馬星星，張衛(wèi)華

(1.陜西中醫(yī)藥大學(xué),陜西 咸陽 712046；2.陜西中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院,陜西 咸陽 712000)

張衛(wèi)華教授為國醫(yī)大師郭誠杰學(xué)術(shù)技術(shù)傳承人、嫡傳弟子、陜西省名中醫(yī)、陜西杰出名中醫(yī)、陜西中醫(yī)藥大學(xué)主任醫(yī)師及碩士研究生導(dǎo)師，從醫(yī)近40載，秉承郭大師的學(xué)術(shù)思想、臨床針灸技法和經(jīng)驗，守正創(chuàng)新，求精醫(yī)術(shù)，善用針刺手法，臨床每每收到較好療效。在長期的臨床實踐中積累了豐富的經(jīng)驗，形成了自己獨特的診療思路，筆者有幸跟隨張教授臨床學(xué)習(xí)，收獲頗豐?，F(xiàn)將張教授四期法治療周圍性面癱的臨床經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 診斷方面

周圍性面癱(Peripheral Facial Paralysis,PFP)[1]是莖乳孔內(nèi)面神經(jīng)非特異性炎癥所致的一種急性發(fā)作的單側(cè)面頰筋肉弛緩性疾病[2]，為臨床常見、多發(fā)疾病，發(fā)病率為15～40/(100萬人·年)[3]，對其診斷并非困難，而明確其病損部位是其關(guān)鍵。由于本病病因、病邪性質(zhì)及強弱不同，加之個體體質(zhì)差異，感邪抗邪能力不同，則致病病損部位與程度迥然不同，臨床癥狀與恢復(fù)速度的快慢、程度和預(yù)后差異明顯。故臨床應(yīng)首先明確其病損部位，方能判斷其預(yù)后，制定相應(yīng)的治療方案。

面神經(jīng)為第7對腦神經(jīng)，解剖行程較為復(fù)雜，其核位于腦橋，根據(jù)行程分布主要為顱內(nèi)和顱外段。出腦后穿內(nèi)耳道底進(jìn)入面神經(jīng)管內(nèi)，水平走行后再垂直下行，經(jīng)莖乳孔出顱，向前穿過腮腺發(fā)出數(shù)多分支到達(dá)面部，并支配面部肌肉的感覺與運動，其中顱內(nèi)分支同時參與支配部分舌體運動與感覺和部分腺體的分泌，其中顱內(nèi)段包括鼓索、巖大神經(jīng)和鐙骨肌神經(jīng)，顱外段主要有顳支(3支)、顴支(3～4支)和頰支(3～4支)[4-6]。當(dāng)莖乳突孔以下受損，表現(xiàn)損傷側(cè)表情肌癱瘓，如口角歪向健側(cè)、不能鼓腮、流口水及鼻唇溝變淺或消失；向上累及鼓索神經(jīng)還可見舌前2/3味覺、唾液分泌障礙；再向上侵犯鐙骨肌神經(jīng)，則再現(xiàn)聽覺過敏；若損傷至膝狀神經(jīng)節(jié)及巖淺大神經(jīng)，則可伴淚腺分泌障礙、耳后乳突部劇烈疼痛、耳廓和外耳道感覺減退，鼓膜和外耳道皰疹等[7]。一般而言，病損部位深、病情重和治療時間較長，預(yù)后相對較差或可留有不同程度的后遺癥。

2 四期分法

2.1 進(jìn)展期

即急性期(發(fā)病7 d以內(nèi))，面神經(jīng)主要表現(xiàn)為水腫、髓鞘腫脹、脫失和傳導(dǎo)障礙[8]，病情逐漸進(jìn)展。由于面神經(jīng)下段的面神經(jīng)管為一窄小的骨性管道，當(dāng)發(fā)生炎癥時極易受周圍腫脹組織的壓迫與炎性刺激而加重病情[9]。張教授認(rèn)為此期為PFP最重要的治療時段。應(yīng)盡早和正確應(yīng)用藥物，針灸進(jìn)行干預(yù)，短期內(nèi)減緩甚至消除面神經(jīng)及周圍組織水腫狀態(tài)，進(jìn)而解除壓迫，快速抑制炎性反應(yīng)，促進(jìn)面神經(jīng)功能恢復(fù)。

