陳 朋,郭長青

(1.濰坊醫(yī)學院附屬醫(yī)院，山東 濰坊 261031；2.北京中醫(yī)藥大學，北京 100029)

北京中醫(yī)藥大學針刀中心主任郭長青教授，博士生導師，師承于全國名老中醫(yī)針灸大家張吉教授。作為針刀醫(yī)學奠基人之一，郭老從事針刀方面科研、教學與臨床工作40余年，先后主編全國高等中醫(yī)藥教育規(guī)劃教材《針刀刀法手法學》《針刀醫(yī)學》，主持針刀方向國家自然科學基金課題3項。在針刀醫(yī)學的中醫(yī)機理研究和刀法手法創(chuàng)新方面，郭老始終走在業(yè)界前列。筆者在北中醫(yī)求學期間，有幸?guī)煆墓?，深感郭老在針刀治療骨關節(jié)疾病尤其頸椎病方面，扎根于經典，同時勇于創(chuàng)新，尊古而不泥古，治療理論和手法具有鮮明的特色。

頸椎病，是頸椎由于骨質增生、項韌帶鈣化和椎間盤萎縮退化等因素，引起頸部神經、脊髓和血管等組織受到刺激或壓迫而產生一系列癥狀和體征的綜合征[1]。郭老認為該病屬于中醫(yī)“痹證”“頸項痛”范疇。因為伏案工作、低頭看手機等現(xiàn)代生活方式影響，本病發(fā)病率逐年升高。學者[2]對五千人進行頸肩痛的流行病學調查，發(fā)現(xiàn)有高達73.2%的人患有頸肩痛，伏案工作人群的發(fā)生率為78.3%，而且隨著每天伏案工作時間的延長，該病的發(fā)生率逐漸升高。郭老對于頸椎病的病機闡述和針刀治療創(chuàng)新可以概括為以下幾個方面。

1 根植經典，重在通陽

對于本病的病因病機，郭老認為一方面源于外感，如《素問·痹論》中闡明:“風寒濕三氣雜至，合而為痹也?！盵3]另一方面則由于長期過勞導致，如《諸病源候論》指出:“虛勞損血耗髓，故傷筋骨也”“勞傷之人陰陽俱虛，經絡脈澀，血氣不利”[4]。后者在臨床更為常見。郭老通過實驗室研究證實，長期異常應力可以使家兔頸后肌外膜超微結構發(fā)生改變，膠原纖維密度增加，推測是家兔動物模型對異常應力環(huán)境的適應性改變[5]。落實到人體，長期低頭、伏案等姿勢導致靜力性勞損，頸部經筋在慢性損傷和反復修復過程中所形成的黏連、瘢痕形成橫絡，對經絡的機械性卡壓造成氣血瘀滯，形成筋結點[6]。根據(jù)《靈樞·刺節(jié)真邪》曰：“火氣已通，血脈乃行。然后……堅緊者，破而散之?！唤浬蠈嵪绿摱煌ㄕ?，此必有橫絡盛加于大經，令之不通，視而瀉之，此所謂解結也。”[7]郭老指出治療本病應重在解結。傳統(tǒng)中醫(yī)使用針灸按摩等方法解結，對于松解肌肉痙攣性結節(jié)確有良效。在臨床實踐中頸椎病患者頸后肌硬結非常常見，甚至堅硬如石，用針刀切開頸部硬結時，發(fā)現(xiàn)這些硬結多數(shù)情況下只是一層“硬殼”，當針刀突破這層“硬殼”以后就會有明顯的落空感，因此推測長期存在的硬結并非痙攣的肌肉，而是發(fā)生纖維化改變的肌肉結締組織[8]。針刀療法繼承了傳統(tǒng)針刺法機械刺激作用，又創(chuàng)新性增強了切開和牽拉作用，對于松解結締組織性質的結節(jié)更具有優(yōu)勢，推動了中醫(yī)解節(jié)方法的發(fā)展[6]。針刀治療從“筋”入手，原則為“以筋結為俞”，通過對肌肉軟組織的松解減壓，解除軟組織的粘連、攣縮，恢復局部肌肉軟組織的動態(tài)平衡[8]。解結必須建立在陽氣通達、鼓動氣血營養(yǎng)經筋的基礎上才能有良效。正所謂“陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋”[3](《素問·生氣通天論》)。所以郭老在針刀解結治療中非常重視溫通陽氣，強調通陽從疏通督脈、膀胱經著手。因為督脈總督諸陽，為“陽脈之?！盵9]。又據(jù)《素問·熱病論》曰：“巨陽者，諸陽之屬也。其脈連于風府，故為諸陽主氣也?！盵3]《素問·瘧論》云:“巨陽虛則腰背頭項疼。”[3]按照條文中提到的巡行路線和病癥，此“巨陽”應是指足太陽膀胱經。所以在十四經脈中，督脈和膀胱經陽氣最旺，主管統(tǒng)率全身陽經。郭老發(fā)現(xiàn)無論哪一型頸椎病，頸項部督脈與膀胱經巡行區(qū)域大都存在明顯的壓痛點或筋節(jié)點，而且癥狀區(qū)域多符合相應神經根分布區(qū)，施行針刀松解，往往會起到事半功倍的療效。

