付如意，趙連春，孫風(fēng)凡，張雷

(杭州市富陽中醫(yī)骨傷醫(yī)院，浙江 杭州 311400)

膝關(guān)節(jié)韌帶損傷是最常見的膝關(guān)節(jié)損傷之一[1]，其中膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶(medial collateral ligament，MCL)損傷約占膝關(guān)節(jié)損傷的46.5%，僅次于膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷[2]。膝關(guān)節(jié)韌帶損傷后會出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、運動功能障礙及繼發(fā)性關(guān)節(jié)損傷等，對患者日?；顒印W(xué)習(xí)及工作造成很大的影響，所以膝關(guān)節(jié)韌帶損傷的早期確診至關(guān)重要[3]。臨床醫(yī)生根據(jù)查體及外傷史可以診斷膝關(guān)節(jié)MCL急性損傷，但對其損傷程度不能做出準確判斷[4]。MRI檢查雖可以對膝關(guān)節(jié)MCL急性損傷做出準確判斷，但部分患者因體位受限或體內(nèi)含有金屬植入物等問題無法行MRI檢查，因此在臨床應(yīng)用中存在一定的局限性[5]。隨著超聲技術(shù)的快速發(fā)展，近年來高頻超聲、超聲寬景成像及超聲彈性成像等技術(shù)在肌肉骨骼系統(tǒng)中的應(yīng)用越來越廣泛[6]。但超聲技術(shù)對膝關(guān)節(jié)MCL急性損傷診斷的精確度與MRI檢查相比具有一定的爭議。為了探討高頻超聲在膝關(guān)節(jié)MCL急性損傷診斷中的應(yīng)用價值，本文回顧性分析了58例臨床疑似膝關(guān)節(jié)MCL急性損傷患者的病例資料，將其高頻超聲檢查結(jié)果分別與MRI和膝關(guān)節(jié)鏡檢查結(jié)果進行了比較分析，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

本組58例，均為2018年1月至2020年6月在杭州市富陽中醫(yī)骨傷醫(yī)院就診的臨床疑似膝關(guān)節(jié)MCL急性損傷患者的病例資料。男36例，女22例；年齡20～65歲，中位數(shù)40歲；左側(cè)27例，右側(cè)31例。致傷原因：車禍傷30例，運動扭傷27例，高處墜落傷1例。所有患者均行高頻超聲、MRI及膝關(guān)節(jié)鏡檢查，均表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)腫脹、壓痛者。膝關(guān)節(jié)側(cè)方應(yīng)力試驗或抽屜試驗陽性。排除合并有感染性膝關(guān)節(jié)炎、膝關(guān)節(jié)占位性疾病及膝關(guān)節(jié)開放性損傷者。

2 方 法

2.1 檢查方法

2.1.1高頻超聲檢查 采用飛利浦公司的EPIQ7彩色多普勒超聲診斷儀進行檢查，探頭頻率4～18 MHz，檢查模式選擇淺表肌肉骨骼。根據(jù)患者實際情況選擇合適體位，如患側(cè)臥位膝關(guān)節(jié)伸直或仰臥位小腿外旋等，采用《肌骨超聲必讀》[7]及《中國肌骨超聲檢查指南》[8]制定的檢查規(guī)范，沿膝關(guān)節(jié)MCL縱向及橫向依次從前往后掃查，應(yīng)用動態(tài)掃查及雙側(cè)對比法，觀察膝關(guān)節(jié)MCL的連續(xù)性、厚度及回聲改變，在膝外翻等被動運動時，觀察韌帶張力和關(guān)節(jié)間隙的改變及韌帶周圍軟組織有無血腫等情況。

