劉霞 王永勝

隨著人口老齡化的到來,老年不穩(wěn)定股骨轉子間骨折患病率呈現(xiàn)出逐漸上升的趨勢,加上老年患者自身骨質(zhì)疏松、全身狀況較差等因素,通過手術方式干預時應當制定出周密的方案,選擇科學的方法［1］。需要注意的是,骨折延遲愈合、內(nèi)固定松動斷裂、髖內(nèi)翻畸形等均是患者術后高發(fā)并發(fā)癥［2］。選擇2017 年1 月～2019 年9 月本院收治的100 例高齡股骨轉子間骨折患者作為研究對象,分析術后并發(fā)癥發(fā)生情況及改進措施,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017 年1 月～2019 年9 月本院收治的100 例高齡股骨轉子間骨折患者作為研究對象,患者中男39 例,女61 例；年齡75～98 歲,平均年齡(84.1±5.5)歲。骨折非病理性骨折,主要因平地摔傷造成；右側骨折40 例,左側60 例。排除標準：免疫功能嚴重低下；合并精神疾?。簧w征不穩(wěn)定；耐受能力較差；存在血液系統(tǒng)疾病者。納入標準：提供詳細資料；有良好依從性；具備手術條件；年齡≥75 歲；符合高齡股骨轉子間骨折診斷標準［3］；溝通能力正常。經(jīng)本院倫理委員會審核同意,患者簽訂知情同意書。

1.2 方法 患者選擇全身麻醉(全麻)或連續(xù)硬膜外麻醉,術中選擇改良型Gamma 釘40 例,動力髖部螺釘(DHS)45 例,空心螺紋和斯氏多枚釘5 例,動力髁部螺釘(DCS)10 例。

1.3 觀察指標及判定標準 分析患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況及功能恢復情況。對患者的傷前身體狀況進行評估［4］：Ⅴ級：在較短時間范圍中,不管患者是否手術均難以存活,指頻死患者；Ⅳ級：嚴重威脅患者生命,以及存在嚴重致殘的全身性疾??；Ⅲ級：不致殘,但是較為嚴重的全身性疾?。虎蚣墸狠p度疾??；Ⅰ級：健康者。Ⅱ～Ⅴ級為身體狀況較差。采用改良Harris評分法判定患者術后功能恢復情況,參考文獻［5］分為差、可、良、優(yōu)。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。

2 結果

100 例患者中,傷前身體狀況較差40 例,健康60 例。術后進行1 年隨訪發(fā)現(xiàn)共有46 例(46.00%)患者發(fā)生并發(fā)癥,其中內(nèi)固定斷裂并髖內(nèi)翻11 例,內(nèi)固定斷裂并骨不連12 例,髖內(nèi)翻并骨不連12 例,均實施二次手術；術后誘發(fā)之前合并癥10 例,經(jīng)相應對癥處理后好轉；髖內(nèi)翻畸形1 例,并未實施相應處理。并發(fā)癥患者均伴隨髖部疼痛,程度不同,且伴有肢體短縮(1.5～3.0 cm)2 例?；颊咝g后功能恢復差8 例(8.00%),可16 例(16.600%),良50 例(50.00%),優(yōu)26 例(26.00%),優(yōu)良率為76.00%。

3 討論

3.1 患者骨折的分類與發(fā)生情況 股骨轉子間骨折分類包括Evans-Jensen 分型、AO 分型、Kyle 分型、Tronzo 分型、Evans 分型。準確分型能夠為醫(yī)生提供解剖復位可能性、骨折塊的數(shù)量和類型、復位后穩(wěn)定性等,對于患者手術方式以及術后康復治療的選擇價值明顯。Evans、AO 分型普遍應用于臨床為患者疾病預后制定治療方案提供依據(jù),能夠全面、系統(tǒng)描述骨折復位難易程度、骨折塊位置及術后穩(wěn)定性［6］。通常認為,股骨轉子部后內(nèi)側缺損骨折相當于Evans-Jensen 分類法中的Ⅴ、Ⅳ、Ⅲ型,屬于不穩(wěn)定骨折。