2 強調四診合參，立足解剖

郭老常言“望、聞、問、切”四診合參是合格中醫(yī)師的基本功，應該全面診察、精細診斷，謹記醫(yī)圣教誨，不要做“省疾問病，務在口給，相對斯須，便處湯藥”[10]那樣的“偽劣”中醫(yī)。當然，針對頸椎病的證候特點，在完成望神、望舌象、采集病史和切脈等常規(guī)措施基礎上，郭老在望診中尤其重視觀察患者異常的姿態(tài)、動作模式，因為這些信息能夠提示患者哪些經筋功能異常。《靈樞·經筋》中列舉了不同經筋病變導致的頸部功能障礙，如“足太陽之筋……其病……脊反折，項筋急，肩不舉，……不可左右搖?！薄笆株柮髦睢洳　绮慌e，頸不可左右視?！盵7]如此，仔細觀察異常的運動模式，方能精確定位病變經筋所在?！墩f文解字》曰:“筋，肉之力也;腱，筋之本，附著于骨”，經筋包括骨骼肌及其內部和周圍的結締組織分化形成的腱鞘、韌帶和筋膜等附屬組織[8]。經筋病包含慢性軟組織損傷和慢性軟組織損傷引起的相關疾病，這些疾病正是針刀治療的適應癥[11]。此外，郭老還強調合格的針刀醫(yī)師必須熟練掌握平片、CT、MRI和多普勒等影像學知識，通過閱片獲知深層病理情況。針刀治療本質是針對運動系統(tǒng)的閉合性手術，其切口是毫米級別，具有痛苦小、感染風險小和術后不需要縫合等優(yōu)點，但同時小切口又決定了手術視野無法直視，操作部位的準確性受局限，準確性又會直接影響治療效果和安全性[6]。頸部神經、血管異常豐富，中部深層是脊髓，兩側下方是肺尖，稍有不慎就容易導致神經、血管損傷，甚至是氣胸、截癱等醫(yī)療事故。所以針刀醫(yī)師必須熟練應用現(xiàn)代影像學檢查這個“透視眼”，結合熟練的解剖知識，在心中三維成像出病損部位的解剖結構，做到不僅“司外而揣內”，更應該“讀片而明內”。計算機影像導航與立體定向等技術不斷完善，針刀治療的安全性完全可以得到保障，針刀療法也必然顯示出巨大的發(fā)展?jié)摿12]。問診則應明確患者疼痛的性質、部位及在哪些姿勢下會減輕或加重，同樣為準確的病位診斷提供重要信息。在《靈樞·經筋》中強調:“以痛為腧”是治療經筋疾病的基本取穴原則。切診應重點循經筋觸診壓痛點、反應點，壓痛點往往提示此處有筋節(jié)卡壓經脈，阻滯氣血循環(huán)，導致“不通則痛”。以上四診獲得的信息必須在經絡、經筋等中醫(yī)解剖理論指導下互相參照，統(tǒng)一思路，排除不相關癥狀，才能明辨病位，抓住主要矛盾，這就是辨經論治。郭老認為傳統(tǒng)中醫(yī)解剖知識相當發(fā)達，在《黃帝內經》中《經筋》《經脈》《經別》《骨度》和《腸胃》各篇都是先賢在大量解剖實踐基礎上才能完成的。熟練運用針刀技術，發(fā)揮針刀治療最佳效果，避免醫(yī)源性傷害，就必須熟練掌握人體解剖，所以解剖學是針刀技術的重要基礎[13]。中、西醫(yī)解剖學研究對象都是人體，雖然兩者術語不同，內容本質是一致的。現(xiàn)在不必要再應用《黃帝內經》時代的解剖術語，學習掌握現(xiàn)代人體解剖學，是針刀醫(yī)師精確診斷和安全治療的基本功。

