管、能觸摸到的粗血管；1級(jí)：成人常見表淺小血管、滑動(dòng)中的血管、能觸摸到的中小血管；2級(jí)：成人常見手足血管、滑動(dòng)中不清晰的血管。

5.2 靜脈炎的評(píng)估

零級(jí)：無壓痛及腫脹；一級(jí)：有壓痛無腫脹；二級(jí)：壓痛、伴局部腫脹發(fā)紅；三級(jí):壓痛、腫脹、發(fā)紅、靜脈呈條索狀；四級(jí)：壓痛、腫脹、條索狀，出現(xiàn)滲液。

5.3 靜脈炎治愈率定義

靜脈炎的癥狀或體征完全消失，如局部組織紅腫壓痛消失，血管壁變軟，彈性恢復(fù)，血管通暢，沿靜脈走向的條索狀紅線消失。

5.4 人員培訓(xùn)

向患者發(fā)放靜脈炎宣傳手冊(cè)，手冊(cè)圖文并茂，通俗易懂。并發(fā)放靜脈炎問卷調(diào)查表，了解患者對(duì)靜脈炎知識(shí)知曉率。護(hù)理部定期對(duì)護(hù)士進(jìn)行靜脈炎相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)及考核。制定靜脈應(yīng)用對(duì)比劑后的巡視單包括用藥后1 d及3 d內(nèi)的穿刺處皮膚狀況的追蹤觀察。護(hù)士根據(jù)對(duì)比劑藥物說明書、培訓(xùn)內(nèi)容與個(gè)人理解對(duì)化學(xué)性靜脈炎患者進(jìn)行護(hù)理[11]。

5.5 靜脈炎危險(xiǎn)因素的循證護(hù)理

確立靜脈炎危險(xiǎn)因素這個(gè)循證問題、檢索文獻(xiàn)、實(shí)證支持。靜脈炎發(fā)生原因作為循證問題，查閱相關(guān)滲出性靜脈炎文獻(xiàn)，對(duì)臨床有指導(dǎo)意義的權(quán)威文獻(xiàn)予以引用，并經(jīng)醫(yī)院靜脈委員會(huì)審議通過后制定一套護(hù)理措施并執(zhí)行。存在爭(zhēng)議的文獻(xiàn)經(jīng)研究者或醫(yī)院委員會(huì)審核通過后執(zhí)行。護(hù)理措施實(shí)施后仍達(dá)不到預(yù)期效果進(jìn)行原因分析，再次通過查閱相關(guān)文獻(xiàn)結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)予以總結(jié)，并經(jīng)靜脈委員會(huì)再次審核，有效繼續(xù)執(zhí)行，無效取消，如此完成一個(gè)循證循環(huán)過程[12]。

6 討論

6.1 預(yù)防對(duì)比劑外滲的臨床意義

核磁共振增強(qiáng)檢查通過病變與周圍組織的密度對(duì)比度，達(dá)到分辨病變的目的，能診斷軟組織早期微小病變及對(duì)病變性質(zhì)作出診斷。增強(qiáng)檢察需要應(yīng)用對(duì)比劑，對(duì)比劑釓特酸葡胺為離子型造影劑，粘稠度大，滲透壓高。高滲透壓是靜脈炎的高發(fā)危險(xiǎn)因素，藥物的高滲透壓導(dǎo)致細(xì)胞脫水。機(jī)械自動(dòng)控制高壓高速率團(tuán)注對(duì)比劑對(duì)血管壁造成較大壓力，甚至由于高壓注射形成反作用力，留置針滑出血管外。電動(dòng)高壓注射器以2～4 mL/s流速注射對(duì)比劑，高壓高速注射高滲透壓的對(duì)比劑易造成藥液的滲出，發(fā)生化學(xué)性靜脈炎。外界因素如藥液及人體溫度低是化學(xué)性靜脈炎誘因[13]。藥液溫度小于7℃可引起血管痙攣及局部疼痛，藥液滲出血管外導(dǎo)致靜脈炎發(fā)生。候診室內(nèi)溫暖，患者肢體溫暖，藥液溫度與體溫相近，血液在肢體內(nèi)流速快，血管擴(kuò)張，加速靜脈回心血量，使藥物沉積于血管壁的機(jī)會(huì)減少，對(duì)血管壁的刺激減少，減少靜脈炎的發(fā)生率。老年患者及慢性病、基礎(chǔ)疾病患者發(fā)生靜脈炎后愈合時(shí)間慢表現(xiàn)為局部組織腫脹疼痛及對(duì)比劑滲出血管外時(shí)間超過3 d以上者。個(gè)別患者出現(xiàn)嚴(yán)重靜脈炎癥狀，表現(xiàn)為組織的壞死、肢體功能障礙，筋膜間隔綜合征[14]。此類患者由于身心痛苦，護(hù)理人員同樣承受心理壓力。因此，盡早預(yù)防靜脈炎的發(fā)生，一旦發(fā)生靜脈炎，及時(shí)給予處理方案，把靜脈炎對(duì)組織的損傷程度降至最低。在護(hù)理上從預(yù)防入手，最大限度地減少靜脈炎的發(fā)生率。因此對(duì)比劑引發(fā)的化學(xué)性靜脈炎預(yù)防至關(guān)重要。但我國對(duì)比劑引發(fā)的化學(xué)靜脈炎缺乏預(yù)防監(jiān)控體系。只有建立一整外滲管理規(guī)范，確保預(yù)防措施落實(shí)執(zhí)行。