2.1.2MRI檢查 采用西門子公司的Aera XQ 1.5T磁共振儀掃描膝關(guān)節(jié)。患者取仰臥位，患側(cè)膝關(guān)節(jié)保持屈曲15°、外旋25°位。采用膝關(guān)節(jié)表面線圈行膝關(guān)節(jié)冠狀位、矢狀位、橫斷位掃描。冠狀位脂肪抑制質(zhì)子密度加權(quán)像(fat suppression-proton density weighted imaging，F(xiàn)S-PDWI)：重復(fù)時間(repetition time，TR)2650 ms，回波時間(echo time，TE)34 ms，激勵次數(shù)2次，層厚3 mm，層間距0.6 mm；矢狀位T1加權(quán)自旋回波系列：TR605 ms，TE14 ms，激勵次數(shù)1次，層厚4 mm，層間距0.8 mm；矢狀位FS-PDWI：TR3750 ms，TE21 ms，激勵次數(shù)1次，層厚4 mm，層間距0.8 mm；橫斷位T2加權(quán)脂肪抑制序列：TR3960 ms，TE89 ms，激勵次數(shù)1次，層厚4 mm，層間距0.4 mm。矩陣256×256，掃描視野為20 cm×20 cm。

2.1.3膝關(guān)節(jié)鏡檢查 高頻超聲及MRI檢查結(jié)束后10 d內(nèi)行膝關(guān)節(jié)鏡檢查?；颊哐雠P位，采用持續(xù)性硬膜外麻醉，行膝關(guān)節(jié)鏡檢查進一步驗證膝關(guān)節(jié)MCL損傷情況，對符合手術(shù)適應(yīng)證者行韌帶重建手術(shù)。

2.2 診斷方法

2.2.1高頻超聲診斷 膝關(guān)節(jié)MCL損傷以股骨附著點處撕裂最多見，韌帶中部次之，而遠端最少見[9]。高頻超聲診斷參照《肌骨超聲必讀》[7]及《肌肉骨骼系統(tǒng)超聲醫(yī)學(xué)》[10]中韌帶損傷的診斷標準：Ⅰ度損傷，指韌帶的輕度拉傷，表現(xiàn)為韌帶略腫脹，連續(xù)性尚可，周圍組織有時可見低或無回聲積液[圖1(1)]；Ⅱ度損傷，指韌帶的部分撕裂，韌帶呈低回聲表現(xiàn)，失去其正常高回聲表現(xiàn)，局部腫脹或伴厚薄不均[圖1(2)]；Ⅲ度損傷，指韌帶的完全斷裂，韌帶在被動運動時可見兩斷端間隙增寬，并見積血或積液填充，呈不均質(zhì)回聲改變[圖1(3)]。此外，如膝關(guān)節(jié)MCL于股骨附著處厚度大于6 mm或其脛骨附著處大于3.6 mm，也提示膝關(guān)節(jié)MCL損傷[7]。

圖1 膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶損傷高頻超聲圖

2.2.2MRI診斷 由2名放射科醫(yī)生獨立閱片診斷，并進行MRI成像質(zhì)量評價，意見不一致時協(xié)商解決。依據(jù)《骨與關(guān)節(jié)MRI》中膝關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶損傷的MRI分級標準[9]：Ⅰ級為皮下水腫和出血，T1WI呈低信號、T2WI呈高信號；亞急性出血期，T1WI呈高信號，韌帶連續(xù)性、形態(tài)及厚度無明顯改變[圖2(1)]。Ⅱ級為部分韌帶撕裂，在T1WI及T2WI上側(cè)韌帶內(nèi)可見不規(guī)則高信號水腫及出血，韌帶撕裂處腫脹增粗、厚薄不均，邊緣不清，不平行于骨皮質(zhì)時，為淺層至深層的損傷[圖2(2)]。Ⅲ級為韌帶完全斷裂或撕裂，韌帶中斷、形態(tài)失常、張力減低、攣縮端增粗明顯、呈假瘤征樣改變等，在T2WI上呈彌漫性高信號、邊界不清、關(guān)節(jié)囊常有大量積液[圖2(3)]。但MRI在實際操作中常無法鑒別Ⅱ級和Ⅲ級的損傷，故經(jīng)常歸為Ⅱ～Ⅲ級損傷。