3.2 骨折的特點和內(nèi)固定方式的選擇 通常情況下,老年患者自身的合并癥較多,身體較弱,伴隨骨質(zhì)疏松癥,代償能力和重要臟器儲備能力低下,有報道顯示大概75.00%的手術并發(fā)癥均是經(jīng)術前合并癥所造成［7］。因此高齡股骨轉子間骨折患者手術風險較大,處理起來較為困難。需要明確的是,內(nèi)固定和外固定是主要手術治療方式。釘-板式內(nèi)固定存在的手術風險性高,創(chuàng)傷大、出血多,且手術剝離范圍大。當前較為流行且有代表性的就是DHS 這一內(nèi)固定方式。分析其優(yōu)勢：允許骨折塊嵌插,抗彎強度大,能夠促進患者骨愈合,增加骨和骨間的接觸,釘?shù)姆€(wěn)定性好,避免釘尖穿破股骨頭并發(fā)癥的發(fā)生,手術后患者能夠進行早期離床負重活動。分析其劣勢：易出現(xiàn)旋轉畸形或不愈合,以及髖內(nèi)翻、骨折短縮。所以對于骨質(zhì)疏松、高齡的不穩(wěn)定骨折患者,較好的選擇就是全髖或股骨頭置換,不要勉強使用內(nèi)固定［8］。

3.3 患者并發(fā)癥發(fā)生的原因 100 例患者中,傷前身體狀況較差40 例,健康60 例。術后進行1 年隨訪發(fā)現(xiàn)共有46 例(46.00%)患者發(fā)生并發(fā)癥,其中內(nèi)固定斷裂并髖內(nèi)翻11 例,內(nèi)固定斷裂并骨不連12 例,髖內(nèi)翻并骨不連12 例,均實施二次手術；術后誘發(fā)之前合并癥10 例,經(jīng)相應對癥處理后好轉；髖內(nèi)翻畸形1 例,并未實施相應處理。并發(fā)癥患者均伴隨髖部疼痛,程度不同,且伴有肢體短縮(1.5～3.0 cm)2 例。

3.3.1 內(nèi)固定松動、斷裂 經(jīng)臨床研究顯示,該并發(fā)癥多和患者不當?shù)男g后功能鍛煉以及內(nèi)固定方式有關。治療股骨轉子間骨折的標準內(nèi)固定物就是DHS,其會使得患者矢狀面和冠狀面存在可調(diào)范圍,且滑動釘與鋼板連接靈活,骨折端緊密對合牢固固定,具有動力加壓作用。逆轉子間骨折在選擇DHS 固定時,會造成骨折端分離、骨不連等問題的出現(xiàn),因此不建議選擇DHS 進行干預。有5 個因素對轉子間骨折內(nèi)固定成功與否有影響：主要包含所選擇的內(nèi)固定及具體的植入位置以及骨折類型、復位情況、骨髂質(zhì)量。在治療高齡股骨轉子間骨折時,應當了解患者的全身狀況以及骨折類型,必要時實施三維CT 重建,以此為依據(jù)選擇恰當科學的內(nèi)固定方式,制定完善的術前計劃,力爭解剖復位骨折,做到手術操作準確、微創(chuàng),提高手術技巧,安裝內(nèi)固定時符合生物力學標準,便于骨折治療能夠取得滿意療效。

3.3.2 髖內(nèi)翻畸形 當患者股骨轉子部后內(nèi)側缺損,易造成髖內(nèi)翻畸形,失去支撐能力。所以應在O 型臂透視下,在術前和術中實施牽引復位,促使頸干角正常,選擇軸線功能復位。需要注意的是,預防術后髖內(nèi)翻的關鍵是系統(tǒng)正確的術后康復鍛煉、堅強內(nèi)固定,通過合理選擇內(nèi)固定方式,正確認識骨折情況,避免術后髖內(nèi)翻的出現(xiàn)。

3.3.3 術后誘發(fā)原有合并癥 糖尿病高滲性昏迷、胸悶、氣短、心絞痛等均是術后誘發(fā)合并癥,因為高齡患者手術后失血、疼痛,耐受性差以及肝腎功能不全等,將誘發(fā)并加重原有合并癥?；诖?應當請相關科室會診,加強對患者血糖、尿糖以及心、肺、肝、腎功能的全面檢查,調(diào)整其術前狀態(tài),制定相應的治療方案,降低手術風險為最低狀態(tài),保證生命體征平穩(wěn)。

綜上所述,針對高齡股骨轉子間骨折患者,通過分析術后并發(fā)癥原因,發(fā)現(xiàn)術后誘發(fā)原有合并癥、內(nèi)固定松動斷裂、髖內(nèi)翻畸形是術后主要并發(fā)癥,術前應充分認識患者的病理特點,針對患者的全身狀況、骨折類型選擇最恰當?shù)膬?nèi)固定方式,術后科學指導功能鍛煉,保證手術成功,改善患者預后。