邱峰，周愛珍，過琳，鄒佳，王磊

(無錫市新吳區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 無錫 214145)

膝骨關(guān)節(jié)炎是較為常見的退行性骨關(guān)節(jié)疾病，也是老年人致殘的最主要原因之一。隨著中醫(yī)藥在骨關(guān)節(jié)炎防治中的廣泛應(yīng)用，相關(guān)的機制研究也愈加深入，其中基于經(jīng)筋理論診治膝骨關(guān)節(jié)炎的相關(guān)研究已成為該領(lǐng)域新的熱點。經(jīng)筋理論認(rèn)為，膝骨關(guān)節(jié)炎屬于經(jīng)筋病，“筋縱”“筋急”是其主要病因，經(jīng)筋病變貫穿于該病的整個病理過程。多項臨床研究顯示，根據(jù)經(jīng)筋理論治療膝骨關(guān)節(jié)炎療效顯著[1-3]，但這些研究均存在未辨證論治的問題。膝骨關(guān)節(jié)炎的經(jīng)筋辨證是指運用經(jīng)筋理論對膝骨關(guān)節(jié)炎的經(jīng)筋病變進行辨證。本文從膝骨關(guān)節(jié)炎的經(jīng)筋辨證理論基礎(chǔ)、經(jīng)筋證型分布規(guī)律及經(jīng)筋辨證療法的臨床應(yīng)用3個方面，對膝骨關(guān)節(jié)炎的經(jīng)筋辨證研究進展進行了綜述，以期為臨床采用經(jīng)筋辨證療法治療膝骨關(guān)節(jié)炎提供參考。

1 膝骨關(guān)節(jié)炎的經(jīng)筋辨證理論基礎(chǔ)

膝骨關(guān)節(jié)炎屬中醫(yī)學(xué)“骨痹”“筋痹”“痹證”等范疇?！鹅`樞·經(jīng)筋》云：“經(jīng)筋之病，寒則反折筋急，熱則筋弛縱不收，陰痿不用。陽急則反折，陰急則俯不伸?！薄端貑枴け哉摗吩唬骸帮L(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也……痹在于骨則重，在于脈則血凝而不流，在于筋則屈不伸……”《張氏醫(yī)通》云：“膝者筋之府，屈伸不能，行則僂俯，筋將憊矣?！边@表明膝骨關(guān)節(jié)炎也屬于經(jīng)筋病素。

經(jīng)筋理論是中醫(yī)經(jīng)絡(luò)學(xué)說的重要組成部分，主要研究十二經(jīng)筋的分布及其相關(guān)疾病的病因、病機、診治的理論。膝骨關(guān)節(jié)炎的經(jīng)筋辨證就是在經(jīng)筋理論指導(dǎo)下，對膝骨關(guān)節(jié)炎的經(jīng)筋病變進行辨證。根據(jù)經(jīng)筋走行方向，十二經(jīng)筋中足三陽經(jīng)筋、足三陰經(jīng)筋從足向上，經(jīng)過并包繞膝關(guān)節(jié)，止于頭身，因此足部經(jīng)筋病變與KOA的發(fā)病關(guān)系密切?？紤]到足部的解剖學(xué)和生物力學(xué)特征，有學(xué)者將足的三陰經(jīng)筋歸為一條，即足三陰經(jīng)筋[4]。

經(jīng)筋雖歸屬于經(jīng)絡(luò)，但經(jīng)筋辨證不完全等同于經(jīng)絡(luò)辨證。經(jīng)絡(luò)辨證是以中醫(yī)經(jīng)絡(luò)理論體系為指導(dǎo)，根據(jù)經(jīng)絡(luò)的循行分布、功能特性及其與臟腑的內(nèi)在聯(lián)系，對病癥進行辨析的一種辨證方法。經(jīng)筋不入臟腑，與臟腑的內(nèi)在關(guān)聯(lián)不及經(jīng)脈密切，故經(jīng)筋辨證多為局部辨證，通過觸診尋找結(jié)筋病灶點，并分析其分布規(guī)律來辨病筋[5]。結(jié)筋病灶點是經(jīng)筋病形成機制的關(guān)鍵，也是經(jīng)筋辨證的主要依據(jù)。在臨床診療時，醫(yī)者沿經(jīng)筋循行路線循查，采用循、捫、切、揣、按等觸診手法探尋經(jīng)筋循行部位的結(jié)筋病灶點。結(jié)筋病灶點不同于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的壓痛點，它是通過循經(jīng)筋觸診確定的一種形態(tài)、大小、硬度各異的筋性病理結(jié)節(jié)，是經(jīng)筋辨證與臨床治療的重要紐帶，而壓痛點則是以疼痛為主要感覺的陽性病理反應(yīng)點；結(jié)筋病灶點可見于肌腹處、肌肉與肌腱結(jié)合處、肌腱骨骼附著處，而壓痛點則多位于肌肉筋膜在骨骼肌的附著處[6-7]。