2.1.1 針灸治療 取穴原則:主取患側(cè)陽明、少陽經(jīng)穴，面部穴位數(shù)量宜少，面局部與循經(jīng)遠(yuǎn)端加經(jīng)驗穴相結(jié)合；手法操作原則：面部穴位宜淺刺，手法宜輕，以宣泄、祛除表淺絡(luò)脈之毒邪，患部不宜使用電針、走罐等刺激量較大的方法，以免加重炎癥，延長病程。

2.1.1.1 局部穴位 均取患側(cè)穴，穴位分為2組，均為三透加完骨。第1組：陽白透魚腰、球后透太陽、地倉透頰車、完骨；第2組:攢竹透魚腰、睛明下透球后，顴髎透地倉、頰車(兩個方向兩根針)和完骨。操作：均用0.3 mm×40 mm(1.5寸)毫針平刺，深度為肌肉淺層，輕手法，少捻轉(zhuǎn)，微得氣即可；留針期間不行針，1組/次，兩組穴位交替進(jìn)行，以免刺激量過大；并在上述穴位進(jìn)針處加用常規(guī)的懸起灸或艾條灸，2次/d，10～15 min/(次·穴)。

2.1.1.2 循經(jīng)遠(yuǎn)道穴位 合谷(雙)、辨病取風(fēng)池(雙)和經(jīng)驗取太沖(雙)。每次均取3穴，常規(guī)消毒、進(jìn)針，瀉法操作，得氣為要，續(xù)留針15 min后提插、捻轉(zhuǎn)行針1次，留針30 min。針刺治療1次/d，7次/療程，療程間休息2～3 d，一般2～3療程，短者1個療程，個別長的6個療程。

張教授在長期的臨床施治中發(fā)現(xiàn)，大部分患者耳垂后方常有一壓痛點，針刺完骨與翳風(fēng)穴連線之中點和這一壓痛點(有時兩點重合)效果較好。故臨床凡見本病患者，均用0.3 mm×25 mm毫針直刺二穴20～23 mm，輕用力提插、回捻轉(zhuǎn)3～5次后立即出針，有的患者上下眼瞼即可活動或可閉合(原來不能)，因而將此兩點稱之為“面癱二穴”。

2.1.2 藥物治療 張教授主張發(fā)病但凡在10 d以內(nèi)者必用西藥之激素和營養(yǎng)神經(jīng)的藥物，尤為是糖皮質(zhì)激素類藥物應(yīng)及時、足量，常用的有地塞米松片(0.75 mg/片)3～4.5 mg/次,上午7:00—9:00頓服；或口服強的松片(5 mg/片)15～20 mg/次,3 次/d。每3 d劑量減半，連用9 d停服。其目的旨在快速消除炎癥水腫，解除面神經(jīng)受壓，加速恢復(fù)神經(jīng)功能。

中藥則為在牽正散的基礎(chǔ)上，依據(jù)中醫(yī)不同的辨證分型用藥，風(fēng)寒型再遣桂枝湯加味，風(fēng)熱型再遣銀翹散加味，正虛者再加黨參12～20 g、黃芪20～30 g和桂枝20～30 g等，水煎分2～3次口服。

2.2 平臺期

即穩(wěn)定期(8～20 d)，該期病情已發(fā)展至最嚴(yán)重程度。以病情不進(jìn)展，也無任何好轉(zhuǎn)征象為特征，此為邪氣亢盛，正氣未損，正邪相爭，勢均力敵，但其持續(xù)時間長短有別，短者可見1～2 d(約1/5左右)，多為3～4 d(約2/3左右)，最長者足達(dá)11 d，其后方始好轉(zhuǎn)。究探其因可能與毒邪的強弱、侵犯的部位、局部神經(jīng)受損的程度、患者個體體質(zhì)虛實狀態(tài)及其對治療方法的敏感性等因素相關(guān)。故當(dāng)此期病程較長時，則病愈時間也較長。

本期主要應(yīng)用針刺和中藥治療，針刺穴位同樣分為兩組，具體穴位基本同進(jìn)展期，增加患側(cè)局部的下關(guān)(直刺30～35 mm)、迎香(向外下方斜刺30～35 mm)、頰車與地倉雙透等，適當(dāng)加大行針手法的刺激量，可加用電脈沖(斷續(xù)波，電流宜小)，30 min/次；循經(jīng)遠(yuǎn)端穴位及其刺法、中藥、治療次數(shù)及療程均同進(jìn)展期，故該期治療基本同進(jìn)展期。