3 善用內經刺法指導刀法創(chuàng)新

郭老根據(jù)《素問·長刺節(jié)論》曰：“病在筋，筋攣節(jié)痛，不可以行，名曰筋痹。”“病在肌膚，肌膚盡痛，名曰肌痹”“病在骨，骨重不可舉，骨髓酸痛，寒氣至，名曰骨痹?！盵3]《素問·痹論》曰：“病久入深，榮衛(wèi)之行澀，……皮膚不營，故為不仁?！盵3]認為頸椎病患者以頸背部疼痛、拘攣和怕冷為主要表現(xiàn)的屬于筋痹、骨痹，以上肢麻木為主要表現(xiàn)者屬于皮痹，伴隨全身疼痛者屬于肌痹?！鹅`樞·官針》中治療筋痹主要采用恢刺和關刺，如條文“恢刺者，直刺傍之，舉之前后，恢筋急，以治筋痹”“關刺者，直刺左右盡筋上，以取筋痹”[7]；治療骨痹主要采用短刺和輸刺，參照條文“短刺者，刺骨痹，稍搖而深之，致針骨所，以上下摩骨也”“輸刺者，直入直出，深內之至骨，以取骨痹”[7]；治療皮痹采用半刺，見條文“半刺者，淺內而疾發(fā)針，無針傷肉，如拔毛狀，以取皮氣”[7]。郭老研究發(fā)現(xiàn)，《黃帝內經》記載的九針中，鑱針、鈹針比較特殊，雖然名為“針”，但具有“刀”的功能，也就是切開的功能，在形態(tài)和功能上鑱針、鈹針都與針刀器械有相似之處，因此郭老認為針刀器械源于古九針[14]，針刀刀法可以借鑒九針刺法，創(chuàng)新性地將上述內經針刺方法演變?yōu)獒樀兜斗?。如前所述，郭老在頸背部督脈和膀胱經巡行區(qū)揣摸到壓痛點、筋節(jié)點，多仿照短刺、輸刺法，安全前提下定點、定向、加壓分離和刺入四步進刀法[6]快速進皮，邊橫撥邊緩慢深入，逐漸探及頸椎椎板、后關節(jié)或者橫突，在此處用刀刃柔和地摩擦撞擊骨面約1 min，出刀。如此既可以鏟除筋節(jié)，又可以激發(fā)兩經陽氣祛除骨膜層次的寒邪、瘀阻。而在顱底、肩和肘關節(jié)區(qū)域有大量肌腱附著，屬于“盡筋”范疇，可以仿照恢刺、關刺方法，四步法快速入皮，逐漸至肌腱附著于骨膜處，會感覺到有堅韌的阻滯感，將高阻力區(qū)域縱切橫撥至阻力下降即可出刀。這樣能夠很好地降低痙攣肌肉張力，改善經筋氣血循環(huán)。上肢、頭面部麻木區(qū)域則可以仿照半刺，用針刀入皮即可，速刺速出，不傷筋肉。因肌痹多表現(xiàn)為全身疼痛，郭老立足于健脾除濕原則仍采用傳統(tǒng)針灸方法。

4 典型病例

4.1 驗案一

張某，女，53歲。病史：右上肢麻木2年，加重4 d。右手橈側三指麻木明顯，伴頸項部僵硬不適。查體：舌暗紅，苔白膩，脈弦滑略數(shù)。頸椎低頭受限。C6、C7棘突右側與C4雙側關節(jié)突處可及壓痛結節(jié)，右側臂叢牽拉試驗(+)。頸椎X光片示：生理曲度變直，C5/6、C6/7椎間孔變小，頸椎退行性病變。中醫(yī)診斷：項痹(瘀阻經絡)；西醫(yī)診斷：混合型頸椎病(神經根型合頸型)。治療過程：患者俯臥位，上述4個壓痛點處定點，常規(guī)消毒麻醉。持I型4號針刀，按照進針刀四部規(guī)程，定位處刀口線與身體縱軸平行，刀體與皮膚垂直，進刀后逐層深入，當?shù)度杏|及椎板、關節(jié)突時仿短刺法摩擦撞擊骨膜1 min，后關節(jié)處轉刀口線90 °在關節(jié)間隙仿恢刺法鏟切關節(jié)囊韌帶3次出刀。右上肢麻木區(qū)域消毒后仿半刺法入皮即可，速刺速出。術畢，患者訴右臂麻木感消失，僅手指略感發(fā)麻，頸項僵硬感明顯減輕。7 d后復診，患者訴右上肢麻木偶有輕度反復。治法同前，3次而愈。