2 膝骨關(guān)節(jié)炎的經(jīng)筋證型分布規(guī)律

按照經(jīng)筋理論，經(jīng)筋證型可分為單一經(jīng)筋證型和復(fù)合經(jīng)筋證型，單一經(jīng)筋證型包括足陽明經(jīng)筋證、足太陽經(jīng)筋證、足少陽經(jīng)筋證、足三陰經(jīng)筋證，復(fù)合經(jīng)筋證型指兩條以上經(jīng)筋同時病變。了解膝骨關(guān)節(jié)炎經(jīng)筋證型的分布規(guī)律，有助于更好地防治膝骨關(guān)節(jié)炎。陳宇等[8]對180例膝骨關(guān)節(jié)炎患者的經(jīng)筋證型和影像學(xué)特征進行了分析，發(fā)現(xiàn)在單一經(jīng)筋證型中足陽明經(jīng)筋證最多，而在所有證型中足陽明-足三陰證最多，并指出足陽明經(jīng)筋證貫穿于膝骨關(guān)節(jié)炎整個病變進程。王常海等[9]通過對70例膝骨關(guān)節(jié)炎患者的調(diào)查分析，發(fā)現(xiàn)足陽明經(jīng)筋證最多，而隨著病程進展，足太陽經(jīng)筋復(fù)合證型(同時合并其它經(jīng)筋病變)隨之增加。以上研究顯示，足陽明經(jīng)筋證是最常見的膝骨關(guān)節(jié)炎經(jīng)筋證型。我們認(rèn)為，這可能與足陽明經(jīng)筋分布于髕周，而大部分的早期膝骨關(guān)節(jié)炎病變多始于髕股關(guān)節(jié)，并可貫穿于該病的全程有關(guān)。

經(jīng)筋的循行路線不同，因此不同經(jīng)筋證型的結(jié)筋病灶點也不相同。但這些結(jié)筋病灶點多具有以下3個特征，即循經(jīng)筋分布、結(jié)筋之感、按之則痛[10]。韓清民等[11-12]對膝骨關(guān)節(jié)炎經(jīng)筋證型及對應(yīng)結(jié)筋病灶點的分布情況進行了研究，發(fā)現(xiàn)其存在一定特征，具體分布特征見表1。董寶強等[13]運用肌骨超聲技術(shù)觀察了膝骨關(guān)節(jié)炎患者膝關(guān)節(jié)結(jié)筋病灶點的影像學(xué)特征，發(fā)現(xiàn)這些結(jié)筋病灶點處的韌帶、肌腱厚度呈現(xiàn)顯著增厚的特征。周強[14]通過解剖學(xué)研究，明確了不同經(jīng)筋在膝關(guān)節(jié)周圍循行經(jīng)過的解剖結(jié)構(gòu)(表2)，這有助于提高應(yīng)用經(jīng)筋辨證治療膝骨關(guān)節(jié)炎的安全性。陳永韶等[15]從影像學(xué)角度對膝骨關(guān)節(jié)炎的經(jīng)筋證型進行了分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)復(fù)合經(jīng)筋證型者中MRI骨髓水腫分級1、2級者占89.13%；在骨贅分布方面，足陽明經(jīng)筋病變者(包括單一經(jīng)筋證型與復(fù)合經(jīng)筋證型中含足陽明經(jīng)筋病變者，下同)髕股區(qū)出現(xiàn)骨贅的比例為78.6%、足太陽經(jīng)筋病變者膝后側(cè)區(qū)出現(xiàn)骨贅的比例為76.7%、足少陽經(jīng)筋病變者膝外側(cè)區(qū)出現(xiàn)骨贅的比例為64.3%、足三陰經(jīng)筋病變者膝內(nèi)側(cè)區(qū)出現(xiàn)骨贅的比例為61.3%。以上研究均為膝骨關(guān)節(jié)炎的經(jīng)筋辨證提供了較為客觀化的依據(jù)，使經(jīng)筋辨證更加有據(jù)可循。