圖2 膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶損傷MRI

2.3 數(shù)據(jù)統(tǒng)計方法采用SPSS22.0統(tǒng)計軟件對所得數(shù)據(jù)進行分析。高頻超聲和MRI診斷結(jié)果與膝關(guān)節(jié)鏡檢查結(jié)果一致性的分析及高頻超聲診斷結(jié)果與MRI診斷結(jié)果一致性的分析，均采用Kappa一致性檢驗。采用受試者工作特征(receiver operator characteristic，ROC)曲線分析評價應(yīng)用高頻超聲和MRI診斷膝關(guān)節(jié)MCL急性損傷的準確性。檢驗水準α=0.05。

3 結(jié) 果

高頻超聲診斷結(jié)果：53例膝關(guān)節(jié)MCL急性損傷，其中Ⅰ度15例、Ⅱ度25例、Ⅲ度13例；5例陰性。MRI診斷結(jié)果：53例膝關(guān)節(jié)MCL急性損傷，其中Ⅰ級16例、Ⅱ級24例、Ⅲ級13例；5例陰性。膝關(guān)節(jié)鏡檢查結(jié)果：53例膝關(guān)節(jié)MCL急性損傷，其中Ⅰ度16例、Ⅱ度26例、Ⅲ度11例；5例正常。高頻超聲診斷結(jié)果與膝關(guān)節(jié)鏡檢查結(jié)果相符合51例、不符合7例，MRI診斷結(jié)果與膝關(guān)節(jié)鏡檢查結(jié)果相符合50例、不符合8例；兩者與膝關(guān)節(jié)鏡檢查結(jié)果符合率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.077，P=0.782)。高頻超聲、MRI診斷結(jié)果與膝關(guān)節(jié)鏡檢查結(jié)果的一致性均較好(Kappa=0.824，P=0.000；Kappa=0.800，P=0.000)；高頻超聲診斷結(jié)果與MRI診斷結(jié)果的一致性也較好(Kappa=0.826，P=0.000)。見表1至表3。經(jīng)ROC曲線分析，高頻超聲診斷膝關(guān)節(jié)MCL急性損傷的曲線下面積為0.891，診斷Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度膝關(guān)節(jié)MCL損傷的敏感度分別為87.5%、88.5%、90.9%，特異度分別為97.7%、93.8%、93.6%；MRI診斷膝關(guān)節(jié)MCL急性損傷的曲線下面積為1.000，診斷 Ⅰ 度、 Ⅱ 度、 Ⅲ 度膝關(guān)節(jié)MCL損傷的敏感度分別為100%、80.8%、72.7%，特異度分別為100%、90.6%、89.4%(圖3)。

表1 58例膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶急性損傷患者高頻超聲診斷結(jié)果與膝關(guān)節(jié)鏡檢查結(jié)果比較 單位：例

表2 58例膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶急性損傷患者MRI診斷結(jié)果與膝關(guān)節(jié)鏡檢查結(jié)果比較 單位：例

表3 58例膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶急性損傷患者高頻超聲診斷結(jié)果與MRI診斷結(jié)果比較 單位：例

圖3 應(yīng)用高頻超聲和MRI診斷膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶損傷的受試者工作特征曲線

4 討 論

膝關(guān)節(jié)MCL損傷多因膝關(guān)節(jié)外側(cè)受到直接暴力使膝關(guān)節(jié)猛烈外翻所致[11-12]。因為膝關(guān)節(jié)MCL損傷的類型不同，所以其治療方法也有所差異。膝關(guān)節(jié)MCL急性損傷的分類對治療方式的選擇尤為重要[13]。美國醫(yī)學(xué)會關(guān)于膝關(guān)節(jié)MCL損傷的診斷標準[14-15]：Ⅰ度損傷側(cè)副韌帶無松弛，僅局限性壓痛；Ⅱ度損傷為韌帶部分撕裂伴局限性壓痛，連續(xù)性尚可，有或無病理性韌帶松弛；Ⅲ度損傷為韌帶完全斷裂，韌帶在外翻側(cè)方試驗時松弛明顯。膝關(guān)節(jié)MCL急性損傷若早期治療不當，易導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，不利于關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[16-17]。因此，膝關(guān)節(jié)MCL急性損傷的早期診斷影響著臨床治療方式的選擇[18]，尤其是術(shù)前明確診斷，對手術(shù)方案的選擇和制定起著決定性的影響[19]。