2.3 恢復(fù)期

此期為發(fā)病后21 d～3個月。張教授認(rèn)為該期面神經(jīng)炎癥、水腫已經(jīng)或正在消除階段，病邪漸退或兼正虛，治療應(yīng)以電針為主，針灸多法合用火罐、推拿、面部局部熱敷和紅外線理療燈(TDP)照射等，意在鼓舞經(jīng)氣、通經(jīng)活絡(luò)和追邪窮盡。

2.3.1 針灸諸法治療

2.3.1.1 針灸治療 在平臺期針灸取穴、治法的基礎(chǔ)上，其針刺深度與強度程度均較前兩期略增加，針刺手法以補法為主。同時適當(dāng)加大電針的強度，疏密波，頻率1～3 Hz/100 Hz，(以患者可耐受為度)。

2.3.1.2 面部推拿 以一指彈推、揉法為主，先健后患。分別用拇指點壓、按柔患側(cè)頭維、印堂、魚腰、太陽、球后、迎香、顴髎、地倉和頰車等穴，大魚際輕用力搓擦患側(cè)面部，主要為頰部和前額，由內(nèi)向外旋轉(zhuǎn)，輕推額肌、眼輪和口輪咂肌、顴肌和頰肌等；功能失用部位肌肉拿捏法，拇食中指相互配合，微施力提捏臉部肌肉，每處連續(xù)提捏3次。其每部均為3～5 min，動作宜輕緩均勻。

2.3.1.3 患部火罐法 A、走罐：將火罐沿著地倉→頰車→下關(guān)→太陽、再由太陽→下關(guān)→顴髎→迎香→地倉→頰車路線走罐3～5遍(輕手法)，以走罐部位皮膚潮紅為度；B、閃罐：對患側(cè)前額、太陽、顴髎、地倉外和頰車前閃罐，1個部位反復(fù)閃動3～5次，1次/2 d。走罐與閃罐隔日交替進(jìn)行，其治療次數(shù)與療程均同進(jìn)展期。

2.3.2 其他療法 可配合患側(cè)面部熱敷、TDP燈照射(1次/d ,30 min/次)。其中熱敷自擬方為白附子、僵蠶和桂枝各10 g，葛根、防風(fēng)各12 g， 川芎10 g，伸筋草12 g。裝入布袋，浸泡10 min后，上蒸鍋蒸30 min，降溫至50～60 ℃，用干毛巾包裹布袋，敷于患側(cè)面部，保留10 min，溫度下降再更換藥包，反復(fù)3次，共30 min，每天上午、下午各1次。 注意事項：因其患側(cè)感覺減退，應(yīng)注意墊輔毛巾的厚度，避免燙傷；每次熱敷后2 h內(nèi)禁洗臉，且避免面部受風(fēng)。

2.4 后遺癥期

此期為發(fā)病3個月以上者，約占3%～8%[10]，多因初期延治、失治、誤治或因病邪過盛、正氣較虛等因素所致。其后遺癥狀的多少、輕重因人而異，常見的如面肌痙攣、聯(lián)帶運動、倒錯和鱷魚淚等。張教授將其總結(jié)為眼部(不能閉合或兼流淚)、口部(歪斜)兩大特征，應(yīng)用經(jīng)筋排刺、眼口部5+3穴滯針法及穴位注射為主治療，以扶正氣、活血通絡(luò)和祛除余邪，喚醒面神經(jīng)功能，促進(jìn)面神經(jīng)與相應(yīng)肌肉的功能恢復(fù)。

2.4.1 面部經(jīng)筋排刺法 經(jīng)筋屬于十二經(jīng)脈的筋肉系統(tǒng)，是十二經(jīng)脈之氣濡養(yǎng)筋肉骨節(jié)的體系。“筋”，《說文》解作:“肉之力也”，包括生產(chǎn)能量的肌肉、肌腱和韌帶，其作用為主束骨而利關(guān)節(jié)。而經(jīng)筋刺法最早可追溯至《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《靈樞·終始》曰：“在骨守骨，在筋守筋”，《素問·調(diào)經(jīng)論》曰：“病在筋，調(diào)之筋”。又因手足三陽經(jīng)筋均到達(dá)頭目，故可針刺面部經(jīng)筋而疏通經(jīng)絡(luò)氣血，激發(fā)肌肉的生理功能，促進(jìn)面部表情肌功能恢復(fù)。張教授對于面癱后遺癥期的經(jīng)筋治法為多針排刺。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，排刺法在神經(jīng)系統(tǒng)疾病的治療中療效顯著，可疏通氣血，刺激局部末梢神經(jīng)，改善循環(huán)，對神經(jīng)功能恢復(fù)具有較好的遠(yuǎn)期療效[11]。因面神經(jīng)支配的面部肌肉又稱表情肌，主要有枕額肌、眼輪匝肌、顴肌、口輪匝肌、頰肌、咬肌、顳肌、翼內(nèi)肌和翼外肌。可按照這些肌肉的分布進(jìn)行多針刺。如右側(cè)面癱，從右側(cè)額肌由內(nèi)向外分別向皺眉肌刺4～6針，深達(dá)肌層，提插、捻轉(zhuǎn)得氣。其它肌肉的針刺方法相同。本法特點是刺激點多，少則四五余針，多則20針，排刺1～3排不等。