6.2 建立外滲管理規(guī)范

國內(nèi)應(yīng)用釓類離子型對(duì)比劑，化學(xué)性靜脈炎常會(huì)發(fā)生，發(fā)生率為不高，但基數(shù)多，國內(nèi)缺乏對(duì)比劑滲出的風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，醫(yī)院缺乏對(duì)比劑注射質(zhì)量監(jiān)控方案。處理靜脈炎方法缺乏循證依據(jù)，導(dǎo)致對(duì)比劑引發(fā)化學(xué)性靜脈炎的不斷發(fā)生，護(hù)理不良事件及醫(yī)療糾紛發(fā)生率的增加。國內(nèi)應(yīng)具備一套完整的對(duì)比劑外滲性靜脈炎的護(hù)理方案。首先做好靜脈炎危險(xiǎn)因素的篩查，尤其注意觀察老年患者用藥后主訴及穿刺處周圍皮膚情況，老年患者血管內(nèi)膜厚度及粗糙程度增高，管壁硬度變大，脆性大，高壓注射血管承受力減少，易致對(duì)比劑外滲于血管外。在留置針、血管選擇及操作者3個(gè)方面做好預(yù)防控制。做好護(hù)士對(duì)比劑化學(xué)性靜脈炎的培訓(xùn)工作。護(hù)士應(yīng)掌握對(duì)比劑藥理作用和不良反應(yīng)，靜脈炎的判定及處理措施，做好患者個(gè)性化心理護(hù)理，叮囑患者及家屬簽署藥物的不良反應(yīng)及檢查的知情同意書，告知患者在檢查過程中出現(xiàn)的病情變化，尤其慢性病及基礎(chǔ)病患者，傷口愈合慢，讓患者及家屬對(duì)靜脈炎預(yù)防及治愈有充分的的心理準(zhǔn)備。對(duì)注射部位應(yīng)觀察并做記錄，包括外滲發(fā)生的時(shí)間、估算外滲量，患者主訴及局部體征等。化學(xué)性靜脈炎發(fā)生后，與病區(qū)護(hù)士做好溝通及交接班，并告知病房護(hù)士外滲的劑量及部位。核磁共振室與病房護(hù)士向患者解釋靜脈炎的口徑一致，避免不必要的醫(yī)療糾紛。對(duì)比劑滲出血管外用注射器無法抽吸。應(yīng)用50%硫酸鎂濕敷，類似化療藥滲出外敷作用顯著，但對(duì)比劑滲透壓高，硫酸鎂滲透壓比對(duì)比劑滲透壓低，濕敷后易引起水泡，紗布發(fā)硬導(dǎo)致水泡刺破引起穿刺處感染。利多卡因加地塞米松濕敷，對(duì)比劑引起化學(xué)性靜脈炎效果顯著，起到減輕疼痛及水腫的作用。中藥的濕敷文獻(xiàn)報(bào)道不多，例數(shù)不多，多用于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，效果有待觀察。護(hù)理時(shí)抬高患肢，高于心臟水平，雙手把滲出液向四周擠壓，以螺旋式手法輕輕暈開，促進(jìn)血液回流及腫脹的消退。重癥者護(hù)士每小時(shí)觀察1次外滲情況，評(píng)估肢體腫脹消退情況及末梢循環(huán)情況、局部皮膚的色澤、溫度、彈性及肢端運(yùn)動(dòng)感覺、注意觀察注射部位的皮膚情況如有無出現(xiàn)色素沉著、蜂窩組織炎等。向患者圖文并茂地講解成功治愈靜脈炎的案例，增強(qiáng)患者治愈的信心，肢體腫脹緩解后每天進(jìn)行肢體活動(dòng)，靜脈炎未愈出院者設(shè)專人每天電話或上門隨訪至靜脈炎痊愈。磁體間內(nèi)應(yīng)設(shè)置有外滲檢測(cè)報(bào)警監(jiān)控裝置，離子型對(duì)比劑危害大，一旦發(fā)生對(duì)比劑靜脈外滲能及時(shí)監(jiān)控和立即處理，防止化學(xué)性靜脈炎加重，把靜脈炎的危害程度降至最低。國內(nèi)應(yīng)設(shè)立一套對(duì)比劑外滲引發(fā)化學(xué)性靜脈炎護(hù)理培訓(xùn)程序。建立對(duì)比劑外滲危險(xiǎn)因素篩查及預(yù)防管理制度，對(duì)比劑外滲的護(hù)理文書規(guī)范書寫、對(duì)比劑安全專業(yè)知識(shí)的護(hù)理培訓(xùn)，應(yīng)用對(duì)比劑安全指南，護(hù)理部設(shè)立對(duì)比劑注射質(zhì)量監(jiān)控小組，實(shí)現(xiàn)對(duì)比劑化學(xué)性靜脈炎護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)[15]。最大限度減少對(duì)比劑外滲的化學(xué)性靜脈炎的發(fā)生率。醫(yī)療糾紛的發(fā)生率及護(hù)理不良事件的發(fā)生率降至最低。