表1 膝骨關(guān)節(jié)炎不同經(jīng)筋證型結(jié)筋病灶點的分布特征

表2 不同經(jīng)筋在膝關(guān)節(jié)周圍循行經(jīng)過的解剖結(jié)構(gòu)

3 膝骨關(guān)節(jié)炎經(jīng)筋辨證療法的臨床應(yīng)用

應(yīng)用經(jīng)筋辨證指導(dǎo)下的經(jīng)筋辨證療法治療膝骨關(guān)節(jié)炎，核心思想是“筋為骨用、筋柔骨正、標(biāo)本同治”，不局限于“骨病治骨”，注重“筋骨同治”。經(jīng)筋辨證療法在治療膝關(guān)節(jié)局部病變的同時，也會對導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)應(yīng)力失衡的軟組織因素進行干預(yù)。這不僅可以改善膝關(guān)節(jié)局部的功能狀態(tài)，也可緩解膝關(guān)節(jié)結(jié)筋病灶點的炎癥反應(yīng)，進而緩解軟組織的緊張、攣縮等病理狀態(tài)，恢復(fù)筋的正常生理功能和膝部應(yīng)力平衡，最終取得理想的治療效果[16-23]。

部分研究者針對經(jīng)筋辨證療法治療膝骨關(guān)節(jié)炎的研究，也為膝骨關(guān)節(jié)炎的經(jīng)筋辨證提供了新的依據(jù)。黃旭東等[24-25]研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)筋辨證巴布劑貼敷療法能更好地改善膝骨關(guān)節(jié)炎足太陽經(jīng)筋證患者的疼痛癥狀和關(guān)節(jié)活動功能；研究同時發(fā)現(xiàn)，足太陽經(jīng)筋證患者多兼有或易傳變?yōu)樽汴柮鹘?jīng)筋證，因而臨床治療膝骨關(guān)節(jié)炎足太陽經(jīng)筋證時應(yīng)關(guān)注足陽明經(jīng)筋病變；研究者還發(fā)現(xiàn)，足太陽經(jīng)筋證患者腘繩肌的柔韌性較正常減低。王常海等[26]的研究顯示，膝骨關(guān)節(jié)炎足少陽經(jīng)筋證患者會出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)旋內(nèi)異常，而足陽明經(jīng)筋證和足三陰經(jīng)筋證患者則會出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)旋外異常。

綜合以往的研究，我們認(rèn)為經(jīng)筋辨證療法治療膝骨關(guān)節(jié)炎的優(yōu)異療效可能源于以下幾點：①在經(jīng)筋辨證的基礎(chǔ)上，針對結(jié)筋病灶點重點治療；②注重改善結(jié)筋病灶點的炎癥反應(yīng)，進而緩解軟組織緊張、攣縮的病理狀態(tài)，從而達到“筋柔骨正、筋骨平衡”的目的；③經(jīng)筋辨證指導(dǎo)下的外治法不僅符合中醫(yī)學(xué)的整體觀念，也遵循了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)生物力學(xué)的理念。

4 小 結(jié)

膝骨關(guān)節(jié)炎屬于經(jīng)筋病。膝骨關(guān)節(jié)炎的經(jīng)筋辨證就是在經(jīng)筋理論指導(dǎo)下，對膝骨關(guān)節(jié)炎的經(jīng)筋病變進行辨證。膝骨關(guān)節(jié)炎的經(jīng)筋證型以足陽明經(jīng)筋證最為常見。經(jīng)筋辨證指導(dǎo)下的經(jīng)筋辨證療法既是對中醫(yī)傳統(tǒng)療法的補充，也是對中醫(yī)傳統(tǒng)療法的實踐與拓展，它不僅遵循了中醫(yī)整體觀理念，也符合現(xiàn)代生物力學(xué)理念，對于膝骨關(guān)節(jié)炎具有理想的療效，值得深入學(xué)習(xí)與應(yīng)用。