2.4.2 眼口部5+3穴滯針法 對此，應(yīng)先明確受累部位，依據(jù)多年的臨床經(jīng)驗，發(fā)現(xiàn)患者一側(cè)眼部(眼睛不能閉合或閉合無力、流淚等)和口部(主要為口角歪斜、夾食等)癥狀，有的患者僅有眼部或以眼部癥狀為主，有的僅有口部或以口部癥狀為主。對此，張教授常取5(3+2)穴(或稱面癱眼五穴)和3向頰車滯針法(面癱口三穴)治療。滯針法就是在將針刺入穴位達(dá)到應(yīng)刺深度得氣后，將針單方向捻轉(zhuǎn)3～5圈，再向外牽拉針柄5～7次，醫(yī)者手下有明顯的滯緊感，患者局部有微脹微痛及牽拉感。其中5(3+2)穴滯針法中的3是指患側(cè)頭維、太陽和完骨下(完骨穴下0.5寸處，為面神經(jīng)出顱處)3穴，每次3穴均取，并均用滯針法。操作方法為穴處均常規(guī)消毒后，取0.30 mm×40 mm毫針向后上方平刺頭維30～35 mm；取0.30 mm×25 mm毫針2根，分別向后平刺太陽20～23 mm；取0.30 mm×40 mm毫針，向內(nèi)直刺完骨下30～35 mm，此3針均先行捻轉(zhuǎn)并得氣，再行順時針捻轉(zhuǎn)并使之滯針。二是每次均取患側(cè)陽白、四白兩穴，但1個行常規(guī)平刺法，另1個則行捻轉(zhuǎn)滯針法，兩穴輪換進(jìn)行。其操作方法:取0.30 mm×25 mm毫針，向下平刺陽白20～23 mm(實際已透刺了魚腰穴)，取0.30 mm×40 mm寸毫針，向外下方平刺四白20～23 mm，均先行捻轉(zhuǎn)并得氣，再順時針捻轉(zhuǎn)滯針，在行逆時針捻轉(zhuǎn)滯針。3向頰車滯針法指患側(cè)迎香、地倉和承漿3穴均向透頰車。操作為常規(guī)消毒后，取0.30 mm×40 mm毫針4根，其中3根分別自迎香、地倉和承漿三穴進(jìn)針，均向頰車方向平刺，另1根從頰車向地倉平刺進(jìn)針，4穴針刺深度均在淺層肌肉，進(jìn)針長度均為30～35 mm，迎香、承漿行捻轉(zhuǎn)并得氣，再順時針行捻轉(zhuǎn)滯針，地倉、頰車同樣，先行捻轉(zhuǎn)得氣，再行順、逆時針捻轉(zhuǎn)滯針。對眼部和口部癥狀皆有或是以眼部或口部某一個部位為主者，張教授則將上兩種方法結(jié)合而用。

2.4.3 穴位注射 常用藥物：維生素B12或甲鈷胺注射液0.5 mg/支。穴位：患側(cè)第1組：四白、地倉;第2組：牽正、口禾髎。兩組穴位交替使用，1組/次，1次0.5 mL/穴，2 d注射1次。