因為MRI診斷膝關(guān)節(jié)MCL急性損傷的準確率較高，目前臨床上診斷該病多依賴于MRI檢查[20]。因膝關(guān)節(jié)MCL的位置較為表淺，高頻超聲對其具有較好的分辨率，亦能準確診斷膝關(guān)節(jié)MCL急性損傷。本研究中，我們以膝關(guān)節(jié)鏡檢查結(jié)果為金標準，將高頻超聲、MRI檢查對膝關(guān)節(jié)MCL急性損傷的診斷結(jié)果與其進行一致性分析，結(jié)果顯示高頻超聲對膝關(guān)節(jié)MCL急性損傷的診斷結(jié)果與MRI和膝關(guān)節(jié)鏡檢查結(jié)果的一致性均較好?？梢姡哳l超聲對診斷膝關(guān)節(jié)MCL急性損傷有重要價值，能為臨床提供較為準確的依據(jù)。

本研究中，1例膝關(guān)節(jié)鏡檢查顯示為Ⅱ度膝關(guān)節(jié)MCL急性損傷，MRI診斷為Ⅱ級，而高頻超聲卻診斷為Ⅰ度，其誤診原因可能為：①病灶較小，高頻超聲不能區(qū)分局部回聲減低是因水腫引起還是局部小撕裂所致；②高頻超聲檢查時，檢查醫(yī)生手法或?qū)Ｗ⒘Σ粔?，超聲檢查比MRI檢查更依賴檢查者的操作技術(shù)和診斷經(jīng)驗[21]，故在檢查過程中一定要注意檢查手法，多切面掃查、動態(tài)觀察及雙側(cè)對比。2例膝關(guān)節(jié)鏡檢查結(jié)果顯示為Ⅱ度膝關(guān)節(jié)MCL急性損傷，高頻超聲診斷也為Ⅱ度損傷，而MRI診斷為Ⅲ級損傷，其原因可能為MRI診斷受急性創(chuàng)傷所致大量積血影響，致使誤診為完全撕裂。目前治療MCL急性損傷時，對于Ⅰ度和Ⅱ度損傷，臨床醫(yī)生一般選擇非手術(shù)治療，并取得良好治療效果[22-23]。但對于膝關(guān)節(jié)MCL嚴重損傷，特別是合并交叉韌帶損傷者，目前治療方式存在較大分歧。高頻超聲與MRI檢查對Ⅰ度和Ⅱ度膝關(guān)節(jié)MCL急性損傷的評估界定上存在一定差異，但不影響臨床治療[24]。2例膝關(guān)節(jié)鏡檢查結(jié)果顯示為Ⅲ度膝關(guān)節(jié)MCL急性損傷，高頻超聲診斷為Ⅲ度損傷，而MRI檢查卻診斷為Ⅱ度損傷，其誤診原因考慮為受周圍軟組織大量積液的影響以及掃描角度等產(chǎn)生的魔角效應(yīng)所致的假陽性。在Ⅲ度膝關(guān)節(jié)MCL損傷中，因高頻超聲應(yīng)用左右對比法，并進行實時動態(tài)觀察，其診斷在一定程度上比MRI檢查更接近其病理情況。

對于膝關(guān)節(jié)MCL急性損傷者，臨床醫(yī)生更偏向于采用MRI檢查，其原因為：MRI檢查可以提供任意方向的圖像，同時能更清晰地顯示韌帶、肌腱、半月板、關(guān)節(jié)腔及關(guān)節(jié)腔內(nèi)結(jié)構(gòu)等重要組織。但MRI檢查費用高，耗時長，難以重復(fù)性檢查，不可動態(tài)掃查，且體內(nèi)含有金屬固定支架或義齒者不能行MRI檢查[25-26]。而高頻超聲無上述檢查禁忌，可明確診斷膝關(guān)節(jié)MCL急性損傷，能為臨床提供可靠的診斷依據(jù)。

本研究的結(jié)果提示，高頻超聲診斷膝關(guān)節(jié)MCL急性損傷的準確性與MRI相當，可作為診斷膝關(guān)節(jié)MCL急性損傷的常規(guī)影像學(xué)方法。