按語：本例患者右手橈側麻木，結合影像學檢查結果，分析為頸6、7神經根卡壓所致。頸后棘突旁壓痛點屬于夾脊穴范疇，夾脊穴處于督脈和膀胱經之間，可以溝通兩經；后關節(jié)壓痛點屬于膀胱經范疇。解剖學中上述各點接近椎間孔，有神經根穿出，壓痛結節(jié)提示該處筋膜黏連卡壓神經根。神經受到嚴重卡壓和多重卡壓使神經失支配，會出現(xiàn)神經敏化[15]。因此針刀鏟撥頸項部筋節(jié)，摩擦骨膜，可以激發(fā)陽氣、祛瘀通絡和解除筋膜結節(jié)對神經根卡壓，使神經脫敏。郭老強調長期以來中醫(yī)學界都把整體觀看作中醫(yī)特色和優(yōu)勢，過于強調整體觀而忽視了中醫(yī)對局部的重視[16]，中醫(yī)乃中庸之醫(yī)，歷來兼顧整體與局部，重視整體與局部之間的關系。中醫(yī)學同樣重視局部治療，著眼于局部的中醫(yī)療法自古有之[14]。遵循“以痛為腧”基本治則，經筋刀法就應該首要著眼于局部，直擊病位。

4.2 驗案二

魏某，女，51歲。病史：反復項背部疼痛伴頭暈2年，加重并耳鳴1周。查體：舌暗紅，苔黃膩，脈弦滑;頸項部肌肉僵硬，頸椎雙側旋轉、側屈時眩暈加重;C2棘突、兩側風池穴可及敏感壓痛點;臂叢牽拉實驗(-)。CT示：頸椎退行性變，生理曲度變直，C2/3、C3/4、C5/6椎間盤突出。中醫(yī)診斷：眩暈(痰瘀互結、清竅受阻)；西醫(yī)診斷：復合型頸椎病(椎動脈型合頸型)。治療過程：患者俯臥位，于C2棘突、雙側風池定點，常規(guī)消毒麻醉。持I型4號針刀執(zhí)行進刀四部規(guī)程。C2棘突處刀口線與軀體縱軸平行，針體垂直于皮膚，逐步深入到達棘突骨面，移動針刀至棘突上緣及外側緣仿恢刺小幅度各鏟切3次出刀。風池穴處刀口線與身體縱軸平行，針體垂直于顱骨切面，爪切進刀，逐層深入松解，到達骨面后旋轉刀口線90 °，略上舉刀柄，仿恢刺緊貼骨面鏟切3次出刀。1周后復診，患者訴頭暈及耳鳴明顯減輕，治療同前。1月后電話隨訪，患者訴上述不適未發(fā)作。

按語：根據(jù)本例患者病史、體征和影像學檢查可判斷為椎動脈型頸椎病。發(fā)病機制為痰瘀互結，形成筋節(jié)卡壓經絡，氣血不能上達于腦，導致眩暈、耳鳴，正如《素問·口問》描述:“故上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之眩。”[3]相當于西醫(yī)椎動脈受卡壓，腦供血不足。治療時需松解上述各筋節(jié)點。該患者風池穴明顯壓痛，《針灸大成》記載:風池“主目眩，苦偏正頭痛，……頸項如拔，痛不得回頸?！盵17]因此風池穴是治療頸痛眩暈的要穴?，F(xiàn)代解剖發(fā)現(xiàn)風池穴深層為頭后大直肌，該肌起自C2棘突，止于枕骨下項線[18]。結合該患者C2棘突壓痛，可以判斷為頭后大直肌痙攣。頭后大直肌、頭上斜肌和頭下斜肌形成枕下三角，椎動脈經過椎動脈溝，橫行走于枕下三角的底部[19]，因此頭后大直肌痙攣可以卡壓椎動脈，造成腦供血不足。針刀定位實為頭后大直肌起止點?；执趟山夂?，該肌痙攣得到緩解，解除其對椎動脈卡壓，恢復顱腦供血，所以患者迅速好轉。取穴雖少，但抓住根本，如此則效如桴鼓。

5 結語

因為生活工作方式的影響，頸椎病日益普遍化。郭長青教授多年來精研《黃帝內經》，將經典中對痹證的治則和針法，結合現(xiàn)代醫(yī)學加以改進，靈活運用到針刀治療頸椎病中。在通陽解節(jié)原則指導下，強調精熟解剖，四診合參，明辨經筋，根據(jù)病變層次不同靈活采用恢刺、關刺、短刺、輸刺及半刺等內經刺法，取得了良好效果，對后輩多有啟迪。同時郭老深感針刀盲法操作的局限，為了進一步提高針刀醫(yī)學的有效性和安全性，提倡借助現(xiàn)代影像醫(yī)學發(fā)展成果，達到深層病位精準化、體內針刀路徑可視化，這也是對中醫(yī)望診的拓展。