黃慈輝,林云鑫,林 挺,鄭 諒

(1.廣州中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院，廣東 廣州 510405; 2.廣州中醫(yī)藥大學第四臨床醫(yī)學院，廣東 深圳 518033; 3.廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510405)

馬尾綜合征(CES)是一種由于馬尾神經(jīng)受壓迫，從而導致患者出現(xiàn)腰背疼痛，坐骨神經(jīng)痛，下肢乏力或麻木，鞍區(qū)感覺障礙，膀胱、直腸或性功能障礙等一系列癥候的臨床綜合征[1]。導致馬尾綜合征產(chǎn)生的原因有腫瘤、腰椎間盤突出、椎管狹窄、炎癥原因和脈管系統(tǒng)閉塞等，其中導致馬尾神經(jīng)受壓的病因最常見于腰椎間盤突出[2]。臨床上，治療馬尾綜合征多采用手術方式，實現(xiàn)神經(jīng)解壓。但術后對于受損的馬尾神經(jīng)以及患者生理功能的恢復仍需一定的時間[3]，而針灸、埋線等具有中醫(yī)特色的治療方式有利于刺激神經(jīng)及其周圍組織[4]，加快并促進其恢復，有助于治療馬尾綜合征。

鄭諒教授為主任中醫(yī)師、教授，在中醫(yī)針灸推拿臨床、科研及教學領域工作34年。其精通中醫(yī)內(nèi)科、針灸以及西醫(yī)解剖，并在此基礎上積極開展溫針灸、小針刀及埋線等多種療法，具有豐富的臨床和科研經(jīng)驗。在馬尾綜合征的治療上，鄭教授運用楊文輝教授提出的楊氏八髎灸聯(lián)合埋線療法進行治療，根據(jù)八髎穴分別對應骶1、骶2、骶3和骶4神經(jīng)的西醫(yī)解剖特點[5]，使用艾條艾灸八髎穴以刺激腰骶部及下肢后側(cè)神經(jīng)，并取穴位埋線能夠持續(xù)刺激穴位，提高治療持續(xù)性的優(yōu)勢，將兩種極具中醫(yī)特色的療法進行聯(lián)合，以刺激受損的馬尾神經(jīng)根，促進馬尾神經(jīng)根的恢復。筆者跟隨鄭教授學習多年，對于鄭教授運用楊氏八髎灸聯(lián)合埋線治療馬尾綜合征多有觀瞻，此療法療效良好，安全性高，故將經(jīng)驗介紹如下。

1 中醫(yī)學對于馬尾綜合征的認識

中醫(yī)學并未對馬尾綜合征進行相關描述或記載，但從馬尾綜合征患者具有腰背疼痛、下肢麻木無力等臨床癥狀來看，可將馬尾綜合征歸屬于中醫(yī)“痹證”范疇。痹證是由風、濕、寒和熱等邪氣乘機體虛弱侵襲入內(nèi),阻塞經(jīng)絡,氣血流通不暢,導致肌肉筋骨關節(jié)酸痛、屈伸不利和麻木等癥狀的疾病[6]。

對于痹證的認識，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中有專篇論述，對于痹證有以下幾種分類方法。第1種分法：依據(jù)邪氣的偏勝分為行痹、痛痹和著痹3種類型,《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰:“其風氣勝者為行痹,寒氣勝者為痛痹,濕氣勝者為著痹。”第2種分法：根據(jù)邪氣傷人的季節(jié)和部位的不同,分為皮、肌、筋、脈及骨痹5種類型,《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰:“以冬遇此者為骨痹;以春遇此者為筋痹;以夏遇此者為脈痹;以秋遇此者為肌痹;以冬遇此者為皮痹?！钡?種分法：根據(jù)五臟的不同又分為心痹、肝痹、肺痹、脾痹和腎痹[7]。