3 病案舉隅

周某某，男，55歲，咸陽市人。2019年9月8日就診。自訴4月前晨起突然發(fā)現(xiàn)右側(cè)額紋消失，右眼瞼下垂，右眼閉合不能，右鼻唇溝變淺，口角向左歪斜，隨后就診于咸陽某醫(yī)院藥物、針刺治療兩個月癥狀有所減輕，后間斷針刺治療兩個月。且近1個月感煩躁，納差，夜休差，二便調(diào)。來診時見右額紋不明顯，右眼瞼閉合不全，口角歪斜，心情沉悶。西醫(yī)診斷為面神經(jīng)驗，中醫(yī)診斷為面癱后遺癥期(眼口部)。囑患者仰臥，皮膚常規(guī)消毒后，取0.3 mm×40 mm(1.5寸)毫針，分別平刺頭維、太陽、陽白和四白，直刺完骨下，迎香、地倉、承漿透刺頰車，針刺得氣后分別行滯針提拉手法，從右側(cè)眉尾(額肌)上側(cè)由下至上針尖向內(nèi)沿肌肉淺層緩慢刺入5針，圍繞右側(cè)嘴角(口輪匝肌)緩慢刺入6針，留針15 min后續(xù)行滯針法1次, 30 min后出針；起針后于患側(cè)行火罐法，以閃罐為主，先閃后走，以局部皮膚潮紅為度(3～5 min)；四白與地倉(牽正與口禾髎)注射0.5 mg甲鈷胺注射液，隔日1次，兩組穴位交替使用。每周連續(xù)治療5 d，連續(xù)1個月后，右額紋顯現(xiàn)，右眼瞼閉合，但額部仍有輕微無力感，口角無歪斜，雙側(cè)鼻唇溝基本對稱，但鼓腮吹氣時自覺右側(cè)力弱。后期回訪療效鞏固。

按語：根據(jù)本案患者臨床表現(xiàn)，可判定病損部位為面神經(jīng)莖乳突孔以下受損，雖病位較下，前期積極治療，但治療單一，后期又未堅持規(guī)律治療，致使病情纏綿難愈、正虛邪戀，病程長達(dá)4個月之久，遺留輕度后遺癥，發(fā)展為難治性面癱。張教授對其治療上以分期論治(后遺癥期)，根據(jù)癥狀采用眼口部經(jīng)驗效穴滯針法、經(jīng)筋排刺法及穴位注射，加強局部穴位經(jīng)絡(luò)刺激感應(yīng)，以匡扶日久暗耗的面部經(jīng)絡(luò)正氣，并且施加的滯針提拉法為邪開路、正扶邪殆，從而使面部經(jīng)絡(luò)氣血旺盛通達(dá)，進(jìn)而喚醒面神經(jīng)功能。

4 小結(jié)

PFP多因神經(jīng)、血管痙攣、炎癥、水腫或骨質(zhì)限制面神經(jīng)腫脹導(dǎo)致面神經(jīng)不同程度的缺血、缺氧，以致神經(jīng)變性，甚則壞死[12]。中醫(yī)認(rèn)為本病多由絡(luò)脈空虛、風(fēng)寒和風(fēng)熱三邪乘虛侵襲面部筋脈，以致氣血阻滯肌肉、縱緩不收而發(fā)病[13]。在臨床治療過程中，如果能根據(jù)病情的演變，及時調(diào)整治療方案，對控制病情發(fā)展、縮短病程和減少后遺癥大有裨益。張教授的分期論治法，根據(jù)不同時期的病癥特點，急性期正邪相爭，面神經(jīng)局部以炎癥、水腫變化為特點，該期針?biāo)幗Y(jié)合，重點突破，抑制炎癥反應(yīng)，減輕面神經(jīng)及周圍組織水腫，促進(jìn)面神經(jīng)功能的恢復(fù)?；謴?fù)期正虛邪戀，面神經(jīng)炎癥、水腫大多消除，治療以多法結(jié)合，綜合積極治療，改善局部循環(huán)、加速新陳代謝和鎮(zhèn)痛解痙，預(yù)防發(fā)展。后遺癥期正氣虧虛無力驅(qū)邪，內(nèi)不得通，外不得泄，故分部、多部取穴強刺，以開腠理，引邪外出，激發(fā)經(jīng)氣運行之效，促進(jìn)面神經(jīng)功能恢復(fù)。所以筆者的體會，早期干預(yù)，分四期施治，是取得顯著療效的有效辦法，且不同分期治療方法均易于操作，適合在針灸臨床應(yīng)用中推廣。但該病治療方法較多，故細(xì)節(jié)要點較多，特別針刺治療(針刺手法及行針手法)的針刺深度與強度均應(yīng)嚴(yán)格把控操作，需將各細(xì)節(jié)要點做到絲絲入扣，方可達(dá)到預(yù)期療效。