中醫(yī)學認為，痹證的發(fā)生有內(nèi)外因之分，內(nèi)因主要是腎氣不足、后天腎氣虛衰、勞役過度及腎氣，外因則為受風寒濕熱之邪侵襲。當人體腎氣不固，則“正氣”不足，機體抗病、防御能力減弱，此時人體容易受到外邪的侵襲。風寒濕熱外邪襲入人體，則氣血凝結(jié)，血脈不通，不通則痛；當邪氣深入，營衛(wèi)二氣運行受阻，經(jīng)脈氣血運行不暢，皮膚、關節(jié)及筋骨失于濡養(yǎng)，則出現(xiàn)麻木無力[8]。正如中醫(yī)經(jīng)典論著《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰:“風寒濕三氣雜至合而為痹也”[9]，《類證治裁》曰:“諸痹,良由陽氣先虛,腠理不密,風寒濕乘虛內(nèi)襲,正氣為邪所阻,不能宣行,因而留滯,氣血凝滯,久而成痹”，《濟生方》言:“皆因體虛,腠理空疏,受風寒濕氣而成痹也”。

《靈樞·經(jīng)脈》云：“膀胱足太陽之脈……是主筋所生病者?！卑梭s穴作為足太陽膀胱經(jīng)經(jīng)穴，位于腰骶部，主治泌尿生殖系統(tǒng)病癥以及腰骶部病癥。

2 現(xiàn)代醫(yī)學對于馬尾綜合征的認識

從解剖結(jié)構上看，馬尾神經(jīng)因解剖結(jié)構特殊，連接背根神經(jīng)節(jié)、假單極神經(jīng)元以及脊髓神經(jīng)元，是脊髓與周圍神經(jīng)的橋梁，極易受到機械性損傷[10]。當馬尾神經(jīng)受到機械性壓迫時，受壓的血管發(fā)生屈曲，造成瘀血，毛細血管逆行瘀積，最終導致組織缺血、缺氧以及出現(xiàn)炎性反應[11]。機械壓迫則可導致血運障礙、腦脊液流通不暢、神經(jīng)根營養(yǎng)供應減少和代謝產(chǎn)物堆積，進而損傷馬尾神經(jīng)[12]。馬尾神經(jīng)受損后，產(chǎn)生過多的高活性分子，使機體處于過度氧化狀態(tài)并產(chǎn)生氧化應激反應，從而促使神經(jīng)細胞的凋亡，產(chǎn)生一系列的中樞系統(tǒng)疾病[13]。其中促使馬尾綜合征患者產(chǎn)生麻木、感覺障礙等癥狀的重要原因，也與背根神經(jīng)結(jié)內(nèi)的感覺神經(jīng)元的高敏感性使神經(jīng)細胞壞死有關[14]。

目前臨床上針對馬尾綜合征所采取的手術治療方式主要在于解除馬尾神經(jīng)的壓迫，進而恢復馬尾神經(jīng)功能[8]。為進一步促進馬尾神經(jīng)的恢復，國內(nèi)外學者進行了基礎研究。主要通過對周圍神經(jīng)或成體干細胞進行移植以修復受損的馬尾神經(jīng)根，Wen[15]的研究團隊研發(fā)出一種納米支架，此納米支架以馬尾神經(jīng)衍生的細胞外基質(zhì)為基礎，有利于背根神經(jīng)節(jié)以及馬尾神經(jīng)細胞的增殖和生存。另外，國內(nèi)外研究專家也通過基礎研究探究了分子治療[10]以及BDNF[16]在馬尾神經(jīng)修復中的作用。

國內(nèi)學者對其臨床案例進行了報道。胡懷珍等[17]通過針刺配合溫針灸治療一名女性馬尾綜合征患者，1個療程后，患者骶尾部、會陰區(qū)腫脹感以及肛門緊縮感緩解。周廣軍等[18]運用針灸治療一位急性腰椎間盤突出癥所致馬尾神經(jīng)綜合征的患者，其鞍區(qū)麻木、雙下肢麻木無力癥狀有所好轉(zhuǎn)，大便功能有所恢復。

研究表明馬尾神經(jīng)受壓時，相應節(jié)段的脊髓神經(jīng)細胞中的Bax蛋白的表達增加，隨之神經(jīng)細胞凋亡增多[19]。而王艦等[20]通過溫針灸透刺內(nèi)外膝眼，能下調(diào)軟骨組織中促凋亡基因Bax蛋白的表達，抑制細胞凋亡。熊勇等[21]通過“雙固一通”溫針灸干預膝骨性關節(jié)炎抑制細胞的模型兔實驗亦發(fā)現(xiàn)溫針灸能夠下調(diào)Bax蛋白表達抑制軟骨細胞的過度凋亡。因此，針灸對于受壓馬尾神經(jīng)相應節(jié)段的脊髓神經(jīng)細胞中Bax蛋白的下調(diào)亦有重要意義。

文獻研究針灸治療馬尾神經(jīng)損傷后膀胱功能障礙，治療中常取八髎及會陽等穴位，且治療效果良好[22]。鄭諒教授使用楊氏八髎灸聯(lián)合埋線療法治療馬尾綜合征有其堅實的科學依據(jù)，且治療效果顯著，將中醫(yī)特色療法融入馬尾綜合征術后馬尾神經(jīng)的修復中，豐富了馬尾神經(jīng)修復的方式，發(fā)揮了中醫(yī)學在促進疾病康復中的優(yōu)勢，是現(xiàn)代疾病治療方法的突破和創(chuàng)新。

3 臨證綱要與經(jīng)驗介紹

楊文輝教授提出八髎灸的治療理念，鄭諒教授在其基礎上加以發(fā)展完善得出新的治療經(jīng)驗。楊氏八髎灸及埋線都是中醫(yī)臨床的特色療法。楊氏八髎灸是指在八髎穴位上施用艾灸，達到溫經(jīng)活血通絡的作用。埋線是運用羊腸吸收線，用針刺方法埋入穴位，通過吸收刺激肌肉周圍血管神經(jīng)，達到通經(jīng)活絡的治療作用。

鄭諒教授認為馬尾神經(jīng)綜合征，屬于“痹證”的范疇[9]。中醫(yī)病因病機方面，鄭諒教授認為氣候條件、生活環(huán)境及體質(zhì)等因素與痹證的發(fā)生緊密聯(lián)系。痹證發(fā)病的內(nèi)在因素為素體虛弱、正氣不足或衛(wèi)氣空虛,而發(fā)病的外在條件則是感受外邪。痹證的病因，一方面主要是腎氣不足、后天腎氣虛衰和勞役過度，另一方面則是由外受風寒濕熱之邪侵襲所致。當體虛腎氣不足，抵抗疾病的防御能力降低，因而風寒濕熱外邪容易侵襲。外邪內(nèi)襲，邪氣深入，營衛(wèi)二氣運行受阻，則氣血凝結(jié)，血脈不通，不通則痛，氣血運行不暢，皮膚、關節(jié)及筋骨失于濡養(yǎng)，則出現(xiàn)麻木無力。

西醫(yī)方面，馬尾神經(jīng)損害主要由腰椎管絕對或相對狹窄，壓迫馬尾神經(jīng)而產(chǎn)生功能障礙。在病因方面，鄭教授認為馬尾神經(jīng)綜合征一般由腰椎間盤突出所引起，馬尾神經(jīng)損害主要是因先天及后天原因?qū)е卵倒芙^對或者相對狹窄，壓迫神經(jīng)從而產(chǎn)生的神經(jīng)功能障礙的現(xiàn)象，是臨床上較為嚴重的腰椎疾病之一。其他導致馬尾神經(jīng)綜合征發(fā)生的潛在病因，最常見的除了腰椎間盤突出之外，還有腫瘤、感染、椎管狹窄、炎癥原因和脈管系統(tǒng)閉塞等原因；而神經(jīng)根受壓仍然是腰椎間盤突出癥的常見病因。椎間盤突出會導致神經(jīng)根的血流量減少，引起馬尾神經(jīng)等一系列無菌性炎癥反應。

在診斷方面，馬尾神經(jīng)綜合征的臨床表現(xiàn)具有多樣性，出現(xiàn)膀胱、直腸、性功能障礙以及肛周麻痹等癥狀。一般馬尾綜合征可分為馬尾綜合征致雙側(cè)神經(jīng)根病、馬尾綜合征致神經(jīng)源性排尿困難及馬尾綜合征性尿潴留。

臨床癥狀方面，神經(jīng)根痛是馬尾綜合征最常見的首發(fā)癥狀。其他方面主要為鞍區(qū)感覺、括約肌功能及性功能出現(xiàn)障礙[23]。馬尾是位于脊髓圓錐以下的腰骶神經(jīng)根，馬尾圓錐部由L25、S15及尾節(jié)發(fā)出的共10對神經(jīng)根組成，主要支配盆腔的神經(jīng)纖維，故該段病變可能引起支配部位的運動神經(jīng)障礙，比如下肢感覺障礙、大小便功能障礙等[24]。

鄭諒教授總結(jié)臨床經(jīng)驗，通過觀察發(fā)現(xiàn)，大部分馬尾神經(jīng)綜合征患者有腰腿痛病史，病程較長，達數(shù)月或者數(shù)年。而椎間盤髓核脫入椎管進一步壓迫馬尾神經(jīng)，從而引起腰腿痛及雙下肢無力癥狀突然加重，從而導致鞍區(qū)感覺缺失、大小便控制能力降低及球海綿體反射消失等[25]。

當患者既往有腰椎間盤突出病史，近期出現(xiàn)鞍區(qū)麻木、下肢運動功能障礙、不同程度肛門直腸和膀胱功能障礙時，一般可采取行影像學(CT和MRI)的檢查進一步明確診斷。根據(jù)臨床發(fā)病緩急情況，可將其分為急性發(fā)作和慢性發(fā)作兩種類型。

在治療上，傳統(tǒng)治療主要采用手術方式，該疾病治療的金標準是后路椎板開窗或切除髓核摘除術，手術方式有全椎板切除術和內(nèi)鏡輔助斜位腰椎間盤融合術，但是手術會破壞脊柱穩(wěn)定性，減低術后遠期效果，也可能會導致脊柱后柱損傷，如骨性結(jié)構和椎旁肌肉組織的受損。除常規(guī)手術治療之外，尚有西藥治療，也會出現(xiàn)藥物的副作用。因此，在臨床的從醫(yī)生涯中，鄭諒教授積極尋找安全性和有效性均較高的方法治療馬尾綜合征。

鄭諒教授從八髎穴主治病癥以及馬尾綜合征臨床癥狀出發(fā)，結(jié)合楊文輝教授提出的艾灸八髎穴的治療方法，取艾灸溫通散寒之功，驅(qū)散郁結(jié)于人體體內(nèi)的風寒濕邪，疏通經(jīng)絡，活血散瘀；并取埋線持續(xù)刺激經(jīng)穴之效，二者相須為用，氣血通暢，促進馬尾神經(jīng)根的修復，突破性地將中醫(yī)特色療法應用于馬尾綜合征的治療中，促進馬尾綜合征患者的康復。

4 操作方法

患者俯臥位，展露施穴部位，選取八髎穴位。先取艾條，隨之點燃艾條放置艾灸盒(由廣州綠源堂健康科技有限公司生產(chǎn)的純銅圓柱體艾灸盒，高3.5 cm,直徑7 cm)，隨后將艾灸盒置于患者八髎穴位上，艾條調(diào)到患者適合的高度，以免燙傷患者，灸15 min，休息5 min。接下來在穴位處常規(guī)消毒，取約1 cm長的可吸收羊腸線，用止血鉗夾住線放入埋線針(7號針)中，將針斜刺入穴位內(nèi)，獲得針感后，推針送線，隨后退針，用消毒棉枝壓迫片刻。囑其24 h內(nèi)勿沾水。每1周1次，連續(xù)3次為一療程。

5 驗案舉隅

5.1 驗案一

王某，女，37歲，2019年9月2日就診，雙下肢疼痛麻木1月。患者1月前出現(xiàn)雙下肢疼痛麻木，反復發(fā)作，未予治療?，F(xiàn)雙下肢麻木加重，出現(xiàn)馬鞍區(qū)麻木不適，大便障礙。舌淡紅，苔薄黃，脈弦緩。中醫(yī)診斷為痹證，西醫(yī)診斷為馬尾綜合征。予艾灸治療及穴位埋線(八髎穴)治療。

治療經(jīng)過：患者俯臥位，選取患者的八髎穴，點燃艾條放置艾灸盒，將艾灸盒放置患者八髎穴上，使艾條保持合適的溫度，艾灸15 min。之后取下艾灸盒，休息5 min。接著進行八髎穴位消毒，取可吸收羊腸線，用止血鉗夾住線放入埋線針中，將針斜刺入穴位內(nèi)，獲得針感后，推針送線，隨后退針，用消毒棉枝壓迫片刻。囑患者24 h內(nèi)勿沾水。9月9日復診，患者雙下肢麻木較前改善，仍有馬鞍區(qū)麻木感，大便障礙，納可，眠差，舌紅少苔，脈弦細。繼續(xù)予楊氏八髎灸加埋線治療。9月16日三診，患者訴雙下肢無明顯疼痛麻木感，馬鞍區(qū)麻木明顯好轉(zhuǎn)，活動時無明顯局限感，大便障礙減輕，繼續(xù)予楊氏八髎灸加埋線治療。9月23日四診，患者訴雙下肢無疼痛麻木感，馬鞍區(qū)無明顯麻木感，活動時無局限感，無大便障礙。治療效果明顯，囑其回家注意休息，適當運動，注意飲食健康。

按語：患者就診時，馬鞍區(qū)麻木不適及雙下肢疼痛麻木、大便障礙，根據(jù)其臨床癥狀，考慮為馬尾神經(jīng)受壓迫，從而出現(xiàn)以上一系列臨床癥狀，診斷為馬尾綜合征。楊氏八髎灸是楊文輝教授長期積累的經(jīng)驗特色治療，鄭諒教授給予患者八髎穴，施加艾灸埋線，逐漸解除馬尾神經(jīng)的壓迫，通經(jīng)活絡、活血祛瘀，有效幫助患者減緩馬鞍區(qū)及下肢的麻木感，并且使得括約肌的運動能力得以恢復，患者的大便障礙也逐漸解除。首次就診，患者麻木感有所好轉(zhuǎn)，第2次及第3次，患者的恢復情況越來越好，四診時患者已無明顯的麻木感，無活動受限，二便可，說明鄭諒教授運用楊氏八髎灸聯(lián)合埋線治療馬尾綜合征，具有明顯的療效。

5.2 驗案二

李某，女，40歲，2019年10月10日就診，雙下肢麻木乏力兩個月。自述2月前無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢無力麻木，馬鞍區(qū)麻木，排便明顯障礙，曾就診于當?shù)蒯t(yī)院，診斷為“馬尾綜合征”，治療效果一般，現(xiàn)前來就診。癥見：患者精神疲倦，雙下肢乏力麻木，骶尾馬鞍區(qū)感覺麻木脹痛不適，肛門緊縮感，大便困難，小便可，無發(fā)熱惡寒，無胸悶氣促等。舌暗，脈弦細。中醫(yī)診斷為痹證，西醫(yī)診斷為馬尾綜合征。鄭諒教授遂采用楊氏八髎灸聯(lián)合埋線治療。

治療經(jīng)過：患者俯臥位，選取八髎穴，點燃艾條放置艾灸盒，將艾灸盒放置患者八髎穴上，使艾條保持合適的溫度，艾灸15 min。之后取下艾灸盒，休息5 min。接著進行八髎穴位消毒，取可吸收羊腸線，用止血鉗夾住線放入埋線針中，將針斜刺入穴位內(nèi)，獲得針感后，推針送線，隨后退針，用消毒棉枝壓迫片刻。囑患者24 h內(nèi)勿沾水。10月17日，復診，患者精神狀態(tài)可，雙下肢麻木乏力較前改善，骶尾仍有麻木感，肛門緊縮感，大便困難，納眠差，舌淡暗，脈弦細。繼續(xù)予楊氏八髎灸加埋線治療。10月24日三診，患者精神狀況良好，雙下肢無明顯乏力，仍偶爾有麻木感，馬鞍區(qū)麻木明顯好轉(zhuǎn)，大便障礙改善，納眠可，繼續(xù)予楊氏八髎灸加埋線治療。11月1日四診，患者精神良好，訴雙下肢行走有力，無明顯疼痛麻木感，骶尾部馬鞍區(qū)無明顯麻木感，肛門無明顯緊縮感，大便通暢，納眠可，舌紅，苔薄白，脈弦。治療效果明顯，囑患者適當運動，注意飲食健康，注意休息。

按語：患者雙下肢麻木疼痛乏力，骶尾馬鞍區(qū)麻木脹痛不適，肛門緊縮感明顯，排便障礙，符合馬尾綜合征的臨床表現(xiàn)。鄭諒教授根據(jù)臨床經(jīng)驗，采用楊氏八髎灸聯(lián)合埋線治療馬尾綜合征，艾灸八髎穴，活血通絡，加上穴位埋線，緩解馬尾神經(jīng)的壓迫，通經(jīng)活絡，調(diào)和氣血，恢復受損的括約肌，有利于改善患者馬鞍區(qū)、雙下肢麻木疼痛及排便困難障礙等癥狀表現(xiàn)?；颊呓?jīng)過4次診治之后，精神狀態(tài)良好，無明顯疼痛麻木感，行走時也無明顯乏力，大便通暢，說明鄭諒教授運用楊氏八髎灸聯(lián)合埋線治療馬尾綜合征，療效顯著。

6 結(jié)語

馬尾綜合征是臨床常見病，嚴重困擾患者的生活，給患者帶來諸多生活問題。馬尾綜合征屬于中醫(yī)“痹證”范疇，治療上應通經(jīng)活絡止痛。八髎穴是指骶后孔中的上髎、次髎、中髎及下髎穴位，歸屬足太陽膀胱經(jīng)。根據(jù)足太陽經(jīng)脈病候理論及“經(jīng)脈所過，主治所及”“腧穴所在，主治所在”，八髎穴可疏通肛周經(jīng)絡、理氣行血散瘀。從西醫(yī)解剖方面而言，八髎穴位于由脊神經(jīng)和副交感神經(jīng)組成的與腦和脊髓聯(lián)系密切的骶神經(jīng)的出口處，其中副交感神經(jīng)是肛門平滑肌的運動神經(jīng)和肛門內(nèi)括約肌的松弛神經(jīng)。八髎灸可以改善血液循環(huán)，具有通經(jīng)活絡的作用[26]。

鄭諒教授采用楊氏八髎灸聯(lián)合埋線治療馬尾綜合征，其優(yōu)點在于操作方便，通過施加穴位刺激，取艾灸溫經(jīng)散寒，活血祛瘀，加上埋線治療改善患者的臨床癥狀，通經(jīng)活絡，調(diào)和氣血，使患者大小便無障礙，下肢以及馬鞍區(qū)麻木明顯好轉(zhuǎn)，提高患者的生活質(zhì)量。其缺點在于，艾灸操作過程容易燙傷患者，埋線操作容易損傷患者的神經(jīng)或者傷口感染。故而在臨床艾灸操作過程中，要注意艾灸的溫度，以避免燙傷患者，埋線過程中要注意埋線的角度、深度以及無菌操作環(huán)境，避免損傷神經(jīng)及感染傷口。

馬尾綜合征嚴重影響患者的生活，學習鄭諒教授的臨床經(jīng)驗，運用楊氏八髎灸聯(lián)合埋線治療馬尾綜合征，有利于患者恢復正常的生活水平，提高生活質(zhì)量，鄭諒教授的臨床經(jīng)驗值得臨床推廣借鑒